Les maladies de la thyroïde, notamment l'hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie, sont des affections courantes. Leur prise en charge et leur suivi ne sont pas toujours optimaux. Afin d'améliorer la prise en charge des personnes atteintes de ces pathologies, des recommandations complètes ont été publiées. Cet article se penche sur les recommandations et les lignes directrices concernant l'hyperthyroïdie pendant la grossesse.
Prévalence et Importance des Dysthyroïdies
Les dysfonctionnements de la thyroïde, ou dysthyroïdies, touchent une part significative de la population. L'hypothyroïdie est la maladie thyroïdienne la plus fréquente, affectant environ 1 à 2 % de la population française, principalement les femmes entre 35 et 60 ans. L'hyperthyroïdie, quant à elle, touche environ 0,4 % de la population et apparaît généralement entre 40 et 60 ans. Dans 70 % des cas, elle est la conséquence d'une maladie auto-immune, la maladie de Basedow.
Il est essentiel de comprendre l'importance de la fonction thyroïdienne pendant la grossesse. Au cours de la grossesse, l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien s'adapte aux changements de la physiologie maternelle et aux besoins du fœtus. L'activité de la thyroïde augmente d'environ 50 % pour couvrir ces besoins. Les dysfonctionnements thyroïdiens sont fréquents et peuvent entraîner des conséquences graves pour la mère et le fœtus.
Diagnostic de l'Hyperthyroïdie
Pour diagnostiquer une hyperthyroïdie, le dosage de la TSH est suffisant en première intention. Face à des symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie (palpitations, nervosité, irritabilité…), la confirmation du diagnostic repose sur le seul dosage de la TSH. En cas d'hyperthyroïdie fruste, les patients ont peu, voire pas, de symptômes. Pour contrôler l'évolution de l'hyperthyroïdie de ces patients, il est recommandé d'instaurer une surveillance avec un dosage de la TSH tous les 6 à 12 mois. En revanche, l'hyperthyroïdie avérée requiert la mise en route d'un traitement, par antithyroïdiens de synthèse car la priorité est de restaurer un fonctionnement normal de la thyroïde. Si c'est une maladie de Basedow qui est à l'origine de l'hyperthyroïdie, le traitement médical par antithyroïdien de synthèse pourra être poursuivi.
Hyperthyroïdie et Grossesse
L'hyperthyroïdie au cours de la grossesse est rare, concernant 0,1 à 0,5 % des femmes enceintes. Le diagnostic est clinique, difficile s'il existe seulement des signes "habituels" de la grossesse de type palpitations, thermophobie, hypersudation, tachycardie, vomissements, perte de poids, et plus aisé devant les signes de la maladie de Basedow : goitre vasculaire, exophtalmie, myxoedème prétibial.
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Le dépistage d'une hyperthyroïdie est indiqué chez la femme ayant un désir de grossesse ou chez la femme enceinte, en présence de facteurs de risque de dysthyroïdies. Ce dépistage repose en première intention sur un dosage de TSH seule, puis un dosage de T4L en cascade, si la TSH est d'emblée indétectable (< 0,1 mUI/L) ou si la TSH est confirmée basse (entre 0,1 et 0,4 mUI/L) sur un 2e dosage à 6 semaines d'intervalle. En 3e intention, un dosage de T3L en cascade est recommandé si la TSH est basse ou indétectable et la T4L, dans l'intervalle de référence du laboratoire.
Un dosage des Ac anti-récepteur de la TSH (anti-TSHr ou TRAK) est recommandé dans le bilan étiologique : des TRAK positifs sont pathognomoniques de la maladie de Basedow.
Etiologies de l'Hyperthyroïdie pendant la Grossesse
- Maladie de Basedow: C'est l'étiologie la plus fréquente des hyperthyroïdies (85 %), liée aux Ac anti-TSHr. Au plan clinique, elle associe un goitre, une orbitopathie et un myxoedème pré-tibial. Une aggravation relative est habituelle au 1e trimestre, alors qu'une amélioration survient pendant la 2e moitié de la grossesse ; une rechute est fréquente en post-partum.
- Thyrotoxicose gestationnelle transitoire non auto-immune: Une autre cause possible d'hyperthyroïdie pendant la grossesse.
- Hyperemesis gravidarum: Des vomissements excessifs pendant la grossesse peuvent être associés à une hyperthyroïdie.
- Hyperthyroïdie gestationnelle familiale: Prédisposition génétique à l'hyperthyroïdie pendant la grossesse.
- Môle hydatiforme et choriocarcinome: Liés à l'activité TSH-like de l'hCG.
- Nodule et goitre hétéro-nodulaire hyperfonctionnel: Augmentation du volume de la thyroïde dû à la présence de nodules, souvent causée par l'exacerbation d'un goitre classique.
- Thyroïdite sub-aiguë, thyrotoxicose factice, adénome thyréotrope.
Complications d'une Thyrotoxicose au Cours de la Grossesse
Les complications d'une thyrotoxicose durant la grossesse peuvent être maternelles, obstétricales, fœtales et néonatales.
- Complications maternelles: Anémie, infections, hypertension artérielle gravidique, pré-éclampsie (risque x 2), insuffisance cardiaque congestive, crise thyrotoxique, voire un décès.
- Complications obstétricales: Fausse couche précoce, menace d'accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérin, hypotrophie fœtale ou mort fœtale in utero.
- Complications fœtales et néonatales: Anomalies gastro-intestinales (atrésie œsophagienne, fistule trachéo-œsophagienne), une atrésie des choanes ou la mort fœtale.
Les complications obstétricales dépendent de la durée et de la gravité de la thyrotoxicose. Les complications néonatales sont liées au taux d'Ac anti TSHr, leur passage au travers de la barrière hémato-placentaire entraînant une dysthyroïdie fœtale et néonatale transitoire (hyperthyroïdie si les Ac sont stimulants ou hypothyroïdie s'ils sont bloquants).
Prise en Charge de l'Hyperthyroïdie au Cours de la Grossesse
Les anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) sont efficaces pour contrôler une hyperthyroïdie pendant la grossesse, mais ils franchissent le placenta et peuvent être responsables d'effets secondaires de type réactions allergiques cutanées ou générales (fièvre, polyarthralgies, myalgies, vascularites), complications hématologiques (agranulocytose), toxicité hépatique avec le propylthiouracile, et ils peuvent avoir des effets tératogènes (Aplasia cutis, atrésie des choanes, omphalocèle ou embryopathie au carbimazole, sans corrélation avec la dose, et en dépit, le plus souvent, d'une euthyroïdie maternelle).
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Le spectre des malformations est variable selon l'ATS : avec le carbimazole (CBZ) peuvent survenir une atrésie des choanes et de l'œsophage, une anomalie du canal omphalo-mésentérique, une omphalocèle, des malformations cardiaques ou musculo-squelettiques, une hypoplasie dermique, des malformations urologiques ; avec le propylthiouracile (PTU), des malformations faciales et du cou et des malformations urologiques. D'une manière générale, les effets tératogènes ne sont pas si rares avec les ATS (prévalence des embryopathies comprise entre 4 et 10 %) et sont moins graves avec le PTU qu'avec le carbimazole.
Les femmes en âge de procréer traitées par ATS doivent être sous contraception efficace. Mais si une grossesse survient, il faut traiter la thyrotoxicose. Chez les femmes ayant une maladie de Basedow, il est préférable…
Considerations Spécifiques et Recommandations
Il est crucial de prendre en compte certaines considérations spécifiques et de suivre les recommandations pour une prise en charge optimale de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse.
Dépistage Ciblé
Le dépistage des affections thyroïdiennes est recommandé chez les femmes présentant des facteurs de risque de dysthyroïdies. Ces facteurs de risque incluent :
- Âge > 35 ans
- Indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40 kg/m2
- Traitement par amiodarone, lithium
- Antécédent de diabète de type 1 ou de maladie auto-immune
- Antécédents obstétricaux : accouchement prématuré, mort fœtale, fausses couches à répétition, infertilité
- Antécédents personnels d’affections thyroïdiennes : notion d’anticorps antithyroïdien positifs,signes ou symptômes de dysthyroïdie,goitre,résidence dans une région de carence iodée modérée ou sévère,antécédent de radiothérapie cervicale ou de chirurgie thyroïdienne.
- Antécédents familiaux de dysthyroïdies (1e degré)
Suivi et Surveillance
Une surveillance étroite de la fonction thyroïdienne est essentielle pendant la grossesse. Les recommandations incluent :
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- Dosage des anticorps anti-RTSH en début de grossesse, entre 18 et 22 semaines d'aménorrhée (SA), puis entre 30 et 34 SA.
- Surveillance rapprochée du fœtus par échographie lorsque la concentration des anticorps est supérieure à 5 UI/L.
- Surveillance clinico-biologique rapprochée, même en cas d'hyperthyroïdie modérée.
Prise en Charge des Nodules Thyroïdiens
La prise en charge des nodules thyroïdiens en cours de grossesse est similaire à celle de la population générale. Elle repose sur la réalisation d'une échographie thyroïdienne en cas de nodules palpés ou s'il existe une gêne fonctionnelle.
Thyroïdite du Post-Partum
La thyroïdite du post-partum est une dysfonction thyroïdienne auto-immune qui survient durant la première année du post-partum chez des femmes euthyroïdiennes avant la grossesse. Les anticorps anti-TPO sont souvent positifs. Dans son évolution classique, la thyroïdite du post-partum débute par une thyrotoxicose transitoire, suivie d'une hypothyroïdie également transitoire, avec un retour à l'euthyroïdie à la fin de la première année du post-partum.
Importance de la Régularité du Traitement
Le traitement par lévothyroxine doit être pris avec une rigoureuse régularité.
Hypothyroïdie et Grossesse : Recommandations Essentielles
L'hypothyroïdie, caractérisée par une production insuffisante d'hormones thyroïdiennes, nécessite une attention particulière pendant la grossesse. Les recommandations actuelles mettent l'accent sur le dépistage ciblé, la gestion des doses de lévothyroxine et le suivi régulier pour assurer la santé de la mère et du fœtus.
Dépistage et Diagnostic
Le dépistage de l'hypothyroïdie est recommandé chez les femmes enceintes présentant des facteurs de risque. Ce dépistage repose sur le dosage de la TSH. Une valeur de TSH > 4 mUI/L devra être confirmée sur un 2e prélèvement. Si la TSH est > 2,5 mUI/L, le dosage des Ac anti-TPO est recommandé pour évaluer le risque d'évolution vers une hypothyroïdie.
Les valeurs de référence de la TSH au cours de la grossesse ont été redéfinies : 0,1 à 4 mU/L, quel que soit le trimestre.
Prise en charge de l'hypothyroïdie au cours de la grossesse
Chez les femmes déjà connues pour hypothyroïdie avant la grossesse et traitées, il convient de remplacer le traitement par de la lévothyroxine (LT4) en préconceptionnel (si le traitement était différent) et d’augmenter les doses de LT4 de 20 à 30 % dès connaissance de la grossesse.
Chez les femmes pour lesquelles une hypothyroïdie est dépistée au cours de la grossesse, l’indication d’un traitement par lévothyroxine est posée dès que la TSH est supérieure à 4 mUI/L (en l’absence ou en présence de stigmates d’auto-immunité), voire dès 2,5 mUI/L si les Ac anti-TPO sont positifs (traitement discuté si la TSH est comprise entre 2,5 et 4 mUI/L).
Les femmes enceintes traitées par lévothyroxine doivent être suivies par un dosage de TSH toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à 22 semaines d’aménorrhée, puis une fois entre 30 et 34 SA et au moins une fois en post-partum. L’objectif est d’obtenir une valeur de TSH sérique comprise entre le seuil inférieur et 2,5 mUI/L (proche de 2,5 mUI/L).
Chez les femmes enceintes qui développent une hypothyroïdie clinique au cours de la grossesse, les recommandations sont de traiter par lévothyroxine.
En cas d’hypothyroïdie subclinique ou d’hypothyroxinémie isolée, les impacts foeto-maternels sont moins formellement établis et l’intérêt d’un traitement par lévothyroxine reste débattu.
Surveillance post-partum
Après l’accouchement, les besoins de lévothyroxine diminuent et redeviennent comparables à ceux antérieurs à la grossesse. Il est donc crucial de diminuer la dose de lévothyroxine à la dose préconceptionnelle et de doser la TSH six semaines après cette diminution.
Hypothyroïdie et procréation médicalement assistée (PMA)
Un dépistage systématique des affections thyroïdiennes est indiqué chez toutes les femmes avant une procréation médicalement assistée. Ce dépistage repose en première intention sur un dosage de TSH. Si la TSH est supérieure à 2,5 mU/L, elle doit être contrôlée rapidement sur un 2e prélèvement. En cas de TSH confirmée > 2,5 mUI/L, un dosage de T4L est indiqué (dosage en cascade) et doit être associé à un dosage des Ac anti-TPO. Si les Ac anti-TPO sont négatifs, il est recommandé de doser les Ac anti-thyroglobuline et d’effectuer une échographie thyroïdienne à la recherche d’une thyroïdite auto-immune.
Un traitement par lévothyroxine est recommandé en cas d’hypothyroïdie clinique et dès que la TSH est supérieure à 4 mU/L, quelles que soient les concentrations sériques en Ac anti-TPO ou anti-Tg.
Un traitement par lévothyroxine sera discuté au cas par cas si la TSH est comprise entre 2,5 et 4 mUI/L si la femme a plus de 35 ans et/ou qu’elle a des antécédents de fausses-couches à répétition ou d’infertilité ovarienne (syndrome des ovaires polykystiques, insuffisance ovarienne iatrogène, génétique, auto-immune, …). Le traitement par lévothyroxine des femmes enceintes ayant une hypothyroïdie peut diminuer les complications maternelles et fœtales.
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