L'hépatite B est un problème de santé publique mondial, avec environ 296 millions de personnes vivant avec une infection chronique en 2019, selon l'OMS. La prise en charge des patients atteints d’hépatite B ne se limite pas à la connaissance du bilan préthérapeutique et des agents thérapeutiques disponibles. En raison de son caractère transmissible, l’approche thérapeutique comporte également la prévention du risque infectieux lors de la grossesse, de l’accouchement, du post partum, en contexte de PMA. Toujours en raison du risque transmissible, la prévention du soignant au patient fait également l’objet de recommandations. Enfin, l’immunosuppression induite par les immunosuppresseurs ou les chimiothérapies représentent une situation particulière au cours de laquelle un traitement et/ou une surveillance accrue de l’infection à virus de l’hépatite B peuvent être proposés.
Cet article vise à explorer les aspects spécifiques de la transmission de l'hépatite B de la mère à l'enfant, en mettant l'accent sur les stratégies de prévention, les protocoles de traitement et les considérations particulières pour les femmes enceintes.
Prévalence et Dépistage de l'Hépatite B chez les Femmes Enceintes
Les données nationales montrent un dépistage plus fréquent chez les femmes (67% des dépistages en 2015) et notamment celles en âge de procréer. En France, le dépistage de l'AgHBs est obligatoire depuis 1980 au premier trimestre de la grossesse, de même que le dépistage du VIH. C’est dans la classe d’âge des 20-29 ans que les femmes (36,7%) diagnostiquées positives sont les plus nombreuses. Cette fréquence élevée s’explique par le dépistage obligatoire de l’AgHBs au premier trimestre de la grossesse dans tous les pays ayant accès au dépistage. Le rapport Dhumeaux de 2014 préconise par ailleurs d’y associer le dépistage de l’hépatite C. La prise en charge de l’hépatite chronique B est complexe et prend en compte de nombreux paramètres tels que le degré de fibrose, le niveau de réplication virale. Certaines situations cliniques particulières nécessitent une prise en charge spécifique détaillée ci-dessous.
Transmission Materno-Fœtale : Risques et Facteurs Associés
La transmission maternofœtale, également appelée transmission verticale, est le mode de contamination le plus fréquent, notamment en Asie et en Afrique. L’hépatite B n’est pas un facteur de stérilité chez la femme ou chez l’homme et n’expose pas à un risque d’accouchement prématuré. La contamination se fait au moment de l’accouchement à l’occasion de microtransfusions materno fœtales au cours du travail et par l’intermédiaire des sécrétions vaginales durant le passage dans la filière génitale. Les femmes enceintes infectées par le VHB chez qui il est nécessaire de réaliser un geste invasif pour un test génétique doivent être informées de la possibilité de transmission materno-fœtale du VHB.
Les facteurs associés à la contamination de l’enfant sont la présence de l’Ag HBe et une réplication virale élevée, supérieure à 7 LogUI/ml, constamment associée. Ainsi, le résultat de la charge virale du 6eme mois va conditionner la prise en charge thérapeutique de la mère pour le dernier trimestre.
Lire aussi: Grand-mère maternelle : histoire et influence
Charge Virale et Risque de Transmission
Le risque de transmission materno-fœtale du VHB augmente en fonction de la charge virale du VHB. Un taux > 7 log 10 UI/mL entraîne un risque de transmission plus élevé.
Prise en Charge Thérapeutique de la Mère
La découverte d’un AgHBs positif chez une femme enceinte implique la réalisation d’un dépistage intra-familial (conjoint, autres enfants ou personnes au domicile). La sérologie Delta doit également être réalisée. La quantification de la charge virale du VHB doit être réalisée et contrôlée au 6eme mois de grossesse. Il est habituel de constater une augmentation d’au moins 1 Log 10 de la charge virale au 6 eme mois.
Traitement Antiviral Pendant la Grossesse
Si la charge virale est supérieure à 200 000 UI/ml, ou si le taux d’AgHBs est supérieur à 4 log10 IU/ml, un traitement antiviral doit être instauré. Le traitement recommandé est le ténofovir, classé B dans les données du CRAT ; l’entécavir classé C n’étant pas recommandé au cours de la grossesse. Le traitement maternel est habituellement poursuivi pendant au moins 12 semaines après l’accouchement. L’allaitement est autorisé du fait du faible passage du médicament actif dans le lait maternel.
Accouchement et Hépatite B
Le mode d’accouchement n’est pas un facteur de risque de contamination et la césarienne n’est pas systématique.
Suivi Post-Partum
L’arrêt du traitement maternel sera fonction du statut hépatique de la mère et de l’évaluation de la fibrose en post-partum : les critères de traitement étant ceux des hépatites chroniques liées au VHB.
Lire aussi: Famille avec 4 enfants en France
Prise en Charge du Nouveau-Né
S’agissant de l’enfant, la vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance, selon un schéma en trois injections (une dose à la naissance, puis à 1 et 6 mois) avec le vaccin HBVAXPRO 5μg® ou le vaccin ENGERIX® B10 μg; la première dose étant associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs. Un schéma à quatre doses (une dose à la naissance, puis à 1,2 et 6 mois) est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines et/ou de poids inférieur à 2 kg. La sérovaccination : immunoglobulines anti-HBs (Ig anti-HBs), 30 UI/kg à la naissance (dans les 48 heures, éventuellement renouvelées), ainsi que la 1ère dose de vaccin. La même procédure est faite pour le nouveau-né que celle décrite plus haut si la maman est contaminée avant sa grossesse, et est porteuse de l’hépatite chronique.
Procréation Médicalement Assistée et Hépatite B
L’infection par le VHB ne diminue pas la fertilité féminine ou masculine. Néanmoins, la découverte d’un AgHBs positif chez un des partenaires d’un couple consultant pour une procréation médicale assistée oblige à une prise en charge dans un laboratoire dit « à risque viral ». Le laboratoire doit être agréé pour cette activité spécifique avec un circuit séparé pour le recueil et le traitement des gamètes. Cette procédure vise à éviter toute contamination virale des boites de culture d’embryons des autres couples indemnes de ces pathologies et de garantir la sécurité sanitaire du personnel manipulant les gamètes et les embryons.
Hépatite B et Gestes Invasifs Pendant la Grossesse
Les femmes enceintes infectées par le VHB chez qui il est nécessaire de réaliser un geste invasif pour un test génétique doivent être informées de la possibilité de transmission materno-fœtale du VHB. Ce risque de transmission augmente en fonction de la charge virale du VHB. Un taux > 7 log 10 UI/mL entraîne un risque de transmission plus élevé. De même, ce risque est très faible pour une amniocentèse et augmente en fonction du niveau d’invasivité de la procédure, plus important s’il s’agit d’une biopsie de trophoblaste.
Réactivation Virale B et Immunosuppression
Il existe un risque important de réactivation virale B chez des patients recevant un traitement immunosuppresseur. L’incidence de la réactivation est mal connue. La réactivation virale B peut aller de l’élévation mineure des transaminases à l’hépatite fulminante. La réactivation virale B peut survenir pendant le traitement immunosuppresseur ou dans les mois qui suivent son arrêt.
Dépistage et Traitement Préemptif
La chimiothérapie des cancers hématologiques a été le premier traitement incriminé. Néanmoins, les chimiothérapies des cancers solides sont également responsables de réactivation virale. Ceci implique le dépistage systématique de l’AgHBS et de l’Ac anti HBc chez tout patient devant être traité par chimiothérapie. Les traitements immuno-suppresseurs hors cancérologie sont également responsables de réactivation virale. On peut citer les biothérapies utilisées en MICI, en rhumatologie ou en dermatologie. C’est pourquoi le dépistage du VHB doit faire partie du bilan préthérapeutique des biothérapies. Les corticostéroides administrés à une dose supérieure à 40 mg, même pour une durée inférieure à une semaine, peuvent également induire une réactivation. Un traitement préemptif par analogues nucléosidique ou nucléotidique doit être instauré avant le début des traitements immunosuppresseurs chez tout patient détecté AgHBs positif ou ayant une charge virale positive. Le traitement préemptif sera poursuivi durant toute la durée du traitement et 12 mois après l’arrêt de celui-ci.
Lire aussi: Solutions pour les relations avec la mère de sa copine
Groupes à Haut Risque
Il existe un groupe à haut risque estimé >10% de réactivation virale B. Il s’agit des patients recevant du rituximab (anti CD20) seul ou associé à une corticothérapie, ou des patients recevant une greffe de moelle. Un traitement préemptif doit alors être débuté chez tout patient ayant un marqueur sérologique viral B positif (AgHbs, Ac anti HBc). Dans ce cas, le traitement sera poursuivi au moins 18 mois après l’arrêt des immunosuppresseurs.
Hépatite B et Milieu Professionnel
La problématique de l’hépatite B et du milieu professionnel est double : d’une part protéger le travailleur d’une contamination professionnelle, ce qui entraîne une obligation vaccinale pour des professions à risque bien définies, et d’autre part d’éviter la contamination d’un tiers par le travailleur. La liste des professions à risque de transmission virale B est publiée dans l’arrêté du 6 mars 2007. Il s’agit des professions médicales et pharmaceutiques : médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien ; autres professions de santé : aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, infirmier, infirmier spécialisé, manipulateur d’électroradiologie médicale, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, technicien en analyses biomédicales.
Immunisation et Accès aux Professions de Santé
Théoriquement, les personnes porteuses de l’AgHBs et/ou ayant une charge virale détectable ne remplissent pas les conditions d’immunisation et ne peuvent donc pas s’inscrire et accéder à la formation aux professions listées dans l’arrêté du 6 mars 2007. Néanmoins, en pratique, les personnes infectées chroniques par le VHB ne devraient pas se voir interdire a priori la formation aux études médicales, dentaires, maïeutiques, ou IBODE mais l’évaluation du risque de transmission soignant-soigné doit avoir lieu le plus précocement possible pendant les études, et avant le début des stages cliniques. Pour les IBODE, l’évaluation doit se faire avant l’entrée dans la formation.
Risque de Transmission Soignant-Soigné
Dans le cas où l’hépatite B est découverte au cours du cursus d’un étudiant ou chez un professionnel en poste, seul est à prendre en compte le risque de transmission soignant-soigné. Celui-ci dépend du type d’acte de soins réalisé, du respect des précautions standard d’hygiène et de la charge virale plasmatique chez le soignant infecté. Les soins invasifs à haut risque d’exposition au sang, rencontrés dans certaines procédures chirurgicales ou obstétricales, présentent un risque de transmission soignant-soigné. Cela concerne les médecins, chirurgiens, chirurgiens-dentistes, IBODE ou sages- femmes. Dans le cas d’un soignant infecté avec une charge virale indétectable, il n’y a aucune justification à proposer une quelconque limitation d’activité, même en cas de soins invasifs à haut risque d’exposition au sang et à condition d’instaurer une surveillance régulière de la charge virale pour s’assurer de la permanence de son caractère indétectable.
Rôle de l'ARS
Pour les situations complexes, l’ARS peut être sollicitée par la personne elle-même, par le médecin du travail ou de prévention ou par le médecin traitant pour statuer sur les possibilités de poursuite des études ou de l’exercice professionnel ou sur une éventuelle réorientation. L’ARS peut, pour rendre sa décision, s’aider d’un avis d’experts en réunissant une commission régionale ad hoc.
tags: #transmission #anticorps #hépatite #B #césarienne