L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est une technique d'imagerie médicale qui utilise des champs magnétiques et des ondes radio pour produire des images détaillées des organes et des tissus du corps. Contrairement aux radiographies et aux scanners, l'IRM n'utilise pas de rayons X, ce qui en fait une option souvent privilégiée pendant la grossesse. Cependant, des questions subsistent quant à son innocuité, en particulier pendant le premier trimestre.
Qu'est-ce que l'IRM ?
L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est un examen d'imagerie médicale réalisé grâce au phénomène de résonance magnétique. Elle permet d’observer, en coupe et en 2 ou 3 dimensions, certains organes comme le cerveau ou le cœur, mais aussi les muscles ou la moelle épinière. L’appareil d'IRM se compose d’un lit mobile qui coulisse dans un tunnel étroit à l’intérieur duquel se trouve un puissant électro-aimant.
Comment se déroule un examen IRM chez l'enfant ?
Dans la salle, le.la manipulateur.trice installe votre enfant sur le lit mobile, dans la bonne position pour faire l’IRM : allongé le plus souvent, calé éventuellement avec des coussins pour être plus confortable. Le.la manipulateur.trice montre à votre enfant les solutions pour communiquer pendant tout l’examen : un micro, des hauts-parleurs et une sonnette, tenue en main par l’enfant, qu’il peut actionner en cas de problème. Grâce au haut-parleur, le.la manipulateur.trice prévient votre enfant chaque fois que l’appareil IRM va faire une image et donc faire du bruit : c’est ce qu’on appelle le lancement des séquences. Cela dure entre une et quatre minutes. Le médecin radiologue vous donne oralement les premiers résultats, parfois en vous les expliquant sur l’écran.
Avant 5 ou 6 ans, l’enfant est trop jeune pour comprendre le déroulement de l’examen et rester immobile. Soit d’une sédation (appelée aussi prémédication), c’est à dire qu’il est un peu “endormi” grâce à un médicament (donné en sirop, en suppositoire ou par une piqûre) dans le but de le calmer ou de faciliter son endormissement. Soit d’une anesthésie générale. Mais si on compte le trajet, le temps d’accueil, l’attente et une éventuelle injection de produit de contraste… il faut souvent prévoir quelques heures. Il fait frais dans la salle d’examen (pour le bon fonctionnement des appareils). Le lit sur lequel est installé votre enfant se déplace dans un tunnel assez étroit, ce qui peut être angoissant. De plus, au moment de la prise des images, le bruit très fort est désagréable. Pour limiter ces désagréments et distraire votre enfant, le.la manipulateur.trice peut proposer un casque pour écouter de la musique ou des histoires. Il est difficile pour un enfant de ne pas bouger pendant de longues minutes, même quand on l’a bien installé. Il est important de garder un contact par la parole avec l’enfant tout au long de l’examen pour le distraire ou le rassurer. Malgré une préparation adaptée, il arrive qu’un enfant soit trop agité pour rester immobile (c’est le cas parfois quand l’enfant a eu une mauvaise expérience lors d’un soin ou d’un examen dans le passé). Pour examiner certains organes (le foie ou les reins par exemple), il est parfois nécessaire d’utiliser un produit de contraste. Ce liquide est injecté lors de l'examen et nécessite la pose d'un cathéter, le plus souvent au pli du coude ou sur le dos de la main. On peut aussi lui proposer de respirer un mélange gazeux (le MÉOPA) dans un masque pour le détendre et le soulager. Lors d’une IRM cérébrale, la tête est maintenue dans une sorte de casque.
Pour préparer au mieux les enfants à cet examen, plusieurs services d’imagerie médicale d’hôpitaux pédiatriques (d'abord à Lyon, puis à Robert Debré à Paris, à Nice…) ont mis en place des maquettes de l’appareil IRM pour expliquer à l’enfant son déroulement : l’enfant peut s’allonger, écouter les différents bruits de la machine, s’entraîner à ne pas bouger en étant filmé et voir ensuite sur un écran s’il a réussi à rester immobile ou non. Informer votre enfant est très important : s’il a bien compris la nécessité et le déroulement de l’examen, il coopère plus facilement. Vous pouvez aussi “jouer à l’IRM” avec lui (grâce à des figurines par exemple) et l’entraîner à faire la « statue ». Pour le confort de votre enfant, mettez-lui des vêtements faciles à enlever. Pour certains examens, une préparation spécifique est nécessaire (être à jeun, arriver à l’avance…). Parlez ensemble de ce qui vient de se passer ; expliquez une fois de plus pourquoi l‘examen était nécessaire.
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L'IRM pendant la grossesse : Généralités
L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) anténatale est un examen radiologique non irradiant qui utilise des ondes électromagnétiques pour obtenir des clichés du fœtus, du placenta et des tissus maternels. L’IRM anténatale est principalement utilisée pour analyser les régions difficiles à visualiser ou lorsque les résultats échographiques ne permettent pas de conclure avec certitude. L’IRM anténatale est réalisée dans des cas spécifiques, souvent lorsque des anomalies sont suspectées à l’échographie. Elle permet d’obtenir des informations supplémentaires essentielles pour établir un diagnostic précis.
Préparation à l'IRM anténatale
La préparation à une IRM anténatale est essentielle pour assurer le bon déroulement de l’examen. À votre arrivée, une échographie sera réalisée pour déterminer avec précision la position du fœtus et cibler la région à explorer. Afin de limiter les mouvements du bébé et d’obtenir des images plus nettes, il vous sera parfois proposé de prendre un médicament autorisé pendant la grossesse afin de diminuer l’activité du fœtus. Il nécessite un délai d’action d’environ une heure. Pendant ce temps, vous serez invitée à patienter dans la salle d’attente. En raison de l’effet de ce traitement sur votre vigilance, il est impératif de prévoir un accompagnement pour votre retour à domicile. Vous serez accueillie par l’équipe d’IRM, qui vous accompagnera dans la salle d’examen. Vous serez installée sur une table mobile, généralement allongée sur le dos. Si cette position est inconfortable, surtout en fin de grossesse, vous pourrez être placée sur le côté pour améliorer votre confort. Une antenne spécialisée sera positionnée autour de votre abdomen afin de capter des images de haute qualité. Pendant l’examen, il est essentiel de rester immobile pour obtenir des résultats optimaux. L’IRM dure environ 30 à 45 minutes, en fonction des mouvements du bébé et des séquences nécessaires. Contrairement à l’échographie, l’analyse des images d’une IRM demande un temps de traitement plus long. Par conséquent, vous ne repartirez pas avec un compte rendu immédiat.
Précautions et contre-indications
L’IRM anténatale est une technique sûre et non invasive, mais certaines précautions doivent être respectées. La claustrophobie sévère : bien que l’examen soit indolore, certaines patientes peuvent éprouver une gêne liée à l’espace confiné de l’appareil. L’IRM anténatale est un examen précieux dans l’évaluation des anomalies détectées pendant la grossesse. Complémentaire à l’échographie, elle délivre des images d’une grande précision, permettant de faire des diagnostics complexes précoces.
Risques potentiels de l'IRM pour le fœtus
Si cela vous arrive, il est essentiel de savoir si cette situation représente un risque et si besoin de prendre les mesures nécessaires pour éviter d’éventuelles complications. Les effets de l’IRM sur le fœtus restent peu connus, surtout au cours du premier trimestre de grossesse. Une intervention a toutefois eu lieu au congrès de la Société d’imagerie de la femme (SIFEM) le 1er juin 2023. * Pour rappel les termes 1,5 T et 3 T correspondent à la puissance de l’appareil utilisé pour réaliser l’IRM. L’intervention d’Anne-Elodie Millischer est plutôt rassurante concernant l’usage de l’IRM pendant la grossesse.
- Effet chauffant : Les ondes radiofréquences utilisées lors de l’IRM pourraient provoquer un léger échauffement des tissus internes, y compris le liquide amniotique qui entoure le fœtus.
- Bruit : Les appareils d’IRM émettent des bruits intenses et répétés, ce qui peut causer du stress pour la mère et potentiellement pour le fœtus. Là encore, aucune étude n’a démontré d’effets négatifs sur le développement du fœtus dus au bruit de l’IRM.
IRM et trimestres de grossesse
L'IRM est jugée sans risque pour le fœtus notamment aux 2e et 3e trimestres de grossesse. En revanche, l’innocuité de l’examen au cours du 1er trimestre - compte-tenu des chocs sur les tissus sensibles par des champs de radiofréquence - n'a pas été prouvée. La décision de réaliser une IRM au 1er trimestre de grossesse résultera de l'évaluation individuelle de la balance bénéfice-risque.
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Premier trimestre
L’IRM est formellement interdite durant le premier trimestre de grossesse du fait des risques de fausse couche ou de malformation. En revanche, l’innocuité de l’examen au cours du 1ertrimestre - compte tenu des chocs sur les tissus sensibles par des champs de radiofréquence - est moins claire.
Une étude rétrospective réalisée au Canada entre 2003 et 2015 a comparé des femmes ayant eu une IRM au premier trimestre de grossesse à un groupe contrôle. Les résultats ont montré un taux de prématurité plus élevé (9% contre 7% dans le groupe contrôle) et un taux de décès in utero ou dans le premier mois de vie également plus élevé (10,9 pour 1000 contre 6,9 pour 1000 dans le groupe contrôle).
Deuxième et troisième trimestres
A partir du deuxième trimestre, un examen peut être éventuellement envisagé en cas d’absolue nécessité. L'IRM est jugée sans risque pour le fœtus notamment aux 2e et 3e trimestres de grossesse.
L'utilisation du Gadolinium
L'injection de produit de contraste à base de Gadolinium est à éviter chez la femme enceinte : le gadolinium traverse le placenta, est excrété par le rein fœtal dans le liquide amniotique et recircule dans le fœtus.
De même, en dehors du 1er trimestre de grossesse où elle est déconseillée car possiblement tératogène, les conséquences de l’utilisation de gadolinium au 2e et 3e trimestres de grossesse pour l’enfant ont été peu étudiées. Le gadolinium traverse le placenta, est excrété par le rein fœtal dans le liquide amniotique et recircule dans le fœtus. Son utilisation pourrait être responsable d’une fibrose néphrogénique systémique (FNS).
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Dans une étude, la cohorte de femmes ayant reçu du gadolinium pendant leur grossesse présentait un taux de prématurité de 14% contre 7% dans le groupe contrôle.
Alternatives à l'IRM pendant la grossesse
En cas de nécessité absolue d’un examen d’imagerie pendant la grossesse, il est parfois possible d’envisager des alternatives.
- Échographie : L’échographie utilise des ondes sonores pour créer des images du fœtus et n’utilise ni rayonnement ionisant ni champs magnétiques.
- Radiographie : Bien que la radiographie implique une exposition aux rayonnements ionisants, les doses utilisées sont généralement faibles, en particulier lorsqu’il s’agit d’examens localisés. En cas de pathologie maternelle pendant la grossesse nécessitant un acte de radiologie, une IRM peut être utilisée pour limiter les effets de l’irradiation sur le fœtus.
Que faire en cas d'IRM réalisée en début de grossesse ?
Si vous découvrez que vous êtes enceinte après avoir passé une IRM, la première chose à faire est d’informer votre médecin traitant et/ou votre gynécologue obstétricien. Toutefois, rappelez-vous bien que les risques liés à l’IRM en début de grossesse ne sont pas bien connus. Aucune preuve scientifique n’a jusqu’à présent montré d’effets néfastes significatifs sur le fœtus.
IRM fœtale
Une IRM peut également être prescrite à un fœtus afin de compléter ou de confirmer le diagnostic d’une échographie, suite à la découverte d’une anomalie (problème du cerveau, ou image inexpliquée…), à une infection, ou encore à des antécédents familiaux ou de fœtopathies, etc. Il faut savoir que l’IRM fœtale est pratiquée depuis près de dix ans. Que ce soit pour vous ou votre enfant, la procédure se déroule essentiellement de la même manière qu’IRM classique. Cependant, vous devriez prendre un sédatif plus ou moins léger (non dangereux pour le fœtus) une heure avant la séance afin que vous puissiez vous détendre et que votre enfant soit plus calme, de façon à faciliter l’acquisition des images. En revanche, on ne vous fera pas d’injection de produit de contraste (déconseillé).
Recommandations et précautions
Il est important de bien peser le pour et le contre si vous êtes enceinte et devez subir une IRM. Si vous avez ne serait-ce qu’une suspicion de grossesse, il faut en informer votre médecin traitant avant de pratiquer cet examen. Si après cet échange l’IRM semble inévitable, là encore, prenez le temps d’en parler avec le radiologue en plus de votre médecin traitant. Encore une fois, aucune étude n’indique que passer une IRM pendant sa grossesse est dangereux, même pendant le premier trimestre. À noter : Certaines IRM nécessitent l’injection de produit de contraste à base de Gadolinium. Cette pratique est à éviter chez les femmes enceintes.
Examens de médecine nucléaire et grossesse
Pour les femmes en âge de procréer, l'éventualité d'une grossesse et la justification de l'examen doivent être considérés. Un interrogatoire de la patiente permet d'estimer la probabilité d'une grossesse. La plus grande discrétion doit être observée pour établir la possibilité d'une grossesse chez une adolescente. De nombreuses patientes pensent que l'irradiation en médecine nucléaire est liée à l'imagerie sous la gamma-caméra, elles ne signalent donc pas une grossesse éventuelle avant l'administration du médicament radiopharmaceutique. C'est pourquoi avant toute administration de médicament radiopharmaceutique, toute femme en âge de procréer présentant un arrêt ou un retard des règles doit être considérée comme enceinte, sauf élément excluant totalement la possibilité de grossesse (hystérectomie ou ligature des trompes par exemple). Il est fréquemment demandé aux femmes d'indiquer si elles sont en cours d'allaitement, puisque certains médicaments radiopharmaceutiques peuvent être transférés à l'enfant via le lait maternel. L'interruption de l'allaitement pendant une période à définir en fonction du médicament radiopharmaceutique est recommandée pour certains examens de médecine nucléaire. Des interrogations sur l'opportunité d'être enceinte après un examen ou un traitement de médecine nucléaire peuvent survenir. La CIPR recommande de reporter le début de grossesse éventuel jusqu'à ce que la dose résiduelle au fœtus apportée par le médicament radiopharmaceutique soit inférieure à 1 mGy. Comme pour les examens de radiologie, la femme enceinte peut être angoissée après la réalisation d'un examen de médecine nucléaire. Dans ce cas, l'appréhension peut être d'autant plus grande que la patiente réalise qu'une substance radioactive lui a été administrée, qu'elle va rester dans son corps un certain temps et qu'elle peut potentiellement traverser le placenta vers le fœtus. C'est pourquoi, l'information à la patiente, son conjoint ou toute personne concernée est essentielle et doit poser clairement les risques potentiels.
Examens de médecine nucléaire autorisés pendant la grossesse
Les examens de médecine nucléaire sont-ils autorisés durant la grossesse ? Oui. La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe du fait de la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus. Les propriétés physiques, chimiques et biologiques du médicament radiopharmaceutique sont des paramètres essentiels de l'éventuel passage placentaire. L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus. Ceci est possible si la patiente n'est pas trop nauséeuse et peut rester immobile. Dans le cas des médicaments radiopharmaceutiques rapidement éliminés par les reins de la mère, la vessie représente un réservoir qui va être la principale source d'irradiation externe du fœtus. Après administration de ce type de produits, une hydratation importante et des mictions fréquentes de la mère doivent être recommandées. Pour exclure une embolie pulmonaire chez la femme enceinte, une scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation est assez fréquemment réalisée. En routine, de nombreux services réalisent la ventilation en premier lieu, puis la perfusion, ce qui représente un avantage dans certaines situations. Dans le cas particulier de suspicion d'embolie pulmonaire, la perfusion est à réaliser en premier. Le choix du médicament radiopharmaceutique pour la ventilation a aussi une incidence sur la dose au fœtus. L'utilisation de 133Xe ou 81mKr gazeux induit une dose extrêmement faible au fœtus.
Traitement par médicaments radiopharmaceutiques et grossesse
Par principe, une femme enceinte ne doit pas être traitée avec des produits radioactifs sauf si cette thérapie peut lui sauver la vie : dans des cas extrêmement rares, la dose et le risque potentiels au fœtus doivent être évalués et communiqués à la patiente et à son médecin référent. La thérapie à l'iode est hautement contre-indiquée chez la patiente enceinte. L'iode traverse aisément la barrière placentaire et la thyroïde du fœtus devient fonctionnelle et capte l'iode à partir de 10 semaines de grossesse. Si un traitement de cancer thyroïdien doit être réalisé, il doit être reporté après la naissance. Chez la femme, le cancer de la thyroïde représente plus de 80% des cancers de la tête et du cou diagnostiqués entre 15 et 45 ans. Ils sont relativement peu agressifs comparés à d'autres cancers. C'est pourquoi la chirurgie et la thérapie sont fréquemment reportées après la fin de la grossesse. L'historique du cycle menstruel est souvent inapproprié pour s'assurer que la patiente n'est pas enceinte. Dans la plupart des pays développés, un test de grossesse est réalisé avant administration d'une activité élevée d’iode 131 pour les femmes en âge de procréer, sauf si une ligature des trompes ou une hystérectomie ont été réalisés, excluant toute possibilité de grossesse. Le plus souvent, la grossesse est précoce et le principal problème est l'exposition externe (par le rayonnement y) au corps entier du fœtus liée à la concentration de l'iode dans la vessie de la mère. Au cours de la grossesse, la dose corps entier à l'embryon est comprise entre 50 et 100 mGy/GBq administré. Si l'embryon est âgé de plus de 8 semaines (la thyroïde fœtale est fonctionnelle) et que la grossesse est découverte dans les 12 h après administration de l'iode, la prise par la mère de 60 à 130 mg d'iode stable (iodure de potassium KI) bloquera partiellement le fonctionnement de la thyroïde du fœtus et réduira la dose thyroïdienne. Les patients traités avec de l'iode radioactif peuvent être des sources d'irradiation significatives pour les femmes enceintes de leur entourage. La dose à un membre de la famille situé à 0,5 m d'un patient jusqu'à décroissance totale de la radioactivité (environ 10 semaines) est d'environ 1 mSv pour le traitement d’une hyperthyroïdie et de 7 mSv pour le traitement d’un cancer. Après une thérapie à l’iode radioactif, la femme est prévenue qu'elle doit éviter d'être enceinte pendant au moins 6 mois. Ceci ne repose pas sur des effets héréditaires potentiels, mais plutôt sur la certitude que (1) l'hyperthyroïdie ou le cancer est contrôlé, et (2) un autre traitement à l'iode radioactif ne sera pas nécessaire durant la grossesse. La CIPR recommande également de s'assurer que l'iode radioactif a été suffisamment éliminé pour que l'enfant à naître ne reçoive pas plus de 1 mSv, sauf si la santé de la mère est compromise.
Travailleuses enceintes et exposition aux rayonnements ionisants
Dans la plupart des procédures diagnostiques, il n'est pas nécessaire pour les travailleuses enceintes de prendre des précautions supplémentaires autres que la limitation du temps passé auprès des patients. L'exposition auprès des patients à qui l'on a administré des médicaments radiopharmaceutiques est assez faible, il n'y a donc aucune justification radiologique à la retirer des procédures d'imagerie. Le travail des femmes enceintes soumises à des travaux exposant à des rayonnements ionisants relève de certaines dispositions du code du travail art. D.4152-4 à D.4152-6). Une travailleuse enceinte peut être maintenue à son poste dans un service de médecine nucléaire, à partir du moment où ce poste ne nécessite pas un classement en catégorie A. De plus, l’exposition du fœtus entre la déclaration de grossesse et l’accouchement doit être inférieure à 1 mSv. Cette valeur correspond à la limite annuelle pour le public auquel le fœtus est assimilé. L'interprétation de cette recommandation ne doit pas donner lieu à une discrimination inutile pour la femme enceinte, les responsabilités étant partagées entre l'employeur et la travailleuse. Si l'établissement pratique l'administration d’iode 131 pour le traitement de cancers de la thyroïde, le retrait de ce type d'activité peut être envisagé.
La "règle des 10 jours" et examens radiologiques
Un examen radiologique chez une patiente enceinte peut susciter des inquiétudes. La "règle des 10 jours" a été introduite par la CIPR pour les femmes en âge de procréer. Elle stipule que "autant que possible, les examens radiologiques devraient être réalisés dans les 10 premiers jours du cycle". Initialement cette règle était fixée à 14 jours, mais elle a été réduite à 10 afin de tenir compte de la variabilité de la durée du cycle chez la femme. Lorsque le nombre de cellules de l'embryon est faible et qu'il n'y a pas encore de différenciation, l'effet sur ces cellules va se traduire par une interruption spontanée de l'évolution ou par une mort non-détectable de l'embryon ; la survenue de malformation est improbable ou extrêmement rare. La phase d'organogénèse débutant entre la 3ème et la 5ème semaine de grossesse, il est improbable qu'une exposition précoce aux rayonnements ionisants induise des malformations. C'est sur ces bases qu'il a été suggéré d'abandonner la "règle des 10 jours" au profit d'une "règle des 28 jours". Cela signifie qu'un examen radiologique, dès lors qu'il est justifié, peut être réalisé à n'importe quel moment du cycle en l'absence de retard menstruel. L'attention est alors reportée sur ce retard et l'éventualité d'une grossesse, la femme étant considérée comme enceinte en l'absence de preuve du contraire. Selon la CIPR 84, le risque induit par une dose fœtale inférieure à 100 mGy ne justifie pas une interruption de grossesse. La question de l'interruption de grossesse est indubitablement traitée différemment selon le pays concerné. L'éthique personnelle, la morale et les croyances religieuses, voire la soumission à des lois ou des règles au niveau local ou national, compliquent d'autant la prise de décision.
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