Introduction
Les bronchiolites du nourrisson représentent une cause fréquente d’hospitalisation, avec une augmentation notable des admissions en soins intensifs ces dernières années. Le traitement, principalement symptomatique, repose sur l'administration d'oxygène et le maintien d'une bonne hydratation. Face à l'aggravation de l'état respiratoire, la ventilation en pression positive, voire la ventilation mécanique, peut s'avérer nécessaire. L'oxygénothérapie à haut débit (OHD), notamment via le dispositif Optiflow, est une option thérapeutique de plus en plus considérée dans ce contexte. Cet article vise à explorer en détail les indications de l'Optiflow en pédiatrie, en se basant sur des études récentes et des pratiques cliniques.
Oxygénothérapie Standard : Les Limites
L'oxygénothérapie standard, administrée par lunettes nasales jusqu'à 2 litres de 100 % d'oxygène par minute, est la première ligne de traitement en cas d'hypoxémie. Cependant, cette approche peut présenter des limites, notamment en termes de FiO2 (fraction inspirée d'oxygène) réellement délivrée.
FiO2 et Débit Limité
Même avec un masque à haute concentration (MHC) réglé sur 15L/min, la FiO2Effectivement délivrée au patient n'est pas de 100 %, mais plutôt de 60 à 70 %. Ce chiffre varie en fonction de la morphologie du patient et de son niveau de détresse respiratoire. Plus le patient ventile rapidement et profondément, plus le débit de 15L/min peut s'avérer insuffisant.
Optimisation de la FiO2 avec le BAVU
Le BAVU (ballon autogonflable à valve unidirectionnelle), disponible dans le chariot d'urgence, peut optimiser la FiO2. En appliquant le BAVU sur le visage du patient sans ventiler activement, l'hermétisme supérieur du masque et le sac collecteur d'O2 permettent une administration plus complète du débit d'oxygène. Néanmoins, cette technique reste limitée par le débit maximal de 15L/min.
C-PAP : Une Alternative Essentielle
La C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure) est un dispositif fournissant une pression expiratoire positive (PEP) continue. Elle est particulièrement utile dans le traitement de l'œdème aigu pulmonaire (OAP) et des insuffisances respiratoires de type 1.
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Mécanisme d'Action de la C-PAP
La C-PAP crée une pression importante dans les voies aériennes, maintenant les alvéoles ouvertes et prévenant leur affaissement. Dans le cas de l'OAP, elle inverse le gradient de pression, empêchant l'eau de sortir des capillaires pulmonaires et favorisant le recrutement de volume pulmonaire. Parallèlement, les effets hémodynamiques de la pression positive diminuent la post-charge ventriculaire gauche et la précharge ventriculaire droite.
Différents Dispositifs de C-PAP
- C-PAP de Boussignac: Ce dispositif simple et rustique, transportable et facile à mettre en place, utilise un débit d'oxygène élevé (au-delà de 30L/min) pour créer un flux turbulent et une pression dans les voies aériennes. La PEP est ajustée en surveillant le manomètre.
- C-PAP sur Ventilateur: Certains ventilateurs ont un mode CPAP dédié, permettant de régler la PEP et la FiO2.
- C-PAP sur Colonnes d'Oxygénothérapie Haut Débit (Optiflow): En réglant le débit au maximum (60L/min) et la FiO2 souhaitée, et en reliant le tout à un masque avec valve de PEP, il est possible de faire de la CPAP avec un Optiflow.
Réglages de la PEP
Une PEP active (pour un problème aigu nécessitant une PEP urgente) est généralement comprise entre 8 et 10 cmH2O. Au-delà de 10 cmH2O, il n'y a pas de preuve de meilleurs résultats sur un OAP, et les risques augmentent. La FiO2 doit être titrée pour maintenir une SpO2 à 95 %.
Efficacité Rapide de la C-PAP
Dans les indications appropriées, l'efficacité de la C-PAP est souvent observée rapidement, en 15 à 20 minutes.
VNI (BiPAP) : Un Support Ventilatoire Plus Complexe
La VNI (ventilation non invasive), dite "BiPAP" (Bilevel Positive Airway Pressure), offre deux niveaux de pression : la PEP et l'AI (aide inspiratoire). L'AI est un support en pression administré lors de l'inspiration, nécessitant une synchronisation entre le patient et le ventilateur.
Indications de la VNI
La principale indication reconnue de la VNI est l'insuffisance respiratoire aiguë du patient insuffisant respiratoire chronique, notamment la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) en décompensation. L'acidose respiratoire, identifiée par une gazométrie, est un indicateur clé de la nécessité d'une VNI.
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Réglages de la VNI
- PEP: Dans le cas de la BPCO, la PEP compense l'auto-PEP du patient. Un réglage de 4 à 6 cmH2O est habituel.
- AI: L'AI est instaurée progressivement, en commençant à 8 cmH2O, puis augmentée en fonction du ressenti du patient et de la fréquence respiratoire. La limite supérieure est l'inconfort et les fuites.
- Trigger Inspiratoire: Le trigger inspiratoire doit être réglé le plus sensible possible, sans provoquer d'auto-déclenchements.
- Pente: Une pente raide (50mS) est préférable pour les BPCO.
- Cyclage: Un cyclage élevé (45 à 60 %) est recommandé pour les BPCO afin de laisser une longue part à l'expiration.
Durée des Séances de VNI
La VNI se fait en séances longues, avec une durée de 4 heures pour une première séance en urgence.
Optiflow : L'Oxygénothérapie à Haut Débit en Détail
L'oxygénothérapie à haut débit (OHD), délivrée par des systèmes comme Optiflow ou Airvo, consiste à administrer de l'oxygène humidifié et réchauffé à un débit élevé via des canules nasales adaptées à l'âge. Cette technique a suscité un intérêt croissant dans le traitement des bronchiolites et d'autres affections respiratoires pédiatriques.
Mécanismes d'Action de l'Optiflow
L'OHD est supposée diminuer le travail respiratoire, améliorer l'oxygénation et réduire le taux d'intubation.
Étude de Franklin et al. sur la Bronchiolite
Une étude australienne multicentrique randomisée contrôlée, menée par Franklin et al., a évalué l'efficacité de l'Optiflow chez des nourrissons de moins de 12 mois présentant une bronchiolite avec oxygéno-dépendance. Les nourrissons ont été randomisés pour recevoir soit de l'oxygène à haut débit par Optiflow à 2L/kg/minute, soit une oxygénothérapie standard à 2L/minute maximum.
Critère Principal d'Évaluation
Le critère principal était l'échec du traitement entraînant une escalade thérapeutique, défini par une augmentation de la fréquence cardiaque et/ou respiratoire, une augmentation de la FiO2 au-delà de 40 % (groupe Optiflow) ou supérieure à 2L/min (groupe oxygénothérapie standard), et une aggravation des scores cliniques.
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Résultats de l'Étude
L'étude a révélé que l'échec du traitement et l'escalade thérapeutique étaient moins fréquents dans le groupe traité par OHD (12 %) que dans le groupe contrôle (23 %). Cependant, l'utilisation de l'OHD n'a pas diminué le nombre d'hospitalisations en réanimation ni le nombre d'intubations. Cette non-différence était liée à l'efficacité de l'oxygénothérapie nasale simple chez une partie des enfants du groupe conventionnel et à l'efficacité de l'OHD en seconde ligne de traitement chez une autre partie des enfants traités par oxygénothérapie nasale. De plus, la durée de l'oxygénothérapie et d'hospitalisation était similaire entre les deux groupes.
Implications Cliniques
Les résultats de cette étude suggèrent que l'OHD pourrait être plus pertinente en seconde intention, en cas d'échec de l'oxygénothérapie conventionnelle, chez les nourrissons présentant une bronchiolite hypoxique. Une logique médico-économique soutient également cette approche, car l'OHD est plus coûteuse que l'oxygénothérapie nasale et n'a pas démontré de diminution des coûts d'hospitalisation lorsqu'elle est administrée en première intention.
Optiflow en Anesthésie Pédiatrique
L'Optiflow trouve également une application en anesthésie pédiatrique, notamment lors d'interventions chirurgicales chez des enfants à "estomac plein", où le risque de remontée du contenu gastrique est accru.
Induction en Séquence Rapide et Oxygénation à Haut Débit
L'induction en séquence rapide, une technique d'anesthésie spécifique utilisée dans cette situation, vise à sécuriser rapidement les voies aériennes de l'enfant grâce à l'intubation de la trachée. Pendant la phase d'apnée, il existe un risque d'hypoxie. L'oxygénation à haut débit (Optiflow) peut améliorer les conditions d'oxygénation pendant cette phase.
Principe de l'Oxygénation à Haut Débit en Anesthésie
Cette technique utilise de l'air réchauffé et humidifié, insufflé rapidement au patient via des canules nasales spécifiques, permettant une oxygénation et une ventilation apnéique. Des études chez l'adulte ont montré un bénéfice clair sur l'oxygénation et la ventilation. Les premières études en pédiatrie ont également montré une augmentation de la durée d'apnée sans désaturation.
Recherche sur l'Optiflow chez l'Enfant à Estomac Plein
Une recherche est en cours pour valider l'utilisation de l'Optiflow chez l'enfant de moins de 11 ans à "estomac plein" pendant la phase d'apnée.
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