Introduction
La prise en charge de la douleur chez l'enfant est un défi complexe, car la douleur est une expérience subjective influencée par des facteurs physiques, émotionnels et cognitifs. L’enfant ressent la douleur différemment de l’adulte; car plus il est jeune, moins il comprend ce qui lui arrive et plus il est dépourvu de moyens pour s’en défendre. Une approche multimodale, combinant des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques, est souvent la plus efficace. Cet article explore les approches non médicamenteuses en pédiatrie, en mettant en évidence leur importance, leurs avantages et des exemples concrets de leur application.
Comprendre la Douleur chez l'Enfant
La nature complexe de la douleur
La douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » (définition officielle de l’IASP, International Association for the Study of Pain). Il est essentiel de comprendre que la douleur chez l'enfant ne se limite pas à une simple sensation physique. Elle englobe une composante émotionnelle significative, où la peur et l'anxiété peuvent exacerber la perception de la douleur. Les systèmes neurophysiologiques de perception de la douleur se mettent en place principalement durant les 2 premiers trimestres de la grossesse. Le nouveau-né même prématuré est donc équipé pour percevoir la douleur.
Facteurs influençant la perception de la douleur
Plusieurs facteurs influencent la façon dont un enfant perçoit et exprime la douleur. Ces facteurs comprennent :
- Développement cognitif et émotionnel : Connaître le développement cognitif et émotionnel ainsi que les besoins affectifs d’attachement et de sécurité de l’enfant en fonction de son âge aide le soignant à mieux le comprendre et communiquer avec lui, donc à mieux le soigner. L’enfant ressent la douleur différemment de l’adulte; car plus il est jeune, moins il comprend ce qui lui arrive et plus il est dépourvu de moyens pour s’en défendre.
- Expériences antérieures : L’influence de la mémorisation d’événements douloureux antérieurs sur le ressenti et l’expression de la douleur est majeure: la douleur passée augmente la douleur suivante.
- Contexte familial et culturel : composante comportementale : l’expression visible de la douleur varie selon les expériences antérieures, l’attitude familiale et soignante, le milieu culturel, les standards sociaux liés à l’âge et au sexe.
- État émotionnel : Certains facteurs peuvent majorer le vécu de la douleur, notamment l’état émotionnel de l’enfant (angoisse, colère, phobie), le contexte familial, les expériences antérieures.
L'importance de l'évaluation de la douleur
Une évaluation précise de la douleur est cruciale pour adapter la prise en charge. Chez les plus jeunes enfants et chez ceux avec difficultés de communication, seule une hétéroévaluation par l’observateur parent ou soignant est possible, fondée sur des échelles comportementales, à choisir en fonction de l’âge et du contexte. L’autoévaluation est habituellement possible et fiable à partir de 6 ans, en l’absence de trouble de la communication ou de déficit cognitif (enfant avec handicap, enfant en réanimation, pour lesquels il existe des échelles comportementales spécifiques). Différentes échelles d’autoévaluation ou d’hétéroévaluation de la douleur sont disponibles selon les situations. Les outils d’évaluation permettent de limiter la subjectivité du soignant et de fournir un score numérique d’intensité douloureuse, indispensable pour le choix thérapeutique et le suivi.
Principes de Prise en Charge Non Médicamenteuse
Approche centrée sur l'enfant
Aborder un enfant douloureux demande patience et attention, en tenant compte de ses besoins affectifs de sécurité (bras des parents ou leur présence, doudou). On peut proposer un jouet pour entrer en relation de façon plus ludique avec les plus jeunes. Plus l’enfant est jeune, plus la présence et la collaboration des parents est indispensable pour le rassurer.
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Collaboration avec les parents
Pour une évaluation fiable, le rôle de l’entourage familial est très important. Les parents peuvent expliquer l’histoire de l’enfant, parler de sa personnalité et de ses goûts, ainsi que de ses manières d’exprimer et de faire face à la douleur (le coping). Leur présence permet de rassurer l’enfant. L’opinion des parents sur le niveau de douleur favorise leur collaboration.
Techniques psychologiques et comportementales
Selon sa personnalité, son âge, les expériences de sa vie, l’enfant privilégie l’un ou l’autre canal qu’il s’agit d’activer parce qu’il sera plus efficace qu’un autre au moment du soin. C’est aux adultes d’être force de proposition. A ce titre, et surtout lorsque l’enfant est jeune et/ou ne s’exprime pas bien les parents ont un rôle primordial à jouer.
Exemples d'Approches Non Médicamenteuses
Distraction
La distraction est une technique simple mais efficace pour réduire la douleur et l'anxiété liées aux soins. Il est difficile de capter l’attention de l’enfant vers quelque chose de positif, si régulièrement on le ramène à la réalité du soin en lui expliquant ce qu’on lui fait. Que l’enfant ait exprimé le souhait ou pas d’être informé du déroulement du soin, il est toujours possible d’informer sur le geste tout en faisant de la distraction. Surprendre agréablement les enfants avec un objet, un jeu intrigant, une activité qu’ils ne connaissent pas.
- Jouets et jeux : Proposer un jouet pour entrer en relation de façon plus ludique avec les plus jeunes. Tester les jouets c’est aussi repérer, pour quels soins ils sont les plus adaptés. Trouver un fil conducteur, un thème de décoration et de jeux peut renforcer l’ambiance ludique.
- Écrans et médias : Un écran de télévision ou un ordinateur pour visionner des films, un lecteur de CD, un lecteur MP3, une console de jeux.
- L'hygiène : La possibilité de désinfecter les objets de distraction proposés est un critère très important lors de l’achat des objets et jeux. Pour s’adapter aux bébés qui apprécient de pouvoir porter les objets à leur bouche. Beaucoup d’objets en plastique peuvent facilement être désinfectés à l’Anios alimentaire® ou au Surfanios®.
- Les disparitions : Dans une certaine mesure, elles sont inévitables (et il vaut mieux le savoir pour ne pas en être blessé ou se décourager), il est préférable d’acheter d’office plusieurs exemplaires du même jeu.
Relaxation et techniques de respiration
La relaxation et les techniques de respiration peuvent aider à réduire la tension musculaire et l'anxiété, contribuant ainsi à diminuer la perception de la douleur.
Hypnose
L'hypnose est une technique qui utilise la suggestion pour modifier la perception de la douleur et induire un état de relaxation profonde.
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Thérapie par le jeu
La thérapie par le jeu permet aux enfants d'exprimer leurs émotions et de faire face à leurs peurs de manière ludique et créative.
Musique
La musique peut avoir un effet apaisant et relaxant, aidant à réduire la douleur et l'anxiété.
Toucher thérapeutique et massage
Le toucher thérapeutique et le massage peuvent aider à réduire la tension musculaire, améliorer la circulation et favoriser la relaxation.
Chaleur et froid
L'application de chaleur ou de froid peut soulager la douleur en réduisant l'inflammation et en engourdissant la zone douloureuse.
Neurostimulation transcutanée (TENS)
La neurostimulation transcutanée (TENS) est non invasive et très simple d’utilisation. Les électrodes sont apposées autour de la zone ou sur le trajet douloureux et conduisent un influx électrique dont la fréquence et l’intensité sont modulables. Cette méthode peut apporter un réel soulagement.
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Intégration des Approches Non Médicamenteuses dans la Pratique Clinique
Rôle de l'équipe soignante
Du ou des médecins du service afin de pouvoir introduire cette pratique dans les soins, en complément de leur rôle en terme de prise en charge de la douleur provoquée par les soins. Le risque est qu’elle garde un caractère accessoire et non indispensable. Pour inscrire le projet de façon durable dans le service, le rôle du cadre de santé et du médecin chef de service est essentiel. La création d'un protocole peut prendre du temps, mais il est nécessaire pour que la distraction soit intégrée dans l'organisation du travail, qu’elle soit partagée par l'ensemble de l'équipe et être transmise aux nouveaux qui la découvrent.
Protocoles et formation
De nombreux services pédiatriques utilisent la distraction. Mais cette pratique est plus ou moins bien structurée. Elle dépend, le plus souvent, d'une initiative personnelle qui ne fait pas encore l'objet d'une pratique collective, protocolisée et institutionnalisée. A l’heure actuelle, cette pratique n'a pas encore une « visibilité administrative ».
Adaptation aux différents âges et contextes
Il est essentiel d'adapter les approches non médicamenteuses à l'âge, au développement et aux préférences de chaque enfant.
Douleur Chronique
Enfants et adolescents douloureux chroniques (céphalées, douleurs abdominales, douleurs musculo-squelettiques) consultent souvent dans de multiples lieux de soins dans une errance diagnostique, à la recherche d’un soulagement. Croire l’adolescent, confirmer la douleur chronique est une première étape, sans juger ni minimiser ni condamner. Il est recommandé d’explorer le contexte dans lequel est survenue cette douleur, son retentissement dans les différents domaines de vie de l’enfant (scolaire, social, familial) et de rechercher les facteurs psycho-émotionnels associés, causes ou conséquences étant devenues indistinguables (trouble du sommeil, anxiété, dépression, catastrophisme, tentatives de suicide, scarifications, événements de vie…). Cette évaluation est réalisée au mieux lors d’une consultation dédiée. Les antalgiques habituels sont peu utiles et les morphiniques sont à éviter.
Soutien psychologique
L’augmentation actuelle de la prévalence de la douleur chronique semble fortement liée à la souffrance psychique des adolescents. Il est indispensable de passer du temps avec l’enfant ou l’adolescent, de chercher des événements de vie difficiles, récents ou passés, des préoccupations, des violences subies ou agies (scolaires, intra-familiales ou autres), des addictions chez les parents, qui pèsent sur l’enfant. Il est primordial, alors, de l’orienter vers un psychologue, afin de l’aider à percevoir comment la douleur s’est installée et quelle est sa fonction (« des maux à la place des mots »).7 Parfois, l’enfant ou l’adolescent douloureux chronique est le « symptôme » d’un système familial en souffrance, et une prise en charge en thérapie systémique familiale peut être indiquée.
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