L'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse est une option pour les femmes qui souhaitent interrompre une grossesse non désirée. En France, cette méthode est accessible hors des établissements de santé, notamment en cabinet de ville, sous certaines conditions. Cet article détaille les conditions de réalisation de l'IVG médicamenteuse en cabinet de ville, le déroulement de la procédure, les acteurs impliqués et les aspects financiers.
Cadre légal et réglementaire
Hors établissement de santé, l’IVG par voie médicamenteuse peut être pratiquée en cabinet de ville, dans un centre de planification ou dans un centre de santé jusqu’à la fin de la 7ème semaine de grossesse (article R. 2212-10 du CSP). Un médecin ou une sage-femme justifiant d’une compétence professionnelle adaptée et dans le cadre d’une convention conclue avec un établissement de santé, public ou privé, autorisé à pratiquer des IVG est habilité à la réaliser. Une copie de cette convention doit être transmise au Conseil départemental de l’Ordre des médecins ou des sages-femmes selon le professionnel, au Conseil Régional de l’Ordre des pharmaciens et à la caisse d’assurance maladie (articles L.2212-2, R. 2212-9 et suivants du CSP, art. 8 de l’annexe 22-1 "convention type").
Les professionnels habilités
Les médecins et les sages-femmes qui exercent en cabinet de ville, en centre de santé sexuelle et en centre de santé peuvent réaliser des IVG par méthode médicamenteuse jusqu’à 9 SA sous certaines conditions définies par la loi (Articles L2212-1 à L2212-11 et articles R2212-1 à R2212-19 du code de santé publique).
Les professionnels de santé pouvant pratiquer des IVG médicamenteuses hors établissement de santé sont :
- Les médecins justifiant d’une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique ;
- Les médecins et les sages-femmes justifiant d’une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement.
Conventionnement obligatoire
Lorsqu’un médecin ou une sage-femme souhaite pratiquer des IVG dans son cabinet de ville il/elle doit conclure une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG (établissement autorisé en gynécologie-obstétrique ou chirurgie).
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Lorsque le médecin ou la sage-femme exerce en centre de santé sexuelle ou un centre de santé, la convention est passée par le centre avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG. Les médecins ou les sages-femmes du centre ne sont pas les signataires de cette convention.
Le médecin, la sage-femme de ville ou le centre reçoit de l’établissement, pour signature, la convention établie selon le modèle de la convention-type réglementaire, prévue à l’annexe 22-1 du code de santé publique.
Cette convention précise de façon détaillée le rôle et les obligations de chacune des parties signataires. Toute interruption de grossesse pratiquée en dehors du cadre de cette convention est passible d’une sanction pénale (article L2222-2 du code de santé publique).
Dans tous les cas, le médecin ou la sage-femme de ville, le centre de santé ou le centre de santé sexuelle (ex-CPEF) transmet une copie de la convention signée au conseil régional de l’Ordre des pharmaciens, à la caisse primaire d’assurance maladie dont il/elle relève mais également :
- pour le médecin, au conseil départemental de l’Ordre des médecins ;
- pour la sage-femme, au conseil départemental de l’Ordre des sages-femmes.
Commande professionnelle des médicaments abortifs
Pour réaliser des IVG médicamenteuses hors établissement de santé les médecins, sage-femmes, centres de santé et centres de santé sexuelle doivent se procurer les médicaments nécessaires à leur réalisation : la mifépristone (antiprogestérone) et le misoprostol (prostaglandine).
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En cas de réalisation de l’IVG médicamenteuse au cours d’une consultation en présentiel, les molécules abortives sont remises directement à la femme par le médecin ou la sage-femme.
Pour le médecin ou la sage-femme de ville ayant signé une convention avec un établissement de santé, il passe une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d’officine de son choix. La commande comprend les mentions suivantes :
- Le nom, la qualité, le numéro d'inscription à l'Ordre, l'adresse et la signature du praticien ainsi que la date ;
- Le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées ;
- La mention "usage professionnel" ;
- Le nom de l'établissement de santé avec lequel le praticien a conclu une convention, ainsi que la date de signature de cette convention.
Les entreprises, organismes et établissements pharmaceutiques sont autorisés à fournir les médicaments nécessaires à la pratique des IVG aux centres de santé sexuelle et aux centres de santé.
La responsabilité de la détention, du contrôle et de la gestion des médicaments nécessaires à la réalisation des IVG est confiée au pharmacien, à un médecin ou à une sage-femme du centre, nommément désigné.
Cas particulier de l’IVG médicamenteuse réalisée en téléconsultation
En cas de téléconsultation, le médecin ou la sage-femme ne peut pas directement remettre les médicaments à la femme. Dans ce cas il/elle établit une prescription selon les règles habituelles et ajoute sur l’ordonnance le nom de l’établissement de santé, avec lequel a été conclue la convention et la date de sa signature. Il/elle transmet l’ordonnance par messagerie sécurisée ou par tout moyen garantissant la confidentialité des informations, à la pharmacie d’officine désignée préalablement par la femme. Il est recommandé de s’être assuré préalablement que cette dernière dispose de stocks suffisants. Les médicaments sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie et sont délivrés à la femme sans avance de frais. Cette délivrance est couverte par le secret.
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Médicaments utilisés
Cinq spécialités pharmaceutiques indiquées pour l’IVG médicamenteuse sont disponibles en officine de ville:
- Miffee 200mg®, Mifégyne 200mg®, Mifégyne 600mg® (mifépristone)
- Misoone400µg® et Gymiso 200µg® (misoprostol).
Déroulement de l'IVG médicamenteuse en cabinet de ville
L’IVG médicamenteuse N’EST PAS PLUS RAPIDE que l’IVG chirurgicale. Cette démarche comprend entre 3 et 4 consultations.
Consultation 1 : Information et demande
La patiente formule au professionnel de santé sa demande d’IVG. Cette première prise de contact est l’occasion pour lui de donner toutes les informations nécessaires à sa prise de décision. Il renseigne sa patiente sur ce qu’est une IVG, sur les différentes méthodes existantes, les conditions nécessaires pour chacune d’elles, leur déroulement, leur coût… Il lui remet ensuite le dossier guide.
Cette consultation permet aussi de confirmer et de dater justement la grossesse. Pour cela, le professionnel de santé peut lui prescrire une prise de sang et une échographie (qui parfois est faite sur place).
Enfin, il peut proposer à la patiente un entretien d’accompagnement lors d’une consultation supplémentaire ou avec une conseillère conjugale et familiale, un psychologue… Cet entretien confidentiel peut être l’occasion d’évoquer davantage son parcours et le vécu de cette IVG.
Consultation 2 : Confirmation et consentement
Elle a lieu en général une semaine plus tard, délai permettant la réflexion (ce délai peut être raccourci si l’avancée de la grossesse l’exige). C’est le moment pour la patiente de confirmer auprès du professionnel, par écrit, sa demande d’IVG médicamenteuse. Elle lui remet ses résultats d’examen : l’IVG médicamenteuse pourra être faite si elle est dans les délais.
Le praticien reprend avec elle le déroulé de l’IVG à domicile. La patiente signe la fiche de consentement et le professionnel de santé, la fiche d’information qu’il transmettra directement à l’établissement hospitalier avec lequel il est en lien.
La première prise de médicament peut se faire immédiatement, dans le cabinet du médecin ou de la sage femme, ou alors être prévue pour un rendez-vous suivant.
Consultation 2 bis (si nécessaire) : Prise de la première dose de médicament
Si c’est le cas, la patiente revient pour prendre, dans le cabinet du médecin ou de la sage femme, la première dose du médicament qui va stopper la grossesse. C’est le début de l’IVG.
Consultation 3 : Prise de la deuxième dose et surveillance
Elle a lieu entre 36h et 48h plus tard. La patiente, toujours en présence et sous surveillance du professionnel de santé, prend la deuxième dose de médicament, qui va permettre d’expulser l’œuf. La « fausse couche » se déroule quelques heures après, lorsque la patiente est rentrée chez elle. Ce jour-là, il est important qu’elle ne soit pas seule chez elle.
Le médecin ou la sage femme lui remet ensuite une fiche d’information sur les suites « normales » de l’intervention, comprenant également le numéro et l’adresse de l’établissement hospitalier avec lequel il/elle est en lien, dans lequel la patiente devra si besoin se rendre en urgence.
Consultation 4 : Visite de contrôle
C’est la visite de contrôle qui permet de vérifier que la grossesse a bien été interrompue. Elle a lieu 15 jours à 3 semaines après la prise des 2nd comprimés. Une prise de sang ou une échographie sont prescrites à la patiente. Cette visite est essentielle car elle permet de s’assurer qu’il n’y a pas de complications et que l’expulsion à bien eu lieu.
Les deux temps préalables à l'IVG : information et recueil du consentement
Le temps d'information
Le premier temps préalable à la réalisation de l'IVG a lieu avec votre médecin ou dans un cabinet de ville, en centre de santé, en établissement de santé, dans un (ancien centre de planification et d'éducation familial) et peut être réalisé à distance (téléconsultation). Au cours de ce premier temps, votre médecin ou sage-femme :
- vous informe sur les deux méthodes d’IVG (médicamenteuse ou instrumentale) et vous remet un dossier-guide1 ;
- vous propose de réaliser un entretien psychosocial (uniquement obligatoire pour les mineures) ;
- doit vous orienter vers un autre professionnel de santé s’il ne pratique pas lui-même l’IVG. Dans ce cas, il vous remet une attestation prouvant que vous vous êtes conformée aux étapes préalables à une IVG.
Le recueil du consentement
Lors de ce second temps, vous choisissez la méthode d’IVG qui convient le mieux à votre situation personnelle et confirmez votre choix par un écrit.
Il s’agit également d’un moment privilégié avec votre médecin ou sage-femme :
- pour décider de la méthode contraceptive à mettre en place après l’IVG si nécessaire ;
- pour vous faire prescrire, si tel est votre choix, un dépistage des infections sexuellement transmissibles, dont le VIH, ainsi qu’un dépistage du cancer du col de l’utérus (à partir de 25 ans).
Si vous avez choisi la méthode médicamenteuse, vous pouvez choisir de prendre les médicaments en présence du professionnel de santé ou à domicile. Si vous souhaitez réaliser l’IVG à domicile, le professionnel de santé vous remet les médicaments ainsi qu’un mémo pratique dans lequel vous retrouverez toutes les informations utiles concernant la procédure. Si vous avez fait le choix de la téléconsultation, vous devrez récupérer les médicaments en pharmacie. La prescription sera transmise par le médecin ou la sage-femme à la pharmacie de votre choix après vérification de la disponibilité des médicaments.
Il n’existe pas de délai légal entre les deux temps préalables à l'IVG. Si vous le souhaitez, il est possible de réaliser ces deux temps au cours d’une seule et même consultation.
La prise des médicaments
1) La prise du premier médicament : la mifépristone
Ce médicament débute l’interruption de la grossesse. Il est pris soit à domicile, soit à l’occasion d’une consultation. Il bloque l’action de l’hormone nécessaire au maintien de la grossesse (la progestérone), favorise les contractions de l’utérus et l’ouverture du col utérin. Dès cette première étape, vous pouvez avoir des saignements et des douleurs plus ou moins importants, mais la plupart du temps les saignements commencent après la prise du 2e médicament.
Les saignements ne sont pas le signe que la grossesse est arrêtée. Il est donc indispensable de prendre le 2e médicament.
2) La prise du second médicament : le misoprostol
Elle a lieu dans un délai de 24 à 48 heures après la prise du premier médicament. Ce médicament est pris soit à domicile, soit à l’occasion d’une consultation, soit au cours d’une courte hospitalisation. Il augmente les contractions et provoque l’IVG. Les contractions utérines provoquent des douleurs qui ressemblent à celles des règles, parfois plus fortes (douleurs pelviennes), mais qui peuvent être réduites grâce à la prescription d’anti-douleurs. Les saignements souvent assez abondants qui accompagnent l’interruption de la grossesse arrivent parfois très vite après la prise du misoprostol, parfois plus tard.
Si votre groupe sanguin est rhésus négatif, vous recevrez une injection de gamma-globulines anti-D au plus tard dans les 72 h suivant le début du saignement pour éviter toute sensibilisation lors d’une prochaine grossesse.
L’expulsion de l’œuf se fait dans les 4 heures suivant la prise du deuxième comprimé dans 60 % des cas. Dans 40 % des cas, l'expulsion a lieu dans les 24 à 72 heures.
La visite de contrôle
14 à 21 jours après la première prise de médicament, vous devez réaliser une visite de contrôle afin de s’assurer que la grossesse est bien interrompue et qu’il n’y a pas de complications.
Lors de cette visite, votre médecin ou sage-femme :
- confirme que la grossesse est bien interrompue grâce à un examen médical et/ou une échographie ou un examen sanguin ;
- vérifie l’absence de complications liées à l’IVG médicamenteuse ;
- évoque si nécessaire les moyens contraceptifs les plus adaptés à votre situation.
En cas d’échec de l’IVG (si la grossesse se poursuit), le médecin, ou la sage-femme, vous oriente vers l’IVG instrumentale.
Conditions spécifiques pour les mineures
Comme pour l’IVG à l’hôpital, il est bien sûr conseillé que la jeune patiente soit accompagnée par ses parents dans cette démarche, pour ne pas être seule et se sentir soutenue. Si informer ses parents de sa décision est impossible, la loi lui permet de recourir à une personne majeure (un ami, une tante, un professionnel…) de son choix, pour l’accompagner.
Dans la réalité, les médecins et les sages femmes qui pratiquent les IVG médicamenteuses en cabinets libéraux ou dans les centres de santé, pour de jeunes filles mineures, sont extrêmement rares. C’est encore plus le cas lorsque cette mineure n’est pas accompagnée de ses parents.
Lorsque cette prise en charge est possible, la jeune fille a l’obligation d’avoir un entretien psycho-social avec une conseillère conjugale et familiale, à la suite de la première consultation médicale et avant sa prise de décision. Cet entretien a pour but de l’aider à réfléchir à la situation et à la soutenir dans les choix qui s’offrent à elle.
Une autorisation parentale n’est pas obligatoire pour une IVG. Vous devez être accompagnée par un adulte de votre choix. Vous devez assister à une consultation psychosociale pour procéder à l’IVG.
Aspects financiers
Le tarif de cette intervention est un forfait qui comprend les 3 consultations « obligatoires » (la consultation initiale n’est pas comprise) ainsi que les médicaments. Les examens médicaux, comme les échographies, ne font pas partie du forfait mais sont pris en charge dans les conditions habituelles. Le tarif est de 191,74 euros, il est remboursé à 100% par l’Assurance Maladie.
L'IVG médicamenteuse est prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie pour toutes les personnes assurées sociales, ayant-droits ou bénéficiaires de l'Aide Médicale d'Etat (AME).
Efficacité et risques
95 % C’est le taux de réussite d’une IVG médicamenteuse.
Il existe un risque possible de poursuite de la grossesse. Le taux de réussite des pilules abortives est de 95%, d’où la nécessité d’un contrôle 14 à 21 jours après l’IVG. Celui-ci a pour objectif de vérifier que l’avortement a bien fonctionné.
Même si les complications sont rares, les comprimés pour IVG médicamenteuse sont des médicaments et ne sont pas dénués d’effets secondaires. La patiente peut ressentir dans les heures suivant la prise des nausées et vomissements, des diarrhées, de la fièvre, une forte fatigue, des vertiges, des saignements peu abondants et des douleurs très intenses.
La fiche de liaison
La fiche de liaison est le support des informations essentielles du dossier médical, échangées entre le médecin ou la sage-femme et l’établissement de santé susceptible d’intervenir en cas de complication faisant suite à l’IVG. Elle est définie conjointement par les signataires de la convention.
La signature d’une convention entre un établissement de santé et un médecin, une sage-femme de ville, un centre de santé sexuelle ou un centre de santé s’accompagne d’une mise au point des modalités concrètes de transmission des fiches de liaison, permettant de garantir le respect du secret médical pour tous les actes réalisés.
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