L'assistance médicale à la procréation (AMP), également désignée sous le terme de procréation médicalement assistée (PMA), englobe un ensemble de techniques visant à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde dans le but de favoriser une grossesse. Elle offre une solution aux difficultés de conception, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32. La recherche continue d'améliorer les techniques utilisées, dans le but d'augmenter les chances de succès de grossesse.
Comprendre l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Bien que les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d'AMP n'ont cessé de s'améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d'AMP font l'objet d'un suivi par l'Agence de la biomédecine. L'AMP s'adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d'infertilité ou avoir simplement constaté l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception.
Seuls les couples hétérosexuels peuvent avoir recours à l'AMP en France, mais la situation a évolué pour inclure les couples de femmes et les femmes célibataires.
Environ 10% des couples sont considérés comme infertiles. Un couple est considéré comme infertile s'il n'a pas pu concevoir d'enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l'Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d'une grossesse.
Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d'autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l'homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l'ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s'agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c'est-à-dire concernant les deux membres du couple.
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L'Infertilité en Hausse : Facteurs et Tendances
Le recul de l'âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d'infertilité et de recours à l'AMP. L'âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016 d'après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1% plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d'infertilité.
De récents travaux de l'Institut de veille sanitaire montrent par ailleurs une tendance à la baisse de qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale sur la période 1989-2005 et sur la période 1998-2008. Ils montrent également une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d'un ou deux testicules dans le scrotum) et d'hypospadias (malformation qui se manifeste par l'ouverture de l'urètre dans la face inférieure du pénis au lieu de son extrémité), avec des différences géographiques. Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, il existe probablement des facteurs environnementaux pour expliquer cette tendance : le surpoids, le tabagisme, l'obésité et les expositions environnementales, notamment à certains polluants organiques persistants (tels que les PCB) et métaux lourds. Certaines de ces substances agissent à faible dose et exercent des effets différés dans le temps.
Techniques d'AMP : Un Protocole Graduel
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l'AMP, allant de l'insémination artificielle à la fécondation in vitro.
L'Insémination Artificielle (IA)
C'est la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur pour l'injecter directement dans l'utérus de la femme de façon synchronisée avec l'ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d'après l'Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d'un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé. L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
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L'insémination est un acte indolore qui prend quelques instants. Elle est suivie d'un repos de 15 minutes. Elle peut être répétée tous les mois, mais les meilleurs résultats s'obtiennent dans les 3 à 4 premiers essais. Contrairement à une idée trop souvent répandue, il n'est pas obligatoire de commencer par des inséminations. C’est la technique la plus simple. La fécondation (c’est-à-dire la rencontre ovocyte et spermatozoïde) se fait selon le processus naturel « in vivo » dans la trompe, donc à l’intérieur du corps de la femme.
L'insémination intra-utérine ou IIU est pratiquée pour faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde dans trois principales circonstances : anomalie du col de l'utérus ou de la glaire, anomalie de la qualité du sperme, échecs répétés de stimulation simple de l'ovulation. Elle peut se faire avec le sperme du conjoint ou d'un donneur. C'est une technique simple, non douloureuse et efficace : la patiente reçoit un traitement de stimulation de l'ovulation au préalable pour le développement d'un ou plusieurs follicules. Cette étape, appelée monitorage de l’ovulation, est suivie par des prises de sang pour dosages hormonaux et des échographies. L'insémination est programmée au moment de la maturation du ou des follicules. Le même jour, le recueil de sperme s'effectue par masturbation et celui-ci subit une préparation au laboratoire destinée à concentrer dans un milieu de culture les spermatozoïdes les plus mobiles et a priori les plus fécondants. Dans certains cas, il est possible de recueillir le sperme par ponction dans les voies génitales masculines (canal déférent de l'épididyme) ou dans le testicule. NB: du sperme décongelé provenant d'une cryoconservation sous forme de paillettes peut être utilisé en cas de don de sperme ou autoconservation du sperme du conjoint (après recueil chirurgical ou avant traitement médical type chimiothérapie par exemple)Ce traitement permet de déposer les spermatozoïdes mobiles directement dans la cavité utérine de la femme à l'aide d'un cathéter approprié. La fécondation aura lieu de manière naturelle in vivo, dans les trompes de la patiente. Bien que 6 cycles d’inséminations intra-utérines soient remboursés, il n’est pas toujours approprié d’aller jusqu’à 6 inséminations. La poursuite des IIU après 4 inséminations réalisées dans de bonnes conditions sans grossesse dépend de l’âge de la patiente, de la réserve ovarienne et du type d’infertilité.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV consiste à prélever par voie vaginale les ovocytes (ovules) après stimulation de l'ovulation, puis à mettre les ovocytes en présence de spermatozoïdes. Elle représente 63% des tentatives d'AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s'avère nécessaire.
Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c'est-à-dire à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d'une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d'accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
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Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l'aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d'un ovocyte à l'aide d'un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
La fécondation in vitro ou FIV a pour but de faciliter la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde en dehors de l'organisme. Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus de la femme pour poursuivre leur développement. Après stimulation hormonale de l'ovulation et déclenchement de celle-ci à maturation des follicules, une ponction folliculaire est effectuée sous anesthésie locale ou générale sous contrôle échographique. Le plus souvent, 5 à 10 ovocytes sont ainsi recueillis. Comme pour l'insémination, le sperme est également préparé en laboratoire de façon à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. Puis, les deux types de gamètes sont placés dans un milieu de culture nutritif dans un incubateur à 37°C : la fécondation se déroule alors sans intervention extérieure. L'embryon ou les embryons obtenus sont transférés en général deux à trois jours après la ponction, sous contrôle échographique, au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus où ils vont se développer. NB : quand la totalité des embryons obtenus ne sont pas tous transférés, ceux-ci dits surnuméraires peuvent être congelés. Ils pourront être décongelés par la suite en cas de nouvelle tentative.
La FIV-ICSI (Fécondation In Vitro avec Micro-Injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
Dans certains cas d'infertilité, la fécondation in vitro avec micro-injection ou ICSI est utilisée. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte in vitro en laboratoire. Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus pour poursuivre leur développement. Cette technique nécessite une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes.
L'Accueil d'Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l'accueil sont en attente d'un embryon. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n'y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l'enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l'embryon.
Chaque année, les couples sont consultés sur le devenir de leurs embryons congelés. Ils peuvent les conserver pour poursuivre un projet parental, en faire don à la recherche, en faire don à un autre couple ou décider de les détruire. En 2015, 221 538 embryons étaient conservés en France pour 74 144 couples, contre un peu plus de 176 000 en 2006, soit une augmentation de 25 %. Parmi eux, plus de 70% continuent de faire l'objet d'un projet parental. Dans 15% des cas, les couples ne répondent pas aux relances des centres et les embryons sont détruits au bout de cinq ans. Les 15 derniers pourcents sont soit détruits sur demande des parents, soit offerts à un autre couple stérile ou à la recherche.
Protocole et Chances de Succès
Lorsqu'un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l'insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l'insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d'accès à la fécondation in vitro dépend également de l'âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès. L'assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu'à obtention d'une grossesse échographique, et à condition que l'âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l'AMP, mais n'aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Diagnostic Préimplantatoire et Bébé Médicament
Si l'un des parents présente une maladie génétique d'une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l'enfant est porteur de l'anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d'embryons à l'issue d'une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament. Un de ces enfants est né en France en 2011, permettant le traitement de son ainé atteint de bêta-thalassémie.
Disparités Régionales et Enjeux de la Recherche
En 2015, 191 centres d'AMP étaient actifs en France. Ils associent une unité clinique et un laboratoire biologique installés dans un établissement de santé. Les régions les mieux dotées sont les plus peuplées : l'Ile-de-France, la région Rhône-Alpes et la région PACA. L'insémination artificielle peut se pratiquer beaucoup plus largement, y compris dans des cabinets de gynécologie privés. De nombreux laboratoires préparent des paillettes de sperme nécessaires à cette technique sur le territoire.
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l'efficacité de l'AMP. Afin d'y parvenir, plusieurs voies sont l'objet de recherche : mieux sélectionner les gamètes à féconder. Cette sélection passe par l'identification de marqueurs de qualité. L'IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L'IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées). Par ailleurs, une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d'augmenter les chances de succès de FIV : l'ADN libre. Il provient de cellules dégradées et se retrouve dans le sang et les liquides biologiques. Plus sa concentration est importante, plus les cellules de l'organisme ont été stressées. Les chercheurs constatent, dans leur service, que les femmes qui ont un taux élevé d'ADN libre dans leur liquide folliculaire ont souvent une réserve ovarienne pauvre, des syndromes polykystiques et moins de chances de tomber enceinte. Ainsi, en analysant la concentration d'ADN libre dans le liquide folliculaire, il serait possible de mieux évaluer les chances de succès d'une FIV.
Modalités d’Accès à la PMA
La PMA s’adresse aux couples hétérosexuels infertiles, aux couples lesbiens, et aux femmes seules cisgenres. Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent : un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes, un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes, un médecin biologiste, un psychiatre ou un psychologue et un assistant social. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Aspects Administratifs et Biologiques Indispensables
Les formalités indispensables sont les suivantes :
- Au niveau administratif : Demande d'assistance médicale à la procréation signée par les deux membres du couple, consentement à la technique d'assistance médicale à la procréation signé par les deux membres du couple, photocopie de la pièce nationale d'identité pour chaque membre du couple, une copie du certificat de mariage ou de PACS ou du livret de famille ou une attestation de vie commune.
- Au niveau biologique : Des sérologies : HIV, Hépatite B (antigène HBS, anticorps anti-HBS et anticorps anti-HBC), Hépatite C et Syphilis pour les deux membres du couple.
Complications Potentielles des Traitements d'AMP
Les complications au cours des traitements de l'AMP sont rares voir exceptionnelles pour certaines.
1/ Risques à court terme:
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne secondaire à une réponse excessive à la stimulation ovarienne : gonflement et douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, ovaires très gros, prise de poids brutale, gène respiratoire, nécessitant une consultation en urgence.
- Hémorragie abdominale secondaire à la ponction ovarienne
- Infection secondaire à la ponction ovarienne
- Risques anesthésiques
- Formation de caillots sanguins (embolie pulmonaire, phlébite, accident vasculaire cérébral)
- Torsion des ovaires et des trompes
- Allergie aux produits
- Grossesse extra-utérine
- Grossesse multiple et ses complications comme la prématurité
- Possibilité non exclue d’une altération du sperme, des ovocytes ou des embryons liée à la technique.
2/ Risques à long terme:
- Aucune étude n'a montré actuellement une augmentation du risque de cancer de l'utérus, du sein et des ovaires après stimulation ovarienne.
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