Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG), encadrée par la loi, est un droit pour les femmes. L'IVG médicamenteuse, une méthode d'avortement non chirurgicale, utilise des médicaments pour interrompre une grossesse. Cet article détaille le protocole de l'IVG médicamenteuse, notamment l'utilisation du RU 486 (mifépristone), les étapes de la procédure, les considérations médicales et les aspects légaux en France.
Accès à l'IVG Médicamenteuse
Toute patiente dont la grossesse est de moins de 14 semaines peut faire la demande d’une IVG auprès des services d’orthogénie. Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, par exemple, sont un établissement public qui fournit des soins de qualité à tous, sans distinction d’origine ou de religion. Cette prise en charge est proposée, avec ou sans rendez-vous, sur plusieurs sites.
Les Étapes de la Prise en Charge d'une IVG
Première Consultation
Une première consultation permet de dater la grossesse et de donner toutes les explications nécessaires quant à la procédure : les différentes méthodes d’IVG, le temps de réflexion, les avantages et risques de chaque méthode, la contraception. La patiente est informée des deux méthodes d'IVG : la méthode chirurgicale et la méthode médicale. Un temps de réflexion fait suite à la première consultation, pendant lequel la patiente ou le couple a accès à un accompagnement personnalisé (psychologue, assistante sociale). La patiente sera amenée à choisir la méthode d’IVG et nous suivrons son choix sauf en cas de contre-indication à la méthode pour laquelle elle a opté.
Deuxième Consultation
La deuxième consultation permet de refaire le point et de confirmer la demande d’IVG et le choix de la méthode. Un rendez-vous en hospitalisation de jour est alors fixé.
La Méthode Médicamenteuse (avec RU 486)
Protocole Médical
La méthode médicale consiste en une prise orale de mifépristone (RU 486) lors de la deuxième consultation, suivie 48 heures après d’une hospitalisation de jour pour l’administration orale ou vaginale de comprimés de prostaglandines, et pour surveillance médicale. La mifépristone peut provoquer à elle seule des saignements sans pour autant arrêter la grossesse. La vacuité utérine est obtenue en quelques heures, grâce à la prise de prostaglandines. Un traitement contre la douleur y est toujours associé par médicaments et acupuncture. L’examen avant la sortie a lieu dans l’après-midi. Les saignements vont durer en général une semaine. L’hospitalisation se fera en chambre à deux lits et exceptionnellement, elle peut être prolongée pour la nuit si la réponse au traitement est tardive.
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Pour la méthode médicamenteuse, dans moins d’un cas sur dix une aspiration peut être nécessaire si l’expulsion est incomplète ou les saignements trop importants, soit lors de ce séjour, soit après plusieurs jours. La méthode médicamenteuse ne nécessite ni anesthésie, ni intervention chirurgicale en l’absence de complication. Elle est donc souvent considérée comme plus naturelle. Elle est pratiquée dans ce service jusqu’à 14 semaines de grossesse, car il est démontré depuis plusieurs années que ce traitement a la même efficacité quel que soit le terme. Pour des grossesses jeunes (inférieures à 7 semaines de grossesse) et sous certaines conditions précises, la méthode médicamenteuse pourra être réalisée en ambulatoire.
Le Rôle du RU 486 (Mifépristone)
La mifépristone, aussi appelée RU486 est une stéroïde synthétique dont la découverte en 1982 représente une avancée majeure pour faciliter l’avortement. La pilule abortive RU486 permet à des femmes qui sont à moins de sept semaines de grossesse d’avorter de façon purement chimique, en intégrant un protocole médical. Le RU-486 (mifépristone) et le lévonorgestrel, qui sont des analogues structuraux de la progestérone, sont capables de se lier, au niveau du même site de fixation, au récepteur à la progestérone.
Le RU-486 est un antagoniste de la progestérone, et a donc des effets antiprogestatifs : sa fixation sur le récepteur ne l’active pas, mais empêche la progestérone endogène de s’y lier. Il inhibe donc les effets de la progestérone. Le RU-486 présente une action anti-progestative sur l’utérus gravide. Rappelons que la progestérone est « l’hormone de la gestation » : présente lors de la phase lutéale et lors de la grossesse, elle a, entre autres, pour effet d’inhiber les contractions utérines. Ces propriétés font que le RU-486 peut être utilisé lors d’interruptions de grossesse.
Le RU-486 est utilisable pour une IVG (interruption volontaire de grossesse), au terme maximal de 49 jours d’arrêt des règles (aménorrhée). Cette utilisation est réalisée sous contrôle médical, dans un centre habilité. La femme enceinte prend 3 comprimés de Myfégyne® (RU-486). Le RU-486 prépare ainsi l’utérus à l’avortement.
Suivi Médical
Quelle que soit la méthode, il est indispensable de faire un contrôle 15 jours plus tard, afin de vérifier la vacuité de l’utérus et rediscuter de la contraception. Une IVG incomplète peut en effet exposer à des infections ou des saignements prolongés. Dans tous les cas, la patiente doit consulter plus tôt en cas de fortes douleurs abdominales, de fièvre supérieure à 38°, de pertes de sang importantes ou de malaise ou si elle n’a eu aucun saignement après une IVG à domicile.
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Considérations Médicales Importantes
Effets Indésirables et Précautions
L'âge gestationnel doit être déterminé à partir de l’interrogatoire et de l'examen clinique de la patiente. Des effets indésirables cutanés sévères, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone. Chez les patients confrontés à des effets indésirables cutanés sévères, le traitement par la mifépristone doit être immédiatement arrêté.
La patiente doit être informée de la survenue de métrorragies prolongées, parfois abondantes, jusqu’à 12 jours après la prise de mifépristone. Dans de rares cas, l’expulsion peut survenir avant l’administration de l’analogue de prostaglandine (environ 3 %). On recommandera à la patiente de ne pas s’éloigner du centre médical prescripteur tant que l’expulsion complète n’aura pas été confirmée. Elle recevra des informations précises concernant qui elle devra contacter et où se rendre en cas de problèmes, notamment en cas de métrorragies très abondantes.
Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours faisant suite à la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu'une expulsion complète a eu lieu et que les métrorragies ont cessé. En raison de métrorragies sévères nécessitant un curetage hémostatique dans 0 à 1,4 % des cas lors de l'interruption médicamenteuse de grossesse, la prudence s'impose chez les patientes souffrant de troubles hémostatiques associés à une hypocoagulabilité ou une anémie. Des cas graves (incluant des cas fatals) de syndrome de choc toxique et de choc septique faisant suite à des infections par des pathogènes atypiques (comme Clostridium sordellii ou Escherichia coli) ont été rapportés après l’interruption médicamenteuse de grossesse réalisée avec 200 mg de mifépristone suivie par l'administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol.
La patiente sera informée de la possibilité de métrorragies parfois abondantes, suivant la prise de mifégyne. Elle sera avertie de la possibilité d’expulsion survenant avant l’acte chirurgical (bien que minime). En cas de suspicion d'insuffisance surrénale aiguë, l'administration de dexaméthasone est recommandée. 1 mg de dexaméthasone peut neutraliser l’action d’une dose de 400 mg de mifépristone. En raison de l'activité anti-glucocorticoïde de la mifépristone, l'efficacité d'un traitement chronique par les corticostéroïdes, y compris les corticostéroïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, peut être diminuée pendant 3 à 4 jours après la prise de mifégyne. Un ajustement thérapeutique est recommandé.
Durant les essais cliniques, de nouvelles grossesses ont débuté entre l’expulsion de l’embryon et la reprise des règles. Des accidents cardiovasculaires rares mais graves (infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires et hypotension sévère) ont été rapportés après l’utilisation d’un analogue de prostaglandines. Pendant la prise du médicament et pendant les trois heures qui suivent l’administration, la patiente doit en principe être sous surveillance au centre prescripteur afin de déceler les effets éventuellement aigus de l’administration de prostaglandines.
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Interactions Médicamenteuses
Des données limitées suggèrent que l'administration concomitante d'AINS le jour de l'administration des prostaglandines n'a pas d'influence négative sur les effets de la mifépristone ou de la prostaglandine sur la maturation cervicale ou sur la contractilité utérine et ne diminue pas l'efficacité clinique de l'interruption médicamenteuse de grossesse. L’administration concomitante de mifépristone avec l’itraconazole, inhibiteur du CYP3A4, augmente l’ASC de mifépristone de 2,6 fois et l’exposition à ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 5,1 fois et 1,5 fois respectivement.
La Cmax augmente de 1,5 fois pour la mifépristone, de 1,8 fois pour la 22-hydroxy-mifépristone et diminue de 0,7 fois pour la N-déméthyl-mifépristone. Une augmentation de l’exposition est attendue quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 (la Cmax augmente de 1,5 fois). Cependant cela n’est cliniquement pas pertinent. Aucun ajustement de dose n’est nécessaire quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur du CYP3A4 (par exemple itraconazole, kétoconazole, érythromycine ou jus de pamplemousse).
L’administration concomitante de mifépristone avec la rifampicine, inducteur du CYP3A4, diminue l’ASC de mifépristone de 6,3 fois et ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 20 fois et 5,9 fois respectivement. Par conséquent, une efficacité diminuée peut être attendue quand la mifépristone est donnée de manière concomitante avec un inducteur du CYP3A4 (par exemple rifampicine, dexaméthasone, millepertuis et certains anticonvulsivants comme phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine). Les données in vitro et in vivo indiquant que la mifépristone est un inhibiteur du CYP3A4, l'administration concomitante de mifépristone peut entraîner une augmentation des taux sériques des médicaments métabolisés par le CYP3A4. Compte tenu de la lente élimination de la mifépristone de l'organisme, cette interaction peut être observée pendant une durée prolongée après son administration.
Grossesse et Allaitement
En clinique, de rares cas de malformations des extrémités des membres inférieurs (notamment, pied-bot) ont été rapportés suite à l’administration de mifépristone seule ou associée à des prostaglandines. L'un des mécanismes possibles pourrait-être le syndrome des brides amniotiques. La mifépristone est éliminée dans le lait maternel en petites quantités.
Fertilité
La mifépristone n'a pas d’effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l’interruption de la grossesse a été réalisée.
Conduite et Utilisation de Machines
Aucune donnée concernant les effets du médicament sur l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines n’est disponible. Un effet indésirable inhérent à la méthode, de type étourdissements peut survenir.
Effets Indésirables
· Infection consécutive à l'interruption de grossesse.· De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou Escherichia coli), pouvant être ou non accompagnés d’une fièvre ou d’autres symptômes évidents d’infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l'utilisation orale.· Dans l'interruption de grossesse du 2ème trimestre ou l'induction du travail en cas de mort fœtale au 3ème trimestre, de rares cas de rupture utérine ont été rapportés après la prise de prostaglandines.
Considérations Légales en France
En France, l’IVG est légale depuis la loi Veil votée en 1974, modifiée en 2001. Elle est autorisée pour mettre fin à une grossesse non désirée. Le délai d’intervention est de 14 semaines d’absence de règles comme en Allemagne, en Italie, en Belgique ou encore en Grèce. En France, le délai de réflexion de sept jours avant l’IVG n’est désormais plus obligatoire et le consentement parental n’est plus un préalable obligatoire pour les mineures.
La loi autorisant la pratique de l'I.V.G en France fut assouplie en autorisant la réalisation de l'I.V.G médicamenteuse en ville, en dehors des établissements de santé, publics ou privés. Un médecin peut refuser de pratiquer une IVG.
Aspects Pratiques de l'IVG Médicamenteuse en France
Qui peut pratiquer une IVG médicamenteuse ?
Un médecin ayant établi une convention avec un établissement hospitalier public ou privé. Les tarifs de l'I.V.G. sont pris en charge si la patiente bénéficie d’une couverture maladie.
Déroulement de la procédure
- La consultation du jour 7 : confirmation de la demande de l'IVG, puis la prise de la mifépristone. Dans les heures qui suivent la prise de ce médicament, certaines femmes ressentent des douleurs pelviennes (contractions utérines) et parfois des légers saignements génitaux pouvant être rarement importants avec des caillots sanguins et exceptionnellement la grossesse est expulsée.
- La consultation du jour 9 : l'administration de la prostaglandine (misoprostol). En effet ce médicament renforce la contractilité de l'utérus et provoque l'expulsion de la grossesse qui se manifeste par des douleurs pelviennes déclenchées par les contractions utérines, puis des saignements génitaux et enfin l'expulsion des produits de la grossesse.
En principe, la patiente doit revenir prendre les comprimés de misoprostol devant le médecin (dans son cabinet en ville, ou dans le centre de santé) puis rentrer chez elle. Certaines équipes proposent la prise de misoprostol au domicile quand il s'agit d'une grossesse ne dépassant les 7 semaines d'aménorrhée (IVG à domicile). Pour une grossesse âgée de plus de 7 semaines d'aménorrhée, et jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (63 jours), la prise de misoprostol doit être faite tout en étant hospitalisée.
Statistiquement, dans cette procédure de l'IVG médicamenteuse, 60 % des avortements provoqués (l'expulsion de la grossesse) se produisent dans les quatre heures suivant la prise de misoprostol, d'où l'intérêt de rester durant quelques heures, au repos, au centre médical des consultations.
Alternatives à l'IVG Médicamenteuse
La méthode chirurgicale, qui se déroule en salle d’opération, consiste en une dilatation du col de l’utérus et en une aspiration du contenu utérin. La dilatation du col est facilitée par la prise d’un comprimé de Mifépristone (RU 486), 48 heures avant l’IVG. Pour cette méthode, la patiente a le choix entre une anesthésie générale et une anesthésie locale, qui fait courir moins de risques.
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