La procréation médicalement assistée (PMA), synonyme d'assistance médicale à la procréation (AMP), offre des solutions précieuses aux couples hétérosexuels et lesbiens, ainsi qu'aux femmes seules, qui rencontrent des difficultés à concevoir un enfant naturellement. Bien que le taux de réussite de la PMA se situe entre 10 et 22 %, elle représente un espoir significatif pour de nombreuses personnes. En France, trois techniques de PMA sont autorisées : la fécondation in vitro (FIV), l'insémination artificielle et l'accueil d'embryon.
Les Techniques de PMA en France
1. La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus répandue en France, représentant 63 % des PMA en 2015. Son objectif est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans un environnement de laboratoire. Il existe plusieurs méthodes de FIV, notamment la FIV classique et la FIV avec micro-injection (ICSI). Le choix de la méthode dépend de plusieurs facteurs, notamment la cause de l'infertilité et la qualité du sperme.
La FIV Classique
La FIV classique, la forme la plus ancienne de fécondation in vitro, est souvent privilégiée lorsque la quantité et la qualité des spermatozoïdes sont jugées suffisantes.
Les étapes de la FIV classique :
- Stimulation hormonale : La femme reçoit une stimulation hormonale pour induire l'ovulation de plusieurs ovocytes.
- Prélèvement des ovocytes : Le médecin prélève plusieurs ovocytes par ponction ovarienne, généralement sous anesthésie locale ou générale légère (sédation). La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
- Recueil du sperme : Le médecin recueille le sperme de l'homme ou d'un donneur. Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. En cas d'absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut procéder à un prélèvement chirurgical des spermatozoïdes dans les testicules.
- Fécondation in vitro : Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Les médecins déposent ensuite plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte contenant un ovocyte. La fécondation se produit spontanément par l'un des spermatozoïdes. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
- Culture embryonnaire : L’objectif est d’obtenir des ovocytes fécondés et des embryons viables dans des milieux de culture au laboratoire. Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique.
- Transfert embryonnaire : Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l'utérus de la femme par voie vaginale à l’aide d’un cathéter flexible.
La FIV avec Micro-Injection (ICSI)
La FIV avec micro-injection, également appelée ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes), est une technique plus récente qui permet de surmonter des problèmes de quantité de spermatozoïdes ou de fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. Elle est particulièrement indiquée en cas d'infertilité masculine sévère, notamment lorsqu'il y a une faible concentration de spermatozoïdes ou une mauvaise motilité. Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle.
Les étapes de la FIV avec micro-injection :
- Stimulation hormonale : Identique à la FIV classique, la femme bénéficie d'une stimulation hormonale pour déclencher l'ovulation de plusieurs ovocytes.
- Prélèvement des ovocytes : Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale.
- Recueil du sperme : Le médecin récupère le sperme de l'homme ou d'un donneur (l'homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d'absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
- Micro-injection : Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux. Le biologiste injecte un spermatozoïde directement dans chaque ovule grâce à une pipette. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité.
- Culture embryonnaire : Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique.
- Transfert embryonnaire : Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l'utérus par voie vaginale.
L'IMSI
L’IMSI est une variation de l’ICSI, mais elle se distingue par une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes.
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Congélation des Embryons
Les embryons qui ne sont pas transférés dans l'utérus peuvent être congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d'en faire don à un couple anonyme (accueil d'embryon) ou de les détruire. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
EmbryoScope®
Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
2. L'Insémination Artificielle
L'insémination artificielle est la technique la plus simple de PMA. Elle consiste à :
- Stimulation ovarienne (pas systématique) : Stimuler l'ovulation de la femme avec des injections pour produire plusieurs ovocytes.
- Recueil du sperme : Recueillir le sperme du conjoint ou d'un donneur. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants.
- Injection intra-utérine : Injecter les spermatozoïdes directement dans l'utérus au moment précis de l'ovulation. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme. L'insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015. Cette technique est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…). Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente.
3. L'Accueil d'Embryon
Quand les deux personnes d'un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé et issu d'un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d'embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d'un accueil d'embryon.
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Le Don de Gamètes
Le don de gamètes désigne le don d'ovocytes et de spermatozoïdes. Ce don est anonyme et gratuit, après consentement de la donneuse ou du donneur. Le don de gamètes bénéficie aux couples infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules dans le cadre de la PMA.
Les Modalités d'Accès à la PMA
Qui peut bénéficier d'une PMA ?
La PMA s'adresse aux :
- Couples hétérosexuels infertiles.
- Couples lesbiens.
- Femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d'une PMA, qu'elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s'il est seul ou en couple avec un homme, même s'il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu'à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l'homme.
Où se déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent :
- Un obstétricien pour les prélèvements d'ovocytes.
- Un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes.
- Un médecin biologiste.
- Un psychiatre ou un psychologue et un assistant social.
Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
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