L'infertilité masculine est l'une des causes les plus courantes pour lesquelles les patients ont recours aux traitements de procréation médicalement assistée. Face à ce défi, la fécondation in vitro (FIV) est une solution éprouvée, avec deux approches principales : la FIV classique et l'ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes). Cet article vise à éclaircir les différences entre ces deux techniques, leurs indications respectives, et les étapes clés de chaque procédure.
Introduction à la FIV et à l'ICSI
La fécondation in vitro (FIV) est une méthode de traitement de l’infertilité qui a fait ses preuves. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). L'objectif d’une FIV classique et d’une FIV avec ICSI est le même : obtenir un embryon. Dans la FIV classique, les spermatozoïdes doivent traverser indépendamment la membrane de l’ovocyte pour le féconder.
L'ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) est une technique plus récente qui permet de surmonter des problèmes de quantité de spermatozoïdes ou de fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. En anglais, ICSI signifie « intracytoplasmic sperm injection » (soit, injection intracytoplasmique de spermatozoïde). La FIV ICSI est une technique utilisée lors d’un parcours PMA (Procréation Médicalement Assistée) qui correspond donc à une fécondation in vitro avec une micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde.
Les Fondamentaux de la FIV Classique
La FIV classique est la forme la plus ancienne de fécondation in vitro et demeure l’une des techniques les plus utilisées aujourd’hui. Dans la FIV classique, les spermatozoïdes sont directement placés au contact d’un ovocyte. La FIV classique est généralement utilisée dans des cas d’infertilité où les spermatozoïdes sont suffisants en nombre et en qualité. Pour qu’une fécondation soit possible, les spermatozoïdes doivent répondre à certains critères.
La Technique ICSI : Une Approche Précise
L’ICSI consiste à injecter un spermatozoïde directement à l’intérieur de l’ovocyte, en réduisant au minimum les problèmes qu’il peut rencontrer pour parvenir à la fécondation en raison de sa morphologie ou des difficultés éventuelles de l’ovocyte. Dans le cas de l’ICSI, un spermatozoïde est micro-injecté directement dans l’ovule. La première fécondation in vitro ICSI fut expérimentée au centre de médecine de la reproduction de l’université libre néerlandophone de Bruxelles.
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Indications de l'ICSI
L’ICSI est utilisée dans les cas d’infertilité masculine sévère, notamment lorsqu’il y a une faible concentration de spermatozoïde ou une mauvaise motilité. Cette technique est indiquée en cas d’altération majeure du sperme chez l’homme, qui peut être détectée lors d’un spermogramme. Dans les cas d’oligospermie sévère, le nombre de spermatozoïdes recueillis est très faible (moins de 1 million de spermatozoïdes par millilitre de sperme), la FIV ICSI avec micro-injection intracytoplasmique est particulièrement indiquée. Cause d’infertilité masculine, la teratospermie sévère correspond à un nombre important d’anomalies morphologiques du spermatozoïde. Elle est généralement associée à un fort taux de fragmentation de l’ADN et d’anomalies chromosomiques, qui sont délétères lors de la fécondation et du développement embryonnaire.
Une FIV avec ICSI peut également être recommandée lorsque des échecs de fécondation ont résulté d’une FIV conventionnelle. Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle.
ICSI et Maladies Infectieuses
Si le partenaire masculin est atteint d’une maladie infectieuse (VIH, hépatite B ou hépatite C), la FIV ICSI permet de limiter le risque de transmission de l’infection à la femme.
Déroulement d'une FIV ICSI : Les Étapes Clés
Hormis le processus de fécondation in vitro qui diffère, le parcours de FIV ICSI est en tout point similaire à celui d’une FIV classique.
- Stimulation ovarienne : Il débute par la stimulation ovarienne réalisée chez la femme pour stimuler la croissance d’un maximum d’ovocytes. La stimulation repose sur des médicaments injectables contenant de la FSH (Fostimon®, Gonal F®, Ménopur®, Purégon®). Divers protocoles existent, utilisant soit des agonistes du GnRH (Décapeptyl®, Synarel®, Suprefact®, Enantone®) soit des antagonistes du GnRH (Orgalutran®, Cétrotide®) pour empêcher une ovulation prématurée qui empêcherait de récupérer les ovocytes. La stimulation est plurifolliculaire », c’est à dire permettant idéalement l’obtention de 4 à 12 follicules matures et donc potentiellement 4 à 12 ovocytes. Pour moi, c’était quasiment tous les jours. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés.
- Ponction ovocytaire : Ceux-ci sont récupérés par ponction ovocytaire. La ponction ovocytaire se fait le surlendemain matin après le déclenchement de l’ovulation. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux.
- Recueil du sperme : Parallèlement à cette ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé. Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants.
- Sélection et injection du spermatozoïde : Une micropipette permet de maintenir l’ovocyte par aspiration (à gauche de la photo). Parallèlement, le spermatozoïde est sélectionné est aspiré dans la pipette d’injection (à droite de la photo). Cette sélection a lieu selon des critères morphologiques et de mobilité. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
- Culture embryonnaire : Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé. Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
- Transfert embryonnaire : Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
- Congélation des embryons surnuméraires : Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
IMSI : Une Sélection Spermatique Plus Poussée
L’IMSI est une variation de l’ICSI, mais elle se distingue par une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes.
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Alternatives en Cas d'Azoospermie et Don de Gamètes
Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
Facteurs Influant sur le Choix de la Méthode de FIV
Le choix de la méthode de FIV dépend de plusieurs facteurs comme la cause de l’infertilité, ainsi que la qualité du sperme. Qualité des spermatozoïdes : Si la qualité du sperme est normale, une FIV classique peut suffire.
Taux de Succès de la FIV ICSI
En 2017, selon le rapport médical et scientifique de l’Agence de Biomédecine, 7 863 accouchements ont été réalisés suite à 43 254 tentatives de la fécondation in vitro ICSI.
Effets Indésirables et Complications Possibles
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
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