L'arrivée de nouvelles molécules dans la prise en charge des pathologies virales a permis d’envisager une prise en charge en AMP de ces couples désirant un enfant dans ce contexte de pathologie virale chez un ou les deux membres du couple. Cet article explore les risques potentiels et les mesures de précaution à prendre en compte lors d'une Assistance Médicale à la Procréation (AMP) pour les couples concernés par l'hépatite C.
Cadre Législatif et Recommandations
L’AMP est soumise en France à trois textes réglementaires encadrant sa pratique : la loi de bioéthique, les références médicales opposables édictées par la sécurité sociale, et le guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP. Ces documents font état de tests de sécurité sanitaire souhaitables avant la mise en œuvre d’une AMP intra-conjugale afin d’éviter le risque de contamination aux autres couples, au personnel et à l’enfant à naître. Ces marqueurs biologiques d’infection sont les suivants : HIV 1, HIV 2, virus des hépatites B et C, syphilis, chez les deux membres du couple. Cette recherche doit être réalisée avant la première tentative et pour les autres tentatives si le délai depuis la dernière détermination est supérieur à 12 mois.
En cas de séropositivité avec virémie de l’un ou l’autre des deux membres du couple vis à vis de l’hépatite C, la prise en charge des couples n’est uniquement possible que dans le cadre d’un protocole de recherche clinique multidisciplinaire relevant des prescriptions de la loi Huriet comprenant l’avis d’un CCPPRB et validé par la commission nationale de médecine et biologie de la reproduction. En cas de séropositivité pour la syphilis, l’AMP doit être précédée d’un traitement spécifique.
Pourquoi une Limite Infectieuse à l’AMP ?
L’AMP par définition fait intervenir un « tiers médical » dans le processus de procréation d’un couple. Cette intervention engage donc une responsabilité de même qu’elle revêt un aspect contractuel médecin malade. La responsabilité se situe d’une part vis à vis d’autrui mais également vis à vis de la société, voire de l’humanité et rentre dans le cadre de ce que l’on pourrait appeler la procréation responsable ou la responsabilité procréative.
Les risques encourus intéressent : l’embryon et l’enfant à naître, le couple et son entourage, les autres patients du centre d’AMP, le personnel médico-technique. Ce risque pose par ailleurs un réel problème de santé publique.
Lire aussi: Grossesse et Hépatite B
Les infections susceptibles de limiter la pratique de l’AMP sont celles réputées incurables et graves ou potentiellement graves de part leurs complications éventuelles, celles pour lesquelles il n’y a pas de vaccination, celles qui sont graves pour l’embryon ou pour le fœtus avec possibilité d’atteinte congénitale, celles qui présentent un risque d’intégration au génome humain, celles qui représentent un risque de contagiosité.
Les infections les plus communément intéressées sont le sida, les hépatites C et B, les infections à HTLV, à CMV, les prions, certains facteurs infectieux susceptibles d’être transmis dans les co-cultures ou autres techniques de culture cellulaire. D’autres sont moins graves mais nécessitent d’une part une attitude préventive d’autre part un traitement avant toute AMP si celui-ci est possible : syphilis, toxoplasmose, rubéole, infection du sperme, infection vaginale…
Prévalence et Transmission de l'Hépatite C
La prévalence de l’hépatite C est d’environ 1 % dans la population générale. Il s’agit d’une maladie virale à ARN. Le risque de transmission sexuelle est très discuté. La transmission materno-fœtale de cette maladie est rare, de l’ordre de 3 % mais augmente jusqu’à 20 % en cas d’infection à VIH associée. Les complications de la grossesse ou les fœtopathies des patientes atteintes d’hépatite C sont nulles. Cependant, l’avenir à long terme de l’enfant contaminé est pour l’instant inconnu. Enfin, l’hépatite C ne risque pas de s’intégrer au génome en raison de l’absence d’activité transcriptase inverse au niveau de l’agent viral.
Hépatite C et AMP : Risques et Précautions Spécifiques
En conclusion, la transmission de l’hépatite C au cours d’une AMP à partir du père atteint est peu probable. Cependant, l’absence de vaccination entraîne un risque pour le personnel du laboratoire. Par ailleurs, il existe également un risque théorique de transmission à d’autres couples traités dans le même temps dans le même laboratoire, c’est pourquoi sa recherche est indispensable avant toute AMP et qu’il est indispensable de traiter la maladie active au préalable. La prise en charge dans le cadre d’une AMP de patients présentant une hépatite C active ne peut se faire que dans le cadre d’un protocole de recherche avec les autorisations précitées.
Organisation du Laboratoire d'AMP
Il est impératif pour les personnels de respecter dans le laboratoire l'ensemble des dispositions du présent guide et les précautions universelles lors de la manipulation d'échantillons biologiques d'origine humaine mentionnées au sous-chapitre 1.1.2. Le laboratoire doit mettre en place une organisation particulière en créant un circuit à risque viral bien identifié : les activités chez les patients à risque doivent être dissociées par rapport aux activités concernant les couples sans risque identifié. Soit il s'agira d'une dissociation dans le temps sur une période donnée, soit d'une dissociation dans l'espace du laboratoire, avec utilisation d'un poste de travail complet séparé avec personnel dédié ; cette dernière solution, permettant de ne pas désorganiser le fonctionnement du centre d'assistance médicale à la procréation, doit être mise en place dans les établissements ayant un fort recrutement. Dans tous les cas, le laboratoire doit bénéficier des matériels nécessaires pour assurer une sécurité sanitaire maximale.
Lire aussi: Vaccination pendant la grossesse
Les procédures d'organisation et de sécurité doivent être écrites, révisées régulièrement et validées par le CLIN, si la structure en dispose. Elles doivent être connues par l'ensemble de l'équipe. Le personnel des équipes clinique et biologique du centre d'assistance médicale à la procréation doit faire l'objet d'une formation spécifique adaptée à la prise en charge de patients et au traitement de prélèvements à risque viral. Le poste de travail utilisé en situation de risque viral doit être équipé d'une hotte à flux laminaire à flux vertical. Pour la préparation des spermatozoïdes, il doit être équipé d'une centrifugeuse à nacelle étanche, d'un incubateur à CO2 et d'un microscope ; pour l'utilisation en ICSI, le poste doit posséder le matériel nécessaire, il est recommandé dans ce cas que la hotte soit équipée d'une loupe binoculaire.
La congélation des spermatozoïdes sera effectuée dans des paillettes dites de « haute sécurité », avec utilisation d'appareil de soudure adapté. Les cuves de stockage doivent être spécifiques et séparées pour les paillettes de patients VIH, pour les paillettes de patients VHC et pour les paillettes de patients VHB ; les paillettes de patients coinfectés par le VIH et les hépatites seront déposées dans la cuve VIH. Les embryons congelés sont stockés également dans une cuve spécifique. Il est nécessaire de disposer d'une cuve de secours. Des équipements spécifiques ne sont pas nécessaires dans le laboratoire de virologie, mais le personnel doit être particulièrement formé à ces techniques spécifiques.
Cas des Couples dont l'un ou les Deux Membres sont Porteurs du Virus de l'Hépatite C
Les critères médicaux de prise en charge sont laissés à l'appréciation de l'équipe pluridisciplinaire. Lorsqu'il s'agit d'un couple dont l'homme est séropositif au VHC, le sperme sera traité et préparé au laboratoire en circuit de risque viral selon les modalités décrites plus haut. L'évaluation de la charge virale sur le plasma séminal conditionne la procédure ultérieure :
- si la recherche est négative aucune nouvelle analyse virologique ne sera pratiquée ;
- si la recherche est positive, une nouvelle analyse sera effectuée sur la fraction intermédiaire ou finale de spermatozoïdes congelés (si la fraction intermédiaire est positive, l'étude de la fraction finale est systématique).
Dans le cas où la fraction finale obtenue après préparation s'avère positive, le couple ne pourra être pris en charge en assistance médicale à la procréation. Lorsqu'il s'agit d'un couple dont la femme est séropositive au VHC, le liquide folliculaire sera traité avec les précautions de sécurité sanitaire décrites plus haut. Les modalités du suivi de l'enfant à la naissance seront à déterminer par les équipes pédiatriques.
Autres Infections et AMP
En ce qui concerne les autres hépatites, A - D - E - G, elles sont peu fréquentes et entraînent uniquement des infections aiguës, ne menaçant pas de complications chroniques.
Lire aussi: Calendrier vaccinal hépatite B
Prions et AMP
Les prions, nouveaux agents pathogènes, sont résistants à 150 kilos gray, 130 °C, une irradiation ultraviolette… Ces agents décrits par Prusiner en 1982 menacent sérieusement la sécurité des milieux de culture et sont sources de problèmes majeurs de décontamination du matériel. Leur existence impose des mesures de stérilisation strictes dans l’usage du matériel du laboratoire d’AMP.
Complications Infectieuses des Actes Cliniques d’AMP
Les actes cliniques d’AMP : insémination artificielle avec conjoint, insémination artificielle avec donneur, peuvent par elles-mêmes entraîner des complications infectieuses parfois graves : transmission CMV, transmission d’autres germes pathogènes (streptocoques, staphylocoques, …). La congélation permettant une quarantaine dans certains cas pourrait être très utile avant la pratique de l’acte thérapeutique. Dans le cadre de la FIV, des abcès ovariens ont été décrits après ponction folliculaire, parfois gravissimes, entraînant une intervention mutilante. De même le transfert embryonnaire n’est pas dénué de risques infectieux.
VIH et AMP
Devant la demande pressante d’un certain nombre de couples séro-discordants, plusieurs équipes dans le monde se sont penchées sur le problème. C’est ainsi que Semprini et Coll. publient dans le Lancet en 1997 plus de 1.000 IA avec sperme du conjoint chez des couples séro-discordants et 250 bébés nés indemnes. Cette équipe est suivie par celle de Marina et Coll. qui dans Fertility and Sterility en 1998, annoncent 101 IA, 31 grossesses et 28 accouchements. Ces deux équipes utilisent la stratégie suivante : recherche du VIH par PCR avant la tentative autorisant l’insémination des spermes indemnes. Aucun cas de transmission du VIH chez ces femmes inséminées ou les bébés n’est signalé. L’équipe de Marina, toujours en 1998, publie également dans la revue Human Reproduction, sa première grossesse après micro injection de spermatozoïdes chez les couples séro-discordants. Le sperme est lavé après centrifugation puis migré sur un gradian de puresperm par la technique de swim-up. Par la suite, le sperme est séparé en deux lots : le premier congelé pour la micro injection ultérieure et le deuxième testé par PCR pour recherche du VIH. Au total, ces deux équipes ont bien montré qu’il est possible d’envisager la FIV et même la micro injection de spermatozoïdes chez les couples séro-discordants VIH en cas d’échec ou de contre indication à l’IA avec conjoint.
Cas des Couples Sérodifférents dont l'Homme est Séropositif pour le VIH
La mise en oeuvre de techniques d'assistance médicale à la procréation permet de réduire au sein du couple les risques de contamination grâce à une préparation et un lavage du sperme, suivis d'une évaluation de la charge virale dans la fraction finale de spermatozoïdes avant utilisation. Il convient de rappeler qu'il s'agit d'une des indications légales de l'assistance médicale à la procréation à côté de la lutte contre l'infertilité.
Nécessité d'une Équipe Pluridisciplinaire Structurée et d'une Organisation Particulière
La prise en charge de ces couples représente une charge de travail importante ; elle nécessite la présence d'une équipe clinico-biologique structurée au sein du centre d'assistance médicale à la procréation ; par ailleurs, doit s'installer une collaboration étroite entre l'équipe clinico-biologique d'assistance médicale à la procréation et un laboratoire de virologie spécialisé et reconnu, ayant une expérience particulière de ce type d'analyse. L'équipe doit comporter au minimum un clinicien et un biologiste de la reproduction, un clinicien spécialiste du sida ou un hépatologue selon les cas, un virologue et un psychiatre ou un psychologue, et se réunir régulièrement sur ces dossiers particuliers. Son rôle est :
- d'assurer les entretiens préalables à l'assistance médicale à la procréation prévus à l'article L. 2141-10 en tenant compte de la situation particulière liée à la séropositivité ; les couples devront recevoir toute l'information nécessaire sur les procédures d'adoption et sur le don de sperme de donneur, garantissant un risque nul de contamination et sur les techniques de réduction du risque de contamination, qui ne peuvent être assimilées à une procréation sans risque ;
- d'évaluer les critères de prise en charge des patients sur le plan médical, psychologique et virologique et de valider les demandes. Certains couples pourront ne pas être retenus ; il convient de rappeler qu'en application de l'article L. 2141-10 un praticien peut toujours différer une assistance médicale à la procréation dans l'intérêt de l'enfant à naître ;
- de recueillir les consentements des deux membres du couple à l'assistance médicale à la procréation et à la mise en oeuvre des méthodes spécifiques de réduction des risques ;
- d'assurer le suivi médical et psychologique du couple tout au long de la prise en charge en assistance médicale à la procréation et pendant la grossesse.
Critères de Sélection des Couples
S'agissant de la mise en oeuvre d'une assistance médicale à la procréation, le couple doit remplir l'ensemble des conditions légales d'accès prévues à l'article L. 2141-2. Il doit s'engager à avoir une vie sexuelle protégée, y compris pendant la grossesse et l'allaitement. Le couple doit être averti de la nécessité d'avoir plusieurs entretiens avec l'équipe pluridisciplinaire clinico-biologique, incluant obligatoirement un entretien psychologique. L'homme doit être séropositif pour le VIH-1, porteur d'une souche quantifiable ; il peut être traité ou non, selon les recommandations habituelles dans ce domaine. Il doit attester d'un suivi régulier de son infection. Le patient ne doit pas être porteur de pathologies évolutives, et son taux de CD4 doit être supérieur à 200/mm3 à deux reprises dans les quatre mois précédant la demande et au moment de l'inclusion. Chez un sujet traité, le taux d'ARN plasmatique du VIH doit être stable, sans augmentation de plus de 0,5 log dans les quatre mois précédant la demande et au moment de l'inclusion. La femme doit être séronégative dans les deux mois précédant la demande et lors de l'inclusion. La validation définitive de la demande du couple sera effectuée par l'équipe pluridisciplinaire au vu de sa situation médicale, psychologique et virologique, notamment après traitement du sperme.
Mise en Œuvre de l'Assistance Médicale à la Procréation et Procédures Cliniques de Suivi
Le centre d'assistance médicale à la procréation doit pouvoir mettre en oeuvre l'ensemble des activités, recueil et traitement du sperme, FIV, ICSI, dans le but de s'adapter à toutes les situations présentées par les couples. Les actes d'assistance médicale à la procréation seront effectués dans l'établissement lui-même, notamment le geste clinique d'insémination, le recueil d'ovocytes ou le transfert d'embryons. L'évaluation de la santé de l'homme sera trimestrielle tout au long du programme d'AMP en veillant au respect des conditions initiales d'inclusion, notamment sur la stabilité de son infection. La femme devra bénéficier d'une surveillance virologique avec la pratique d'une sérologie VIH et d'une recherche de l'ARN du VIH :
- dans les quinze jours précédant chaque tentative d'AMP ;
- deux à trois semaines, puis trois et six mois après cette tentative, qu'il y ait grossesse ou non ;
- à l'accouchement.
Aucun suivi de l'enfant n'est nécessaire si la femme est séronégative à l'accouchement.
Procédures Biologiques et Virologiques
Une évaluation de la charge virale sera effectuée dans le plasma séminal avant traitement du sperme : si le nombre de copies par ml est supérieure à 10 000, le couple ne pourra être pris en charge tant que cette situation persiste. Dans le cas inverse, un traitement du sperme est effectué en privilégiant l'emploi de deux techniques successives, gradient de densité puis migration ascendante avec lavage intermédiaire ; la détection d'ADN proviral ou d'ARN est réalisée dans la fraction finale. On doit exiger qu'elle soit négative pour une utilisation en assistance médicale à la procréation :
- si la charge virale initiale dans le plasma séminal était inférieure à 1000 copies par ml, toutes les techniques d'assistance médicale à la procréation peuvent être utilisées ;
- si la charge virale initiale était supérieure à ce seuil, il est recommandé de recourir à une ICSI.
Cas des Couples où la Femme est Séropositive au VIH
L'assistance médicale à la procréation est envisagée soit pour réduire le risque de contamination du conjoint par la pratique d'inséminations, soit pour prendre en charge une infertilité du couple. La sélection et le suivi des couples et des patientes s'effectuera sur les mêmes critères médicaux et virologiques décrits sous chapitre 1.3.2 concernant notamment la stabilité de l'infection par le VIH au moment de l'inclusion et pendant la prise en charge en AMP. La décision de prise en charge devra en outre prendre en compte le risque de contamination de l'enfant à naître et les conséquences éventuelles liées aux thérapeutiques pendant la grossesse. L'évaluation et le suivi psychologiques du couple joue un rôle particulier tout au long de la prise en charge en assistance médicale à la procréation et pendant la grossesse. Le sperme étant issu d'un patient non infecté, il n'est pas nécessaire d'en effectuer la préparation en vue d'insémination, de FIV ou d'ICSI dans un secteur particulier du laboratoire ; par contre, le liquide de ponction folliculaire sera traité au laboratoire comme un prélèvement à risque viral. Les prises en charge de la grossesse et de l'enfant à la naissance devront être effectuées en liaison avec les équipes obstétricales et pédiatriques spécialisées.
Hépatite B et AMP
La prévalence de l’hépatite B dans la population française est de 0,7 %. Il s’agit d’une maladie virale à ADN. La contagiosité est très importante et la transmission par le sperme largement reconnue. Ceci entraîne donc un problème réel de sécurité sanitaire au niveau du laboratoire. L’activité virale peut être quantifiée par PCR ADN. Enfin, le virus de l’hépatite B possède la possibilité d’intégration au génome des spermatozoïdes car il bénéficie d’une activité transcriptase inverse ADN polymérase.
Le dépistage et la vaccination de l’entourage de l’hépatite B est donc indispensable. Lorsque la mère est vaccinée, l’AMP peut être pratiquée sans risque pour le bébé, lorsque la mère est porteuse chronique du virus de l’hépatite B, la transmission fœtale est possible, représentant 10 à 90 % en fonction de l’importance de l’activité de la maladie détectée par PCR quantitative. Dans tous les cas, la sérovaccination à la naissance du bébé est indispensable. Il est à noter que quelques cas de virus mutants résistant à la sérovaccination ont été décrits.
Au total, en ce qui concerne l’hépatite C et l’hépatite B dans le cadre de l’AMP, le virologue ne verrait pas de contre indication absolue à l’AMP. Néanmoins, le risque contagieux existe réellement et menace le laboratoire ; le devenir des enfants est incertain et inconnu. L’information et le consentement éclairé sont, dans cette catégorie décisionnelle, d’autant plus importants et obligatoires. Lorsque la PCR est négative, l’AMP peut être réalisée sans risque.
Cas de Couples Porteurs du Virus de l'Hépatite B
Si l'homme est porteur du virus, sa conjointe devra être vaccinée préalablement à la mise en oeuvre de l'assistance médicale à la procréation, avec évaluation de la protection vaccinale ; le sperme devra être traité dans un circuit spécifique de risque viral. Si la femme est porteuse du virus, des précautions particulières devront être respectées pour la manipulation du liquide ovocytaire ; le couple devra être averti de la nécessité de réaliser une sérovaccination de l'enfant dans les 72 heures suivant la naissance.
Virus Zika et COVID-19
Le virus Zika se transmet à l’homme par l’intermédiaire d’une piqûre par un moustique du genre Aedes. L’infection par le virus Zika est le plus souvent inapparente ou associée à des symptômes bénins, proches de ceux d’un état grippal. D’autre part, ont été rapportés des cas de transmission sexuelle du virus. L’épidémie de virus ZIKA a considérablement régressé depuis 2016, et le nombre de cas rapportés d’un voyage est très limité en Europe. Les patients pris en charge en urgence au retour d’une zone d’endémie, dans le contexte d’une préservation de la fertilité, peuvent être rassurés quant à l’utilisation des gamètes cryoconservés en AMP (IIU, FIV - ICSI).
Le virus COVID-19 est un virus émergent. Les données scientifiques disponibles sont faibles quant à son impact sur la conception et la grossesse. Il ne semblerait pas avoir de transmissions sexuelles du virus. Nous ne connaissons pas actuellement les conséquences du virus, s’il est contracté pendant la grossesse, pour la mère et pour l’enfant.
Suivi et Évaluation
Les centres d'assistance médicale à la procréation assurant la prise en charge de patients à risque viral doivent conserver des informations médicales permettant d'assurer une évaluation de ces activités encore nouvelles. Un registre des tentatives d'assistance médicale à la procréation en contexte de risque viral devrait être tenu par les praticiens agréés. En dehors des données concernant l'assistance médicale à la procréation elle-même, dont le recueil et la conservation sont prescrites par le code de la santé publique et par le présent guide, les équipes devront conserver dans le respect de la confidentialité des informations :
- sur les éléments médicaux concernant le couple tout au long de la prise en charge : âge, stade et suivi de l'infection virale, contrôles biologiques, traitements, paramètres de fertilité, suivi psychologique… ;
- sur les résultats des différentes analyses virologiques pratiquées sur le patient à risque viral, sur son conjoint et éventuellement sur l'enfant ;
- sur les effets indésirables constatés ;
- sur les abandons en cours de prise en charge.
Il est important de conserver également des informations concernant les couples n'ayant pu être pris en charge par l'équipe pluridisciplinaire, notamment sur les motifs de refus. Les équipes devront fournir un bilan spécifique d'activité annuel au ministre chargé de la santé.
tags: #hépatite #c #pma #risques