L'hypertension artérielle (HTA) pendant la grossesse constitue un enjeu majeur de prévention et de santé publique. Elle représente un facteur de risque important et modifiable des maladies cardiovasculaires (MCV). Chez la femme, la grossesse peut être une situation à risque spécifique de développer une HTA due à un trouble de la fabrication du placenta. Aux États-Unis, l'HTA concerne 13 % des femmes âgées de 20 à 34 ans et 30 % de celles âgées de 35 à 44 ans. Au cours des dix dernières années, la fréquence de l'HTA pendant la grossesse a presque doublé, avec des disparités entre les ethnies et les régions.
Les élévations de la pression artérielle (PA) sont particulièrement préoccupantes pendant la grossesse en raison du risque accru pour la patiente de développer des complications rénales (pré-éclampsie) et cérébrales, notamment la crise d’éclampsie, qui est une urgence hypertensive absolue. Les conséquences sont graves aussi pour l’enfant, avec une morbidité et une mortalité fœtale et périnatale non négligeables. La grossesse est donc une occasion importante d'identifier l'HTA et d’initier une prévention des MCV tout au long de la vie.
Cet article s’appuie sur les recommandations américaines et européennes en vigueur pour le diagnostic et la prise en charge de l’HTA pendant la grossesse. Le diagnostic ne diffère pas fondamentalement de celui en dehors de la grossesse, sauf en ce qui concerne la recherche d’une cause, qui sera généralement envisagée ultérieurement. La prise en charge de l'HTA pendant la grossesse implique d'identifier les traitements à utiliser et ceux qui sont contre-indiqués, afin d'éviter une issue défavorable.
Définition de l'hypertension artérielle pendant la grossesse
L'hypertension artérielle pendant la grossesse, en accord avec l'American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), est définie comme une pression artérielle ≥ 140 mm Hg pour la systolique et/ou 90 mm Hg pour la diastolique, mesurée avant la grossesse, avant 20 semaines de gestation (compte tenu du fait que de nombreuses femmes ne consultent qu'une fois enceintes), ou par l'utilisation de médicaments antihypertenseurs avant la grossesse.
Selon les recommandations du Collège national des gynécologues-obstétriciens (CNGOF), l’HTA de la grossesse est définie par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg. Elle est considérée comme légère à modérée pour des valeurs de PAS comprises entre 140 et 159 mmHg ou de PAD entre 90 et 109 mmHg.
Lire aussi: Grossesse et Acide Folique: Guide Complet
La pré-éclampsie est définie par une HTA, contrôlée ou non, associée à une protéinurie pathologique découverte après la 20e semaine d’aménorrhée.
Diagnostic de l'HTA pendant la grossesse
Le diagnostic de l'HTA pendant la grossesse repose sur la mesure précise de la pression artérielle. Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en position assise, en milieu médical, après au moins 5 minutes de repos, avec un appareil électronique huméral homologué.
En cas de dépistage en consultation d’une HTA légère à modérée, afin d’éliminer un effet blouse blanche, l’HTA doit être confirmée par des mesures en dehors du cabinet médical : automesure selon la règle des 3 ou moyenne diurne de la MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle) sur 24 heures. Un carnet de suivi est en cours d’élaboration pour faciliter ce suivi.
Changements physiologiques de la pression artérielle pendant la grossesse
Il est important de comprendre les changements physiologiques de la pression artérielle pendant la grossesse pour interpréter correctement les mesures. Chez les femmes normotendues qui débutent une grossesse, on observe généralement une diminution de la pression artérielle vers la fin du premier trimestre. Cette diminution est secondaire à la vasodilatation marquée qui se produit malgré l'augmentation du volume plasmatique qui accompagne la grossesse. La pression artérielle chute généralement de 5 à 10 mm Hg et reste à ce niveau inférieur tout au long de la grossesse jusqu'au troisième trimestre, moment où elle remonte pour revenir aux valeurs d'avant la grossesse.
Pour la majorité des femmes souffrant d'hypertension chronique, les changements de pression artérielle suivent également ce même schéma. Ces changements physiologiques peuvent masquer le diagnostic d'hypertension chronique lorsqu'une femme se présente pour la première fois au deuxième trimestre, une fois que la diminution physiologique s'est produite. Dans de tels cas, l'augmentation des valeurs d'avant la grossesse au troisième trimestre peut suggérer une hypertension dite gestationnelle.
Lire aussi: Suivi de grossesse: Les dernières directives
Prise en charge non médicamenteuse
Il a été démontré que des modifications du mode de vie telles que la réduction du sodium et la diminution du poids améliorent le contrôle de la pression artérielle chez de nombreuses personnes non enceintes. Ces mesures sont raisonnablement conseillées pour ces femmes enceintes. Toutefois, étant donné la nécessité d'augmenter le volume de sang pendant la grossesse, la restriction stricte du sodium n'est pas recommandée. La réduction de poids est proposée chez les femmes en surpoids ou obèses souffrant d'hypertension chronique avant leur grossesse.
Il est recommandé que la pression artérielle chez les femmes souffrant d'hypertension non compliquée soit maintenue entre 120 - 130 et 70 - 80 mm Hg.
Prise en charge médicamenteuse
Contrairement aux personnes non enceintes souffrant d'hypertension pour lesquelles on dispose de données solides, il existe peu d'études pour guider le choix d'un traitement antihypertenseur pendant la grossesse. Par conséquent, bon nombre des données sur l'utilisation des antihypertenseurs pendant la grossesse proviennent de revues de la littérature de « méta-analyses » et de petites études rétrospectives.
Les antihypertenseurs couramment utilisés pendant la grossesse sont classés en classe B : α-méthyldopa, ou en classe C : β-bloquants, inhibiteur calcique et diurétiques thiazidiques.
L'α-méthyldopa (ALDOMET) est considéré comme le médicament de première ligne par de nombreuses recommandations, sur la base de la grande quantité de données de sécurité résultant de son utilisation pendant la grossesse depuis les années 1960. Il n'a été noté aucun effet indésirable sur le développement jusqu'à l'âge de 7,5 ans.
Lire aussi: Recommandations pour l'hyperthyroïdie pendant la grossesse
Risques et complications de l'HTA pendant la grossesse
Bien que la majorité des femmes souffrant d'HTA chronique puissent avoir une grossesse sans problème, les grossesses chez ces femmes présentent un risque accru de prééclampsie, de retard de croissance fœtale, d'accouchement précoce et de césarienne. Les femmes doivent être informées de ces risques avant la grossesse et suivies pour le développement potentiel de ces complications pendant la grossesse.
Du fait de ses complications, l’hypertension artérielle (HTA) de la grossesse représente la première cause de morbimortalité maternelle et fœtale. En outre, ses conséquences à long terme sont de mieux en mieux précisées, qu’il s’agisse du risque de récidive lors d’une grossesse ultérieure ou du risque accru d’événements cardiovasculaires.
Recommandations générales
La grossesse est une période importante pour diagnostiquer l’HTA chez une femme. Ainsi, la grossesse chez les femmes hypertendues doit être soigneusement planifiée et gérée par une collaboration entre obstétriciens et médecins spécialistes de l’HTA. Cameron N. A. et al. soulignent l'importance de considérer l'hypertension chronique pendant la grossesse comme une fenêtre sur le risque et la prévention des maladies cardiovasculaires.
tags: #hta #et #grossesse #recommandations