La relation patient-médecin est un pilier fondamental de la pratique médicale. Elle est complexe, évolutive et soumise à des tensions éthiques constantes. Cet article explore les différentes facettes de cette relation, en mettant en lumière les défis, les enjeux et les perspectives d'avenir.
Les difficultés inhérentes à la relation patient-médecin
La relation patient-médecin est intrinsèquement asymétrique. Le médecin détient un savoir et une expertise que le patient ne possède pas, créant une relation d'agence où le patient dépend des actions du médecin. Cette asymétrie d'information peut entraîner des difficultés, notamment un manque de confiance du patient ou, au contraire, une dépendance excessive envers le médecin.
Relation d'agence et asymétrie de connaissances
Socialement, on parle de relation d'agence lorsqu'un individu est dépendant des actions d'un autre individu. En médecine, ce concept se manifeste par l'asymétrie d'information entre le soignant (l'agent) et le patient. Deux extrêmes se dégagent de cette inégalité : d'une part, le patient se repose entièrement sur le médecin, d'autre part, il manifeste un manque de confiance. Ces deux extrêmes sont dus à l’inégalité de l’information : manque d'info sur le profil et le parcours du médecin, non-connaissance des traitements existants de la part du patient, ce qui donne des difficultés à les évaluer.
Peurs et conflits
L'article L.1111-4 du code de la santé publique oblige les médecins à s'assurer du consentement du patient pour toute décision concernant sa santé, relation parfois conflictuelle : le patient peut solliciter n'importe quel soin en refusant les offres des soignants, ce qui peut modifier radicalement la relation de confiance qui est essentielle à une bonne relation entre le patient et le soignant. La MACSF témoigne de plusieurs causes pouvant influencer le refus du patient d'accepter un traitement : la peur, une mécompréhension des enjeux, un manque de confiance, le coût, la fatigue ou l’envie d’en finir. La conviction du médecin joue alors un rôle important, mais les limites éthiques sont complexes.
Le rôle central de la médecine générale
La relation médecin-patient est au cœur de la médecine générale et de la déontologie médicale. Les médecins généralistes sont en première ligne de cette relation, car ils ont en charge la santé globale de leurs patients.
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Déontologie et éducation thérapeutique
Le Code de déontologie médicale édicte les règles éthiques qui régissent la pratique médicale et la relation entre le médecin et le patient. Les consultations médicales sont l'occasion pour les médecins généralistes de mettre en pratique leur éducation thérapeutique, en informant et en éduquant leurs patients sur les différents aspects de leur santé. La relation doit être basée sur l'empathie, la confiance et le respect mutuel. Le médecin doit être à l'écoute de son patient, respecter sa dignité et son autonomie, et ne pas adopter un comportement paternaliste. Le dossier médical est un document important qui contient l'ensemble des informations relatives à la santé du patient. Les médecins généralistes doivent être attentifs à la qualité et à la confidentialité des informations contenues dans ce dossier.
En résumé, la relation médecin-patient est au cœur de la médecine générale, et les médecins généralistes doivent respecter les règles éthiques et déontologiques qui régissent cette relation. Ils doivent être à l'écoute de leurs patients, respecter leur dignité et leur autonomie, et veiller à la qualité et à la confidentialité de leur dossier médical. Le Conseil de l'ordre est l'instance chargée de veiller au respect de la déontologie médicale par les médecins.
L'émergence du patient expert
Depuis peu, le patient peut également jouer un rôle important et actif dans le monde médical. On parle de "la naissance du pouvoir des malades", qui correspond au droit de la protection de la santé datant des années 90, où des votes successifs ont donnés aux patients de nouveaux droits et responsabilités par rapport à leurs traitements, leurs parcours de soins médicaux, s'il y a des soins palliatifs.
Soins de supports et initiatives des patients
De nombreuses initiatives menées par des patients ont vu le jour depuis cette période, menant à la réflexion sur le soutien aux patients atteints de cancer. Les soins de support signifient tout le soutien nécessaire aux malades durant leur maladie". Ils visent à apporter une meilleure qualité de vie aux malades, au-delà de la question du traitement pur. Ils évaluent les besoins du patient d'un point de vue psychologique, social ainsi que physique et cherchent à y répondre.
L'une de ces initiatives, l'association Étincelle, propose des soins de support aux patients atteints de cancer et une prise de parole dédiée. L'expertise de ces patients, devenus des acteurs immédiats du monde médical en France, a permis à cette association d'aider nombre de leurs patients à se sentir plus à l'aise. De nombreux membres du corps médical n'hésitent pas à demander à leurs patients de contacter l'association pour des questions liées au traitement et aux douleurs physiques.
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Moyens de dialogue
L'importance croissante de ces initiatives citoyennes dans le monde médical illustre la nécessité de mieux former les patients et de permettre une meilleure communication entre les différents acteurs du monde médical. Ce dialogue doit viser à éviter le danger du principe du patient expert : d'une part, le médecin rend le patient à son autonomie et ne lui apporte plus un accompagnement complet, d'autre part que le patient s'estime mieux informé avec son soignant et rompt la relation de confiance basée sur son expertise.
Les aspects déontologiques de la relation médecin-patient
Le Conseil national de l’Ordre des médecins a examiné les aspects déontologiques de la relation de soins entre un médecin et un patient qui est aussi un proche ou un ami. Il est fréquent que les compétences et les connaissances médicales du médecin soient sollicitées par un membre de la famille ou par une personne avec laquelle il entretient une relation affective ou amicale.
Qualité des soins
Le médecin est conscient que la relation personnelle qu’il entretient avec le patient a une influence sur leur comportement respectif dans le cadre de la relation de soins. L’anamnèse et l’examen médical sont indispensables à des soins de qualité. Si les circonstances de l’espèce ne permettent pas qu’ils soient correctement réalisés, le médecin oriente le patient vers un confrère. Le médecin est attentif aux émotions étrangères à la relation de soins qui peuvent altérer son jugement clinique. Il garde son indépendance et n’accède pas à des demandes indues dans le but de ne pas contrarier ou de plaire. Il veille à la tenue du dossier et aux soins de suivi du patient. Des soins de qualité requièrent un environnement et un état d’esprit appropriés. Les consultations informelles, au dépourvu et dans des lieux inadaptés, sont à éviter.
Autonomie du patient
La relation privée qu’un médecin entretient avec un patient ne peut entraver l’expression par celui-ci de son autonomie dans les choix inhérents à sa santé. Il respecte la volonté du patient et évite d’adopter une attitude paternaliste du fait de son affection pour lui. Des considérations non professionnelles propres au médecin ou à l’entourage du patient ne peuvent le guider dans le choix du traitement ou des soins. La relation de soins ne peut conduire à une intrusion non souhaitée par le patient dans sa vie privée et son intimité. S’il constate un manque d’observance du fait d’une confusion des rôles, le médecin oriente le patient vers un confrère. Le médecin veille à lever les ambigüités par une communication claire et professionnelle.
Confidentialité et conflit d’intérêts
Avant de consulter les données de santé d’un proche ou d’une connaissance qui sollicite un avis ou des soins, le médecin l’informe des données auxquelles il va accéder et s’assure qu’il y consent. Le respect du secret professionnel et de la vie privée du patient sont essentiels à toute relation de soins. Interrogé par des membres de la famille ou des amis, le médecin agit en concertation avec le patient et respecte sa volonté. Le médecin est guidé par l’intérêt de son patient. Il ne peut en aucune circonstance utiliser à des fins privées les éléments dont il a eu connaissance dans le cadre de la relation de soins. Confronté à un conflit d’intérêts, le médecin met un terme à la relation médicale en veillant à la continuité des soins.
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Certificats et prescription médicamenteuse
Les liens de parenté et d’amitié sont de nature à faire douter celui auquel le certificat est opposé de l’objectivité et de l’impartialité de son auteur. La prescription, tant à soi-même qu’aux proches, de médicaments qui peuvent donner lieu à un abus ou être de nature à perpétuer un abus sont à proscrire.
Bien-être du médecin
La séparation entre la vie privée et la vie professionnelle contribue au bien-être du médecin. Le médecin ne néglige pas la complexité sur le plan émotionnel d’entretenir une relation médicale et familiale ou amicale avec la même personne.
En conclusion, s’il appartient au médecin d’arbitrer les valeurs en cause lors de la prise en charge comme patient d’un proche, d’un ami ou de lui-même, il s’abstient en cas de doute sur la possibilité d’exercer son métier dans le respect de la déontologie. Le médecin a le droit de refuser ses soins, sauf situation urgente.
La transformation numérique de la relation patient-médecin
La révolution numérique a profondément transformé la relation médecin-malade. Ce modèle ne fait plus envie à nos jeunes collègues, qui veulent pratiquer un métier et non un sacerdoce. Il n’est plus souhaité par les patients eux-mêmes (ou tout du moins une partie d’entre eux). Quant au patient, par son sens étymologique (patiens) étant celui qui subit, il est maintenu dans une position d’infériorité, ignorant de sa pathologie, inquiet de son sort, et tenu d’accepter une ordonnance… qui vient du verbe ordonner !
L'Evidence Based Medicine (EBM)
Dans les années 1980 apparaît l’Evidence Based Medicine (EBM, ou médecine fondée sur les « preuves »). L’EBM consacre une vision normative de la médecine. Les patients inclus sont des patients « sans défauts », sans comorbidité, pas trop âgés, pas trop de femmes (surtout en âge de procréer), des malades acceptant le risque de recevoir un traitement inefficace (le placebo). Sous couvert d’un raisonnement scientifique, l’EBM est avant tout la médecine des agences et de l’industrie pharmaceutique. Le rôle du médecin se limite à connaître la littérature médicale, ou les synthèses faites par des groupes d’experts, et d’appliquer la recette de cuisine issue des recommandations. La médecine devient technique, statistique, probabiliste… et l’on assiste à un recul général de la clinique et de la personnalisation des soins.
Impact de l'informatique
L’informatique s’est imposée dans tous les cabinets de médecins libéraux et dans toutes les structures hospitalières publiques et privées, permettant de répondre à l’exigence de traçabilité des décisions et des actions médicales, et de communiquer directement avec les caisses. Mais l’utilisation de l’ordinateur a clairement un effet négatif sur la consultation et la relation médecin-malade. Des études menées dans différents pays montrent que l’écran détourne du patient et déshumanise le soin ; le dossier-patient électronique consomme 40 à 70 % du temps de la consultation.
Parcours de soins et télémédecine
La complexité de la prise en charge a abouti à la création de plateformes de coordination permettant d’inscrire le patient dans un parcours de soins « idéal », au regard des recommandations. La multiplicité des intervenants dilue la responsabilité médicale. La multiplication des échanges autour d’un dossier médical peut offrir la meilleure réponse technique à un problème, mais le patient est dépossédé de la décision. La télémédecine est fréquemment présentée comme une possible solution contre les déserts médicaux. Ensuite, la vision idyllique de la télémédecine fait abstraction totale de la fracture numérique. Enfin, la télémédecine participera inévitablement au recul de l’examen clinique du patient, qui pourtant demeure indispensable au diagnostic de nombreuses maladies, en dépit des progrès techniques.
Le patient "consommateur"
Une tendance lourde se dégage néanmoins : la volonté de participer aux décisions et de s’impliquer dans sa prise en charge. L’appétence pour l’information médicale et la multiplicité des sources d’informations n’a jamais été aussi importante. Le patient devient un « usager », voire un consommateur (nomade), de soins. Cette consommation médicale éloigne plus que jamais le patient de la relation médecin-malade traditionnelle. Ce nomadisme médical impose que le patient devienne également gestionnaire de son dossier médical. L’Assurance maladie propose désormais Mon espace santé, grâce auquel le patient récupère le droit de gérer ses données de santé, en définissant les conditions d’accès de tel professionnel à tel document…
Aspirations des jeunes médecins
Force est de constater que les jeunes médecins ne souhaitent pas exercer comme leurs ainés. Le souhait de conserver du temps pour la vie personnelle, l’appétence pour le temps partiel sont les arguments les plus régulièrement avancés dans les sondages effectués auprès des jeunes médecins. Une récente enquête réalisée par Appel Médical Search résume les aspirations de nos jeunes médecins. L’intérêt pour la médecine n’est pas moindre, le métier est toujours jugé passionnant, mais l’équilibre des temps de vie est devenu un élément déterminant des choix professionnels. Cette volonté d’équilibre se retrouve dans l’aspiration à une activité partagée entre cabinet libéral et un temps partiel salarié à l’hôpital.
Intelligence artificielle et garantie humaine
L’intelligence artificielle est l’ensemble des théories et des techniques développant des programmes informatiques complexes conférant à des machines la capacité de simuler certains traits de l’intelligence humaine (raisonnement, apprentissage, planification…). Le déploiement de l’IA en santé et les problèmes éthiques que posent l’application médicale de solutions numériques dont on ne contrôle ni ne comprend le raisonnement (la fameuse boîte noire) a amené le législateur à développer le concept de Garantie humaine. L’idée est d’imposer une supervision humaine de la solution d’IA, d’obliger à insérer dans l’algorithme d’IA des points d’intervention humaine pour éviter le phénomène de boîte noire.
Vers un nouveau modèle de relation patient-médecin : l'interaction
La question que nous examinons est celle du nouveau modèle vers lequel s’oriente la relation entre le patient et le médecin, ou le soignant, ou le système de soins, à travers et au-delà l’énoncé des droits. Pour le dire d’un mot, ce modèle semble être celui de l’interaction.
De l'équilibre à l'échange
L’énoncé des droits tend à l'équilibre entre un monde médical armé de pouvoirs, et un patient qu’on va armer de droits. En fait, il s’agit de la recherche d’un équilibrage. Équilibrage qui a été cherché depuis toujours, de gré ou de force, entre le pouvoir médical et le malade. Mais désormais la référence à la déontologie est un peu dépassée. L’idée de démocratie offre un nouveau modèle plus intéressant et plus ouvert. Mais cette formulation de droits, pour ne pas rester statique, mène à penser la relation selon un deuxième modèle, plus dynamique, celui de l’échange. Echanger c’est donner et recevoir « tout autant ». Au delà de la nécessité de l’information descendante, qui signifie que le médecin ou soignant « délivre une information claire, et », ce qui est parfois bien difficile, le modèle de l’échange est plutôt celui de la communication. On oublie parfois qu’il va dans les deux sens.
Le modèle de l'interaction
Pourquoi cette dernière notion nous plaît-elle ? Comme son nom l’indique, l’interaction est action : elle a de plus la particularité d’impliquer deux ou plusieurs objets ou phénomènes et d’être réciproque entre eux . Elle a une action modificatrice de chacun et de l’ensemble. Ce que comporte ce modèle est d’abord la réciprocité ou du moins l’ajustement réciproque. Puis la modification de chacun dans l’ensemble concerné. Ce type d’échange nouveau est nécessairement interactif. Est-il applicable dans le domaine du soin ? On pense à des situations où les parents sont impliqués comme en néonatologie par exemple, les dons d'organes, et d’autres moins dramatiques comme les RCP.
Des valeurs éthiques sont au cœur de l’interaction, comme l‘écoute mutuelle, la considération, mais aussi la patience, qui permettent non seulement la pacification des relations, mais aussi la modification des uns et des autres. Dans cette perspective, on pourrait insérer dans la révision de la loi de 2004 le droit du malade à l’échange. Par exemple, pour assurer l’identification pour chacun d’un interlocuteur compétent effectivement joignable. Au-delà, et pour que l’interaction ait lieu, le droit pour le malade de faire des propositions qui soient entendues et notées.
Modèles de relation médecin-patient et éthique
Peu importe le modèle de la relation médecin-patient, le soignant a toujours l’obligation de considérer et de respecter les valeurs du patient. Ce dernier a toujours le dernier mot, sachant que le médecin est tenu d’obtenir son consentement éclairé avant d’administrer n’importe quel traitement. Enfin, le médecin agit aussi en fonction de la référence éthique du patient. Pour ne pas tomber dans ce piège, les soignants ont tout intérêt à engager le discours éthique dès les premiers échanges avec le patient. Chaque choix médical soulève des dilemmes éthiques à la fois humains et professionnels. L’éthique médicale, c’est bien plus que l’application de règles : c’est une réflexion profonde sur les actions et décisions prises dans le cadre des soins de santé. L’éthique interroge constamment la justesse de nos actions. Elle ne se contente pas de suivre des principes, elle pose des questions : est-ce la meilleure décision pour le patient dans ce contexte précis ?
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