Introduction
L'hyperprolactinémie, caractérisée par un taux anormalement élevé de prolactine dans le sang, est une condition fréquemment rencontrée en endocrinologie. Bien que souvent associée à des troubles de la reproduction chez l'adulte, elle peut également survenir chez l'enfant, nécessitant une approche diagnostique et thérapeutique spécifique. Cet article vise à explorer les causes, les méthodes de diagnostic et les options de traitement de l'hyperprolactinémie en pédiatrie, en tenant compte des spécificités de cette population. La prolactine est une hormone sécrétée par les cellules lactotropes du lobe antérieur de l'hypophyse, une glande endocrine située à la base du crâne et reliée à l'hypothalamus. Communément appelée « hormone de lactation », la prolactine agit sur la glande mammaire pour préparer et stimuler la lactation.
Prévalence et Épidémiologie
Une étude de suivi rétrospective de population basée sur 400 000 personnes dans la région de Tayside en Écosse, entre 1993 et 2013, a permis d’évaluer l’incidence et la prévalence de l’hyperprolactinémie. Cette étude a mis en place une technologie de mise en relation des données enregistrées concernant les dosages hormonaux, la prescription, les admissions hospitalières, les examens de radiologie, les données de mortalité et de maternité afin d’identifier tous les patients ayant eu une mesure de la prolactine et leurs étiologies. Les cas ont été définis comme étant les sujets ayant une prolactine > 1000 mU/l, soit 47.2 ng/ml ou au moins 3 prescriptions d’agoniste dopaminergique.
Au total, 32 289 sujets ont eu une mesure de la prolactine. 1 301 de ces sujets avaient une hyperprolactinémie non en relation avec une grossesse : 25.6 % avaient une pathologie hypophysaire, 45.9 % avaient une hyperprolactinémie en rapport avec la prise d’un médicament, 7.5 % avaient une macroprolactinémie (artefact de dosage de la PRL) et 6.1 % avaient une hypothyroïdie; laissant donc un total de 15 % de patients ayant une hyperprolactinémie idiopathique.
Sur les 20 années de suivi, entre 1993 et 2013, on observe une multiplication par 4 du nombre de dosages de prolactine et la prévalence de l’hyperprolactinémie, qui était initialement de 0.02 %, a augmenté à 0.23 % en 2013. L’incidence globale était de 13.8 cas pour 100 000 personnes/année (elle était de 20.6 entre 2008 et 2013) et était 3.5 fois supérieure chez les femmes en comparaison des hommes. Les taux les plus élevés étaient trouvés chez les femmes âgées de 25 à 44 ans. Les causes en rapport avec la prise de médicament ont triplé au cours des 20 années de suivi. L’augmentation de la prévalence de l’hyperprolactinémie est donc probablement liée à une augmentation de l’évaluation et de l’incidence des hyperprolactinémies en rapport avec une prescription de médicaments psychoactifs.
Causes de l'Hyperprolactinémie en Pédiatrie
L'hyperprolactinémie chez l'enfant peut avoir diverses origines, qu'il est essentiel de déterminer pour une prise en charge adéquate. Les causes peuvent être classées en plusieurs catégories :
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1. Causes Physiologiques
- Nouveau-né : Les niveaux de prolactine sont naturellement élevés chez les nouveau-nés en raison du transfert hormonal maternel pendant la grossesse.
- Stress : Le stress physique ou émotionnel peut entraîner une augmentation transitoire de la prolactine.
- Sommeil : Les niveaux de prolactine augmentent naturellement pendant le sommeil.
2. Causes Médicamenteuses
Certains médicaments peuvent induire une hyperprolactinémie en interférant avec la régulation de la prolactine. Les médicaments les plus fréquemment impliqués incluent :
- Antipsychotiques : En particulier les antipsychotiques de première génération (neuroleptiques) qui bloquent les récepteurs de la dopamine.
- Antidépresseurs : Certains antidépresseurs, tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), peuvent augmenter les niveaux de prolactine.
- Antiémétiques : Certains médicaments utilisés pour traiter les nausées et les vomissements peuvent également être responsables.
3. Causes Pathologiques
- Prolactinomes : Ce sont des tumeurs hypophysaires bénignes qui sécrètent de la prolactine. L’adénome à prolactine, appelé « prolactinome » est la tumeur hypophysaire secrétant la plus fréquente et représenterait jusqu’à 40% de l’ensemble des adénomes hypophysaires. Environ 10 à 50 personnes sur 100 000 présentent ce type d’adénome avec des signes cliniques. Ils sont plus fréquents chez la femme, principalement entre 25 - 34 ans.
- Autres Tumeurs Hypophysaires : Les tumeurs non sécrétantes ou les autres types de tumeurs hypophysaires peuvent perturber la régulation normale de la prolactine.
- Lésions Hypothalamiques : Les lésions de l'hypothalamus, telles que les tumeurs, les traumatismes ou les maladies infiltratives, peuvent altérer la production de dopamine, un inhibiteur de la prolactine.
- Hypothyroïdie : L'hypothyroïdie primaire peut entraîner une hyperprolactinémie en raison de l'augmentation de la TRH (hormone de libération de la thyrotropine), qui stimule également la sécrétion de prolactine.
- Insuffisance hypophysaire: L’insuffisance hypophysaire correspond à un défaut de sécrétion d’une ou plusieurs hormones de l’anté-hypophyse et/ou de la post-hypophyse. Les causes de l’insuffisance hypophysaire de l’enfant sont multiples : destruction de l’hypophyse par une tumeur loco-régionale (craniopharyngiome…), iatrogénique (après chirurgie hypophysaire et/ou radiothérapie), atteinte hypothalamo-hypophysaire d’une maladie de système (granulomatose…), traumatisme cérébral ; plus rarement elle est d’origine génétique dans un contexte de transmission familiale.Selon le type cellulaire atteint, les conséquences cliniques seront variables :le déficit en hormone de croissance (GH pour Growth Hormone) entraînant un retard de croissance staturo-pondérale dès les premières années ;le déficit en Gonadotrophines (LH pour Luteinizing Hormone, et FSH pour Follicle Stimulating Hormone), un retard pubertaire à l’adolescence ;le déficit en hormone Thyréotrope (TSH pour Thyroïd Stimulating Hormone), une insuffisance thyroïdienne avec troubles morphologiques et cutanés précoces et retard de développement psycho-moteur ;le déficit en hormone corticotrope (ACTH pour Adreno Cortico Tropic Hormone), une insuffisance surrénale avec hypoglycémie néonatale.le déficit en hormone anti-diurétique post-hypophysaire (ADH pour Anti Diuretic Hormone), un diabète insipide.
- Syndrome ROHHAD : Une entité syndromique endocrinienne rare caractérisée par une hyperphagie et une obésité d'apparition précoce, une hypoventilation alvéolaire, une dysautonomie, une dysfonction hypothalamique et des troubles du comportement. Au moins un autre signe clinique en faveur d'une dysfonction hypothalamique est nécessaire pour établir le diagnostic, tel qu'une hyperprolactinémie, une hypothyroïdie centrale, un diabète insipide, un déficit en hormone de croissance, une insuffisance corticotrope centrale ou un trouble du développement pubertaire.
4. Hyperprolactinémie Idiopathique
Dans certains cas, aucune cause sous-jacente ne peut être identifiée, on parle alors d'hyperprolactinémie idiopathique.
Symptômes
Les symptômes de l'hyperprolactinémie peuvent varier en fonction de l'âge et du sexe de l'enfant.
Chez les Filles
- Aménorrhée : Absence de règles.
- Galactorrhée : Écoulement de lait en dehors de la grossesse ou de l'allaitement.
- Retard Pubertaire : Développement incomplet ou retardé des caractères sexuels secondaires.
- Oligoménorrhée : Règles irrégulières ou peu fréquentes.
Chez les Garçons
- Gynécomastie : Développement des seins.
- Retard Pubertaire : Développement incomplet ou retardé des caractères sexuels secondaires.
- Diminution de la Libido : Baisse de l'intérêt sexuel.
- Impuissance : Difficulté à obtenir ou à maintenir une érection.
Symptômes Communs aux Deux Sexes
- Céphalées : Maux de tête, en particulier en cas de tumeur hypophysaire.
- Troubles Visuels : En cas de compression du chiasma optique par une tumeur.
- Infertilité : Difficulté à concevoir.
Diagnostic
Le diagnostic de l'hyperprolactinémie repose sur plusieurs éléments :
1. Anamnèse et Examen Clinique
Une anamnèse détaillée est essentielle pour identifier les causes potentielles de l'hyperprolactinémie, notamment la prise de médicaments, les antécédents médicaux et les symptômes associés. L'examen clinique peut révéler des signes de galactorrhée, de gynécomastie ou de troubles visuels.
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2. Dosage de la Prolactine
Le dosage de la prolactine est le premier examen à réaliser. Il est important de prendre certaines précautions lors du prélèvement sanguin :
- Prélèvement à Distance des Repas : Pour éviter les fluctuations postprandiales.
- Éviter le Stress : Le stress peut augmenter les niveaux de prolactine.
- Macroprolactinémie : En cas d'hyperprolactinémie modérée et asymptomatique, il est important de rechercher une macroprolactinémie, une forme de prolactine de haut poids moléculaire biologiquement inactive.
3. Exploration Radiologique
- IRM Hypophysaire : L'IRM hypophysaire est l'examen de choix pour visualiser l'hypophyse et détecter la présence de tumeurs ou d'autres anomalies. L’IRM hypophysaire et cérébrale permet de mettre en évidence une tumeur hypophysaire ou hypothalamique, des anomalies de la tige hypophysaire (maladie infiltrative), des anomalies développementales associées à des syndromes génétiques (dysplasie septo-optique, hypoplasie hypophysaire, agénésie du corps calleux, déformation de Chiari…).
4. Autres Examens
- Fonction Thyroïdienne : Dosage de la TSH et de la T4 libre pour exclure une hypothyroïdie.
- Fonction Rénale et Hépatique : Pour exclure une insuffisance rénale ou hépatique, qui peuvent également entraîner une hyperprolactinémie.
- Champ Visuel : En cas de suspicion de compression du chiasma optique.
- Examens des fonctions endocrines de l’hypophyse : évaluation de chacune des fonctions endocrines de l’hypophyse à l’aide de dosages hormonaux de base et/ou de tests dynamiques :Insuffisance de l’hormone de croissance (GH pour Growth Hormone)- IGF1 plasmatique de base.- Réponse insuffisante de la GH aux tests dynamiques classiques : hypoglycémie insulinique, test à l’ornithine, tests couplés…Insuffisance gonadotrope (LH pour Luteinizing Hormone ; FSH pour Follicle Stimulating Hormone)- Gonadotrophines (LH et FSH) basses ou normales associées à des hormones sexuelles, testostérone ou estradiol, basses pour l’âge.- Absence de réponse des gonadotrophines au test de stimulation par la LHRH.Insuffisance thyréotrope (TSH pour Thyroïd Stimulating Hormone)- TSH normale ou basse, avec T4 libre basse.Insuffisance corticotrope (ACTH pour Adreno Cortico-Tropic Hormone)- ACTH normale ou basse.- Réponse insuffisante aux tests dynamiques (hypoglycémie insulinique, synacthène immédiat, métopirone).Insuffisance de sécrétion post-hypophysaire (ADH pour Anti Diurétique Hormone) - Absence de concentration des urines au test de restriction hydrique.
Traitement
Le traitement de l'hyperprolactinémie dépend de la cause sous-jacente, de la sévérité des symptômes et des objectifs du patient.
1. Arrêt des Médicaments Inducteurs
Si l'hyperprolactinémie est due à un médicament, l'arrêt du médicament ou le remplacement par un autre médicament peut suffire à normaliser les niveaux de prolactine.
2. Traitement Médical
- Agonistes Dopaminergiques : Les agonistes dopaminergiques, tels que la bromocriptine et le cabergoline, sont les médicaments de première intention pour traiter les prolactinomes. Ils agissent en stimulant les récepteurs de la dopamine, ce qui inhibe la sécrétion de prolactine et réduit la taille de la tumeur. En présence d’un adénome à prolactine, le traitement médical est le traitement de premier choix dans la majorité des cas. Il repose sur des médicaments agonistes dopaminergiques qui permettent la plupart du temps une normalisation du taux de prolactine, en un laps de temps variable, et une diminution de la taille de l’adénome.
- Surveillance : Dans certains cas, si l'hyperprolactinémie est légère et asymptomatique, une simple surveillance peut être suffisante.
3. Chirurgie
La chirurgie peut être envisagée dans les cas suivants :
- Prolactinomes Résistants aux Agonistes Dopaminergiques : Si les médicaments ne sont pas efficaces pour réduire la taille de la tumeur ou normaliser les niveaux de prolactine.
- Tumeurs Volumineuses : Qui compriment les structures environnantes, telles que le chiasma optique.
- Autres Tumeurs Hypophysaires : Qui perturbent la régulation de la prolactine.
4. Radiothérapie
La radiothérapie peut être utilisée dans les cas de prolactinomes agressifs ou résistants aux autres traitements.
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5. Traitement Substitutif
C’est d’abord le traitement substitutif de chaque déficit hormonal :Insuffisance de l’hormone de croissance (GH pour Growth Hormone) :- Administration de GH recombinante, dès le diagnostic porté.- En surveillant la courbe de croissance, l’âge osseux et l’IGF1 plasmatique.Insuffisance gonadotrope (LH pour Luteinizing Hormone ; FSH pour Follicle Stimulating Hormone) :- L’administration d’hormones sexuelles à la puberté : androgènes chez le garçon, estro-progestatifs chez la fille.- En surveillant l’apparition et le développement des caractères sexuels secondaires, de l’âge osseux dans les deux sexes, l’apparition des règles chez la fille.Insuffisance thyréotrope (TSH pour Thyroïd Stimulating Hormone) :- L’administration de L-Thyroxine, dès le diagnostique porté.- En surveillant la clinique, l’âge osseux, la T4 libre plasmatique (la TSH plasmatique n’a pas de valeur dans ce contexte).Insuffisance corticotrope (ACTH pour Adreno Cortico-Tropic Hormone) :- L’administration de glucocorticoïde, en général l’hydrocortisone.
Suivi
Un suivi régulier est nécessaire pour surveiller l'efficacité du traitement et détecter d'éventuelles complications. Le suivi peut inclure :
- Dosages Réguliers de la Prolactine : Pour évaluer la réponse au traitement.
- IRM Hypophysaire Périodique : Pour surveiller la taille de la tumeur.
- Évaluation Clinique : Pour surveiller les symptômes et les effets secondaires du traitement.
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