Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes. L'accès à ce droit et le choix de la méthode abortive sont des enjeux cruciaux. Afin d'améliorer cet accès, une expérimentation a été mise en place pour permettre aux sages-femmes de pratiquer des IVG instrumentales. Cet article se penche sur la définition de cette expérimentation, ses modalités de mise en œuvre, les réactions qu'elle a suscitées et les défis qu'elle rencontre.
Contexte et Genèse de l'Expérimentation
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 a autorisé les sages-femmes à réaliser des IVG instrumentales au sein des établissements de santé, à titre expérimental. Cette mesure, défendue par le CNOSF et de nombreuses instances de la profession, visait à améliorer l’accès à l’IVG sur le territoire et à mieux garantir le choix de la méthode pour les femmes concernées.
Un décret publié le 31 décembre a défini les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation, tandis qu'un arrêté lançait un appel à projet national pour sélectionner les établissements de santé participants. Les établissements retenus étaient éligibles à un financement au titre du fond d’intervention régional (FIR).
Définition et Modalités de l'Expérimentation
L'expérimentation, d'une durée de trois ans à compter de la publication de la loi, prévoit une dérogation à l'article L. du code de la santé publique. Elle permet aux sages-femmes de pratiquer des IVG instrumentales sous certaines conditions strictes.
Formation Pratique Obligatoire
Les sages-femmes doivent suivre une formation pratique rigoureuse, comprenant :
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- L'observation d'au moins trente actes d'IVG instrumentale.
- La réalisation d'au moins trente actes, en présence d'un médecin formé à cette activité et disposant d'une expérience de plus de deux ans ou ayant réalisé plus de soixante actes.
Cette formation doit être réalisée au sein de l’établissement de santé où exerce la sage-femme, à condition que celui-ci pratique les IVG instrumentales, ou dans un établissement de santé avec lequel il a passé convention.
Suivi des Événements Indésirables Graves
Une procédure doit être mise en place pour suivre les événements indésirables graves associés à la pratique de l'IVG instrumentale, conformément à l'article R. du code de la santé publique.
Rapports d'Activité Annuels
Les établissements de santé doivent transmettre chaque année à l’ARS compétente et au ministère en charge de la santé un rapport d’activité relatif à l’IVG, réalisé le cas échéant en lien avec l’établissement de santé qui assure la formation pratique des sages-femmes.
Évaluation Nationale
Une évaluation nationale de l’expérimentation est réalisée par le ministère chargé de la santé un an avant le terme prévu, sur la base des rapports d’activité des établissements de santé.
Les Deux Méthodes d'IVG : Médicamenteuse et Instrumentale
Il est important de distinguer les deux méthodes d'IVG existantes :
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IVG Médicamenteuse
- Possible jusqu’à 7 semaines de grossesse (9 semaines d'aménorrhée).
- Pratiquée par un médecin ou une sage-femme dans un centre de santé, de planification familiale, à l’hôpital ou dans un cabinet de ville (sous convention avec un établissement de santé).
- Implique l'absorption de deux comprimés : la mifépristone (RU-486) qui stoppe la grossesse, et le misoprostol qui provoque les contractions et l’expulsion de l’embryon.
IVG Instrumentale (ou Chirurgicale)
- Possible jusqu’à la fin de la 14ème semaine de grossesse (16 semaines d'aménorrhées).
- Réalisée dans un hôpital ou une clinique autorisée.
- Consiste à dilater le col de l'utérus et à évacuer le contenu utérin par aspiration.
- Nécessite une anesthésie locale ou générale.
Les Contre-Indications
IVG Médicamenteuse
- Grossesse extra-utérine diagnostiquée.
- Allergie ou hypersensibilité à la mifépristone ou au misoprostol.
- Insuffisance rénale ou porphyrie héréditaire.
IVG Instrumentale
- Allergie aux produits d’anesthésie (rare).
Réactions et Inquiétudes
L'expérimentation et, plus particulièrement, le décret d'application ont suscité des réactions et des inquiétudes, notamment de la part des sages-femmes et des associations féministes.
Restrictions Jugées Excessives
Certains acteurs estiment que le décret d'application est trop restrictif, notamment en ce qui concerne le délai pendant lequel les sages-femmes peuvent pratiquer des IVG instrumentales et les conditions de présence médicale requises.
Délai Différencié
Alors que le législateur avait voulu aligner le délai d'intervention des sages-femmes sur celui des médecins (14 semaines de grossesse), le décret limite cette pratique à 14 semaines d'aménorrhées, soit deux semaines de moins que le délai légal.
Présence Médicale Exigée
Le décret exige la présence de trois médecins (un médecin compétent en IVG instrumentale, un gynécologue-obstétricien et un anesthésiste-réanimateur), voire quatre (avec un médecin spécialisé en embolisation artérielle), en cas de complication. Cette exigence est jugée excessive, car elle n'est pas requise lorsque l'acte est effectué par un médecin.
La sénatrice Laurence Rossignol a souligné que la présence d'un médecin capable de pratiquer des embolisations artérielles n'est jamais exigée auprès d'un médecin pratiquant une IVG instrumentale, pas plus que lors d'un accouchement, alors même que les risques hémorragiques sont plus importants.
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Craintes de Désorganisation des Services d'Orthogénie
Certains craignent que ces restrictions ne désorganisent les services d'orthogénie et n'empêchent pas les sages-femmes de pratiquer les IVG instrumentales dans de bonnes conditions.
Arguments en Faveur de l'Expérimentation
Malgré les inquiétudes, l'expérimentation présente des avantages potentiels :
- Amélioration de l'accès à l'IVG : En augmentant le nombre de praticiens réalisant ces actes, l'expérimentation pourrait faciliter l'accès à l'IVG, en particulier dans les territoires où l'offre de soins est limitée.
- Diversification des compétences des sages-femmes : L'expérimentation permet aux sages-femmes de développer leurs compétences et d'élargir leur champ d'intervention.
- Attractivité du métier de sage-femme : Cette mesure pourrait rendre le métier de sage-femme plus attractif, notamment dans le cadre hospitalier.
Le Rôle Historique de la Mifépristone (RU-486)
La mifépristone, initialement connue sous le nom de RU-486, a joué un rôle crucial dans l'histoire de l'IVG médicamenteuse. Mise au point dès 1982, cette molécule a rencontré de nombreuses oppositions avant de pouvoir être commercialisée. Les opposants à l’IVG ont immédiatement perçu cette nouvelle méthode comme un accès facilité à l’avortement et ont menacé de boycott international le laboratoire Roussel-Uclaf qui l’avait créée. En France, la pression du ministre de la Santé a été nécessaire pour obtenir sa commercialisation en 1988.
L’IVG médicamenteuse a été autorisée en hôpital à partir de 1990. En 2001, la loi Aubry a ouvert la possibilité de pratiquer des IVG médicamenteuses en médecine de ville. Le Planning Familial a contribué à promouvoir l’IVG en centres de planification et d'éducation familiale (CPEF), autorisée finalement en 2009.
Inscription à l'Ordre des Sages-Femmes
L’inscription à l’ordre des sages-femmes est une obligation légale pour exercer sur le territoire national. L’exercice de la profession sans inscription préalable constitue le délit d’exercice illégal de la profession.
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