La procréation médicalement assistée (PMA) offre aujourd’hui plusieurs méthodes pour aider les couples ayant des difficultés à concevoir un enfant. Parmi les plus courantes, on trouve la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Bien que similaires dans leur objectif, ces deux techniques diffèrent sur plusieurs aspects : indications, déroulement, chances de réussite et risques. Alors, laquelle choisir ?
Fécondation In Vitro (FIV) : La méthode classique
La FIV classique est la forme la plus ancienne de fécondation in vitro et demeure l’une des techniques les plus utilisées aujourd’hui. La FIV est une technique de PMA qui consiste à féconder un ovule par un spermatozoïde en dehors du corps de la femme. Après la stimulation ovarienne, les ovocytes sont prélevés, puis mis en contact avec les spermatozoïdes dans un laboratoire. La FIV dite « classique » consiste a mettre en contact des ovocytes et des spermatozoïdes dans des microgouttes de culture à l’intérieur de boites de pétri stériles. Les gouttes sont recouvertes d’huile pour éviter une évaporation. Au cours de la FIV classique, les spermatozoïdes sont directement placés au contact d’un ovocyte. Dans la FIV classique, les ovules et spermatozoïdes sont mis ensemble dans une boîte de culture.
Dans la FIV classique, d’une part, les spermatozoïdes doivent traverser indépendamment la membrane de l’ovocyte pour le féconder. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente.
Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI) : Une approche ciblée
L’ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) est une technique plus récente qui permet de surmonter des problèmes de quantité de spermatozoïdes ou de fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. L’ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde, est une variante de la FIV. Elle consiste à injecter directement un spermatozoïde dans un ovocyte à l’aide d’une micro-aiguille. En anglais, ICSI signifie « intracytoplasmic sperm injection » (soit, injection intracytoplasmique de spermatozoïde). La FIV ICSI est une technique utilisée lors d’un parcours PMA (Procréation Médicalement Assistée) qui correspond donc à une fécondation in vitro avec une micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde.
Lire aussi: Procréation Médicalement Assistée : FIV ou ICSI ?
Dans le cas de l’ICSI, un spermatozoïde est micro-injecté directement dans l’ovule. En 1992, Gianpiero Palermo a mis au point cette nouvelle technique de procréation médicalement assistée qui a révolutionné la procréation médicalement assistée et a été rapidement adoptée par la communauté scientifique en raison de son efficacité. L’ICSI consiste à injecter un spermatozoïde directement à l’intérieur de l’ovocyte, en réduisant au minimum les problèmes qu’il peut rencontrer pour parvenir à la fécondation en raison de sa morphologie ou des difficultés éventuelles de l’ovocyte. La mise au point de la technique de l’ICSI a marqué une étape importante dans la procréation médicalement assistée, et plus particulièrement dans le traitement des problèmes de stérilité masculine. Contrairement à la FIV classique, l’ICSI est une technique ciblée et plus complexe qui consiste à injecter un spermatozoïde directement dans le cytoplasme d’un ovocyte.
L’ICSI ou Intra-Cytoplasmic Sperm Injection a été inventée en Belgique et a révolutionné le domaine de l’infertilité masculine. Elle court-circuite les étapes initiales de l’interaction gamétique. L’ICSI est l’une des techniques de procréation assistée les plus utilisées dans le laboratoire d’embryologie. Elle est mise en œuvre à la Clinique Tambre par nos embryologistes les plus expérimentés. Elle a été mise au point pour aider les hommes ayant des spermatozoïdes en faible nombre ou avec une mobilité réduite à devenir pères avec leurs propres gamètes au lieu de recourir à l’insémination artificielle avec le sperme d’un donneur. C’est actuellement l’une des techniques les plus répandues. L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), une technique pionnière inventée dans les années 1990, a marqué un tournant dans le traitement de la fertilité.
Parallèlement à cette ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé. Une micropipette permet de maintenir l’ovocyte par aspiration (à gauche de la photo). Parallèlement, le spermatozoïde est sélectionné est aspiré dans la pipette d’injection (à droite de la photo). Cette sélection a lieu selon des critères morphologiques et de mobilité. Il est ensuite réinjecté au sein de l’ovocyte.
L’ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. consiste en l’injection d’un seul spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. dans l’ovocyteCellule reproductrice (gamète) de la femme, encore appelée « ovule », contenue dans un follicule. L’ovocyte est sphérique et rempli d’une solution liquidienne appelée « cytoplasme »….. L’ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyteCellule reproductrice (gamète) de la femme, encore appelée « ovule », contenue dans un follicule. L’ovocyte est sphérique et rempli d’une solution liquidienne appelée « cytoplasme »…. est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ».
Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyteCellule reproductrice (gamète) de la femme, encore appelée « ovule », contenue dans un follicule. L’ovocyte est sphérique et rempli d’une solution liquidienne appelée « cytoplasme »…. avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyteCellule reproductrice (gamète) de la femme, encore appelée « ovule », contenue dans un follicule. L’ovocyte est sphérique et rempli d’une solution liquidienne appelée « cytoplasme »….. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyteCellule reproductrice (gamète) de la femme, encore appelée « ovule », contenue dans un follicule. L’ovocyte est sphérique et rempli d’une solution liquidienne appelée « cytoplasme »…. fécondable.
Lire aussi: Comprendre la FIV ICSI
IMSI : Une sélection plus poussée des spermatozoïdes
L’IMSI est une variation de l’ICSI, mais elle se distingue par une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes. En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
Indications : Quand choisir l'une ou l'autre ?
Le choix de la méthode de FIV dépend de plusieurs facteurs comme la cause de l’infertilité, ainsi que la qualité du sperme. D’une manière générale, la réponse à la question de savoir s’il faut procéder à une FIV classique ou à une ICSI doit être apportée lors de la consultation de procréation médicalement assistée avec la patiente. Il faut bien comprendre qu’il s’agit d’une décision médicale, guidée par les résultats de l’embryologie, la réserve ovarienne de la patiente et l’andrologie, et non d’un choix aléatoire. Elle doit être prise avec une vision générale qui nous permet de décider quelle est la technique la plus appropriée.
FIV classique : La FIV classique est généralement utilisée dans des cas d’infertilité où les spermatozoïdes sont suffisants en nombre et en qualité. Si la qualité du sperme est normale, une FIV classique peut suffire. Toutefois, si les patientes ont une réserve ovarienne élevée et que la qualité du sperme est satisfaisante, les techniques traditionnelles de FIV peuvent être employées. Cette technique est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…).
ICSI : L’ICSI est utilisée dans les cas d’infertilité masculine sévère, notamment lorsqu’il y a une faible concentration de spermatozoïde ou une mauvaise motilité. Cette technique est principalement proposée quand le spermogramme est altère de façon reproductible. L’infertilité masculine est l’une des causes les plus courantes pour lesquelles les patients ont recours aux traitements de procréation médicalement assistée. Dans les cas d’oligospermie sévère, le nombre de spermatozoïdes recueillis est très faible (moins de 1 million de spermatozoïdes par millilitre de sperme), la FIV ICSI avec micro-injection intracytoplasmique est particulièrement indiquée. Cause d’infertilité masculine, la teratospermie sévère correspond à un nombre important d’anomalies morphologiques du spermatozoïde. Elle est généralement associée à un fort taux de fragmentation de l’ADN et d’anomalies chromosomiques, qui sont délétères lors de la fécondation et du développement embryonnaire. Si le partenaire masculin est atteint d’une maladie infectieuse (VIH, hépatite B ou hépatite C), la FIV ICSI permet de limiter le risque de transmission de l’infection à la femme.
L’ICSI a été mise au point pour résoudre les problèmes des hommes présentant de graves facteurs d’infertilité et dans les cas d’échec de la fécondation après une FIV conventionnelle, car elle permet d’introduire les spermatozoïdes directement dans l’ovule, en évitant les étapes précédentes. Il s’agit actuellement d’une technique largement utilisée dans les cliniques de médecine de la reproduction, car elle permet de sélectionner les meilleurs spermatozoïdes en termes de mobilité et de morphologie.
Lire aussi: FIV ICSI : Arrêt de travail
- Cas particuliers : En cas d’hypofécondance ou échec complet de fécondation les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante. L’ICSI a donc toute sa place si le sperme est altère. Sinon il n’y a aucun intérêt a réaliser une ICSI en présence d’un faible nombre d’ovocytes et ceci quel que soit l’âge. Le taux de grossesses est dans tous les cas très faible.
Déroulement : Les étapes clés
Hormis le processus de fécondation in vitro qui diffère, le parcours de FIV ICSI est en tout point similaire à celui d’une FIV classique.
- Stimulation ovarienne : Il débute par la stimulation ovarienne réalisée chez la femme pour stimuler la croissance d’un maximum d’ovocytes. Pour moi, c’était quasiment tous les jours. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés.
- Ponction ovocytaire : Ceux-ci sont récupérés par ponction ovocytaire. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux.
- Recueil de sperme : Parallèlement à cette ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé. Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
- Fécondation in vitro : La mise en fécondation des ovocytes et du sperme a lieu le jour même. Elle peut se faire de 2 façons : En FIV classique, on dépose dans le même puits de culture les spermatozoïdes préparés au contact des ovocytes. Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
- Culture embryonnaire : Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique.
- Transfert embryonnaire : Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Le ou les embryon(s) sont replacés dans l'utérus par le gynécologue au moyen d'un fin cathéter. Ce geste est généralement simple et indolore.
- Suivi post-transfert : Recommandations suite au transfert d’embryon(s)Poursuivez votre traitement comme indiqué sur les ordonnances (en cas d'oubli, prenez-le dès que possible). Il est conseillé d’avoir une vie normale : le travail est conseillé, les rapports sexuels et le sport sont possibles si vous en avez envie.Pendant cette période, des petits saignements peuvent survenir sans incidence, si ceux-ci s'accentuent il peut s'agir de vos règles. Il est tout de même impératif de réaliser la prise de sang (dosage des bétaHCG) à la date prévue (15 jours après le transfert) dans le laboratoire de votre choix. Pensez à signaler à ce dernier qu’il doit nous faxer vos résultats : Si le résultat de bétaHCG est positif, il faut le contrôler à 48h, puis à une semaine dans le même laboratoire si possible. Vous pourrez ensuite prendre contact avec le service pour prévoir une échographie de début de grossesse. Si le résultat est négatif dès la première prise de sang, il n'est pas nécessaire de réaliser les suivantes. Vous pouvez alors arrêter votre traitement. Vous allez avoir vos règles généralement plus abondantes.
Taux de réussite : Des résultats variables
Les taux de fécondation peuvent être plus élevés avec l’ICSI en cas de troubles masculins, mais cela ne garantit pas un meilleur taux de grossesse. En 2017, selon le rapport médical et scientifique de l’Agence de Biomédecine, 7 863 accouchements ont été réalisés suite à 43 254 tentatives de la fécondation in vitro ICSI. Les taux de réussite de l’ICSI sont très élevés. Cette technique est particulièrement indiquée pour les femmes ayant une faible réserve ovarienne ou les hommes présentant une pathologie séminale qui rend la FIV conventionnelle irréalisable. Nous avons ainsi l’assurance de choisir le meilleur ovule et le meilleur spermatozoïde, et nous savons que cette union améliore les taux de fécondation et d’embryons atteignant le stade du blastocyste. L’ICSI est une technique largement utilisée dans les centres d’assistance médicale à la procréation et elle offre de très bons résultats, avec un taux de fécondation d’environ 80-90 %.
Cependant, les résultats sont contradictoires. Les données de la littérature ne sont pas nombreuses et sont limitées par le nombre restreint de patientes incluses. Pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, faut-il réaliser une ICSI ? Non, on ne retrouve pas d’avantage a réaliser une ICSI.
Risques et considérations
Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Les craintes concernant l’ICSI sont liées à des problématiques aujourd’hui dépassées, comme le fait de ne pas disposer de microscopes et d’aiguilles d’injection bien réglés, ce qui pourrait signifier que ce processus, qui est microscopique, ne serait pas réalisé de la manière la plus sûre pour l’ovocyte. En outre, la qualité et la nature des ovocytes compliquent parfois cette technique, car il arrive qu’au moment de la micro-injection, en raison de la dureté ou de la fragilité de la membrane plasmique qui entoure cette grande cellule, l’ovocyte ne survive pas à la micro-injection. Lors de l’ICSI, un seul spermatozoïde est injecté directement dans un ovule pour faciliter la fécondation. La principale préoccupation concernant les dommages causés à l’embryon lors de l’ICSI est liée au risque de lésions de l’ovule. Il peut s’agir de lésions de la membrane ou de la structure interne de l’ovocyte, qui peuvent affecter sa viabilité et le développement de l’embryon.
La question de savoir si l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) augmente le risque d’autisme a fait l’objet de plusieurs études, mais les résultats sont mitigés et ne permettent pas d’établir de manière concluante un lien direct entre l’ICSI et un risque accru d’autisme. Certaines recherches suggèrent une incidence légèrement plus élevée de troubles du spectre autistique (TSA) chez les enfants conçus par des techniques de procréation médicalement assistée (PMA), y compris l’ICSI, par rapport à la conception naturelle. La compréhension des causes de l’autisme reste complexe et suggère que des facteurs génétiques et environnementaux jouent un rôle. Dans l’ensemble, bien que certaines études suggèrent un lien potentiel, il n’existe aucune preuve concluante que l’ICSI augmente directement le risque d’autisme.
ICSI : Une utilisation croissante
Le recours à l’ICSI ne cesse d’augmenter en raison notamment de l’accroissement des indications masculines. L’ICSI a connu dans le monde un essor formidable depuis 1992, date de la première naissance en ICSI. Son nombre ne cesse d’augmenter. En 20143, les ICSI représentent en France plus de 66 % des cycles en AMP. Cette augmentation se retrouve dans toutes les pays tant en Europe (65%) qu’aux Etats-Unis (76%). Cette augmentation se fait au détriment de la FIV classique. L’indication masculine représente 60% des ICSI.
L’utilisation de la technique ICSI s’est rapidement répandue et, selon les données de la Société espagnole de fertilité (SEF), en 2004, 60 % de tous les cycles ont utilisé l’ICSI et, selon le dernier registre de la SEF de 2020, 88,5 % des traitements effectués dans les cliniques espagnoles ont utilisé cette technique.
Prix : Un facteur à considérer
Chez IVFforYOU, nous sommes fiers de proposer des prix très compétitifs, qui permettent d’accéder aux meilleures installations et à des professionnels reconnus. Il est important de noter que le prix peut varier si, en plus, un don d’ovules est nécessaire ou si votre médecin vous conseille de passer un test spécial. Je recommande à tous les patients de ne pas choisir la FIV ou l’ICSI pour des raisons financières lorsqu’ils se rendent dans un centre d’assistance à la procréation médicalement assistée. À la Clinique Tambre, nous pensons qu’il s’agit d’une décision médicale qui ne doit pas être liée aux revenus du patient. C’est pourquoi tous les traitements comprennent les deux techniques, FIV et ICSI, sans frais supplémentaires. De cette manière, nous éliminons la tension que ce type de décision peut engendrer. L’une des raisons pour lesquelles l’Espagne pratique davantage l’ICSI que la FIV par rapport à d’autres pays européens est que, dans la plupart des pays européens, la décision est prise par le patient et qu’il s’agit d’une décision financière. Ils doivent payer un supplément pour l’ICSI, ce qui donne au patient l’impression d’être limité dans sa décision.
tags: #icsi #fiv #difference