Hémorragie Interne Après Accouchement : Causes, Symptômes et Traitement

L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale redoutée, survenant dans les premières 24 heures suivant l’accouchement ou, dans certains cas, jusqu'à six semaines après. Elle demeure une menace majeure pour la santé maternelle, représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources. Cet article aborde en détail les causes, les symptômes et le traitement de l'hémorragie interne après l'accouchement, en mettant l'accent sur le diagnostic clinique et la prise en charge rapide pour minimiser les risques pour la mère.

Définition et Importance

L’HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24 heures qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml. Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte. Une méthode objective comme l’utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines.

Les statistiques montrent que l'HPP est responsable de 16 % des décès maternels dans les pays développés et de 25 % dans les régions en développement. En France, la mortalité liée aux hémorragies obstétricales a diminué grâce à des protocoles de prévention et de gestion plus rigoureux et à une formation rigoureuse des personnels. Paradoxalement, les données épidémiologiques révèlent que le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a augmenté au cours des dernières décennies, attribué non seulement à une meilleure reconnaissance de l’HPP et à une meilleure prise en charge (transfusion précoce) mais aussi à des facteurs de risque croissants, comme l'âge maternel avancé, l'obésité, et l'augmentation des césariennes.

Causes de l'Hémorragie du Post-Partum

Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.

1. Atonie utérine : C'est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
2. Traumatismes obstétricaux : Ils surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules. Un bilan lésionnel minutieux sous valves est essentiel dès lors que des déchirures sont constatées ou lorsqu'une épisiotomie a été réalisée.
3. Rétention placentaire : Responsable de 10 % des cas d’HPP, elle se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable.
4. Troubles de la coagulation : Ils sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.

L'identification des facteurs de risque est clé pour anticiper et prévenir l'HPP. Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d’HPP.

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Diagnostic de l'Hémorragie Interne Post-Partum

Le diagnostic repose avant tout sur la clinique. La symptomatologie est immédiate ou retardée (en cas d'analgésie péridurale notamment). L'hémorragie n'est pas ou peu extériorisée. Cette douleur très particulière doit rapidement alerter pour réaliser un examen immédiat sous peine de retard de diagnostic et donc de la prise en charge. Son caractère exacerbé inhabituel, avec une agitation contraste avec l'accalmie habituelle du post-partum.

Types d'Hématomes et Symptômes Associés

1. Hématome vulvaire : La douleur est extrêmement intense et violente. L’existence d'une tuméfaction vulvaire rend le diagnostic évident, elle efface le sillon nympho-labial. La grande lèvre est rapidement œdématiée, tendue, hyperalgique au toucher et violacée. La tuméfaction peut s'étendre jusqu'à la région péri-anale.
2. Hématome vaginal : La douleur est tout aussi intense et violente, on parle de douleur « excruciante » (insupportable), entrecoupée de sensations de pesanteur et d'une symptomatologie postérieure (envie de pousser, ténesme, urgence à la défécation). L'examen externe est d'apparence normale et en l'absence d'un toucher vaginal ou rectal, on passera à côté du diagnostic jusqu'à l'apparition d'un choc hypovolémique. Il n'est pas toujours facile d'introduire un spéculum car la masse fait saillie sur la face latérale du vagin repoussant la paroi opposée. C'est le T.V. (toucher vaginal) qui permettra d'authentifier la tuméfaction et son volume. Il faut se méfier d'un hématome vulvo-vaginal qui va se rompre spontanément; soit précocement et son hémorragie va alors se confondre avec celle d'une atonie utérine (dont le traitement habituel sera inefficace), soit plus tardivement secondairement à une nécrose des tissus (un sphacèle).
3. Hématome sous-péritonéal : Il peut être totalement asymptomatique, soit avec une douleur peu marquée mais sourde et profonde et donc parfois non prise en considération, y compris par la patiente elle même. L'hémorragie est largement sous estimée. On retrouve une défense, un utérus dévié, une voussure au dessus de l'arcade crurale, voire un psoïtis (signe clinique se traduisant par une flexion douloureuse irréductible de la cuisse sur le bassin). Le toucher vaginal va percevoir une infiltration latéro-utérine rénitente ou ferme refoulant un cul-de-sac vaginal, voire un hématome qui aurait diffusé. Dans les formes à bas bruits, une fièvre, une anémie, un iléus, un œdème douloureux des membres inférieurs apparaissent plus tardivement dans le post-partum et vont faire rechercher une masse pelvienne, le tout dans un contexte d'altération de l'état général.

Diagnostic Différentiel

Selon la localisation, le diagnostic différentiel se fait avec un kyste vulvaire ou vaginal, une bartholinite, une inversion utérine, un prolapsus utérin, une rupture utérine, une atonie utérine, des tumeurs herniaires, des varices vulvaires compliquées lors de l'accouchement (thrombose superficielle, rupture).

Prise en Charge et Traitement

Le premier temps de la prise en charge est de pratiquer une révision utérine et l'examen de la filière génitale dans le but de vérifier l'absence d'autres causes de complications. Le traitement médical est celui de la correction de l'hypovolémie et des troubles éventuels de la coagulation. C'est la réanimation d'une hémorragie grave de la délivrance.

Traitement de la Lésion

Le traitement de la lésion est chirurgical. Si l'hématome est inférieur à 3-5 cm, une expectative peut être réalisée avec une application locale de glace, une prescription d'antalgiques, et une surveillance attentive.

Mesures Thérapeutiques

1. Correction de l'hypovolémie et des troubles de la coagulation : C'est la réanimation d'une hémorragie grave de la délivrance.
2. Utérotoniques :
   • Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes. En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures.
3. Tamponnement utérin :
   • C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires.
4. Embolisation :
   • Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence.
5. Sutures de compression :
   • Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.

Risques et Complications

Il existe un risque de mortalité maternelle même si l'amélioration de la prise en charge de l'hémorragie de la délivrance a considérablement fait diminué ce risque. L'hématome puerpéral est une complication hémorragique imprévisible et rare mais grave. Devant une complication hyperalgique dans le post-partum, l'hématome puerpéral doit être évoqué en premier devant la rapidité de son évolution et la gravité de son pronostic.

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L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme. Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.

Prévention de l'Hémorragie du Post-Partum

Des mesures préventives existent, notamment un bilan lésionnel minutieux sous valves dès lors que des déchirures sont constatées ou lorsqu'une épisiotomie a été réalisée.

1. Gestion active du travail : La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
2. Évaluation prénatale rigoureuse : Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.

Formation Continue des Professionnels de Santé

L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement. La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP). Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées.

1. Simulations d'urgence : Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise.
2. Standardisation des protocoles : La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR).
3. Programmes de formation : Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué.

Cas Clinique Illustratif

A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante.

Mme M., est une parturiente de 32 ans, suivie en secteur hospitalier à partir de la 32° SA. C’est une patiente G2 - IP. On peut noter dans ses antécédents une IVG médicamenteuse à 21 ans. Elle a bénéficié d’un suivi gynécologique régulier depuis l’âge de 16 ans. Le suivi de sa grossesse a été réalisé en cabinet de ville jusqu’à 32 SA par son gynécologue. Comme sa grossesse est évaluée à bas risque, le suivi en secteur hospitalier est réalisé par une sage-femme dans le cadre d’un suivi physiologique. Ce suivi ne relève aucune particularité, si ce n’est lors de sa dernière visite à 41 SA, où un oligoamnios est objectivé lors d’un contrôle échographique. Le médecin de garde lui propose un déclenchement par maturation après explications des bénéfices/risques de cette stratégie. La parturiente et son compagnon acceptent les modalités de cette prise en charge.

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Elle est hospitalisée en service de grossesses pathologiques. A son arrivée, elle bénéficie d’un enregistrement du rythme fœtal, de la pose d’une voie veineuse périphérique et de la pose d’un système de diffusion vaginale à dinoprostone® pour initier la maturation du col utérin. 8 heures plus tard, Mme M. actionne l’appel patient pour des contractions qui deviennent douloureuses. La sage-femme en charge du secteur de soins examine la patiente, diagnostique un début de travail. La future maman est donc orientée vers le secteur naissances. Elle bénéficie rapidement de la pose d’une péridurale à visée analgésique, avec un bon résultat puisqu’elle côte sa douleur à 1/10 (cotation à 10/10 avant la pose de la péridurale).

Après un travail de 7 heures, la parturiente mettra au monde par voie basse un petit garçon de 3270 g, né à 18h30. L’enfant se porte bien, avec un score d’Apgar à 10 dès la première minute. Le résultat du pH prélevé au cordon reviendra normal. La sage-femme réalisera une Délivrance Dirigée Complète (DDC) et notera 300 cc de volume de pertes sanguines totales dans la poche de recueil. L’examen macroscopique du placenta sera réputé normal. Le périnée est intact, on notera seulement une petite éraillure à côté du méat urinaire. Le post-partum immédiat sera sans particularité et permettra une admission de la maman et de son enfant en suite de couches après 2 heures de surveillance en secteur naissance. Son séjour en maternité ne posera aucune difficulté, les examens cliniques de la mère et du nouveau-né sont normaux, la lactation est bien initiée, la courbe de poids du bébé est satisfaisante. Leur sortie sera planifiée à J3 du post-partum. On notera dans le dossier la réalisation d’un toucher vaginal (TV) qui est normal. Un relais à domicile de la surveillance est organisé avec une sage-femme libérale.

A J10 de son accouchement, Mme M. constatera en soirée des métrorragies qu’elle qualifie d’importantes et précise également qu’elle a trouvé dans les pertes vaginales un corps étranger qu’elle dit être une compresse. Devant l’impossibilité de joindre la sage-femme qui assurait son suivi à domicile, elle prend la décision d’appeler les Pompiers qui l’orientent vers le service des Urgences maternité le plus proche de chez elle. A son arrivée, l’équipe qui la prend en charge objective des pertes sanguines importantes. Le médecin de garde obstétricien est appelé, et devant le tableau clinique et paraclinique (hémoglobine à 9 g/dl), il prend la décision de réaliser un curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le curetage ramènera des caillots sanguins et des débris pouvant s’apparenter à des membranes.

Analyse de l'Événement Indésirable Grave (EIG)

L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette EIG dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour la jeune maman. Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, et relecture du dossier par la cadre du secteur et la SF concernée.

Les conséquences pour la patiente sont nombreuses : une réhospitalisation imprévue à 10 jours de la naissance de son petit garçon, une intervention chirurgicale : aspiration/curetage sous anesthésie générale, un séjour d’une durée de 3 jours, une transfusion d’un concentré de globules rouges, une séparation mère-enfant très mal vécue par la maman et le papa, une séparation du couple très mal vécue par les deux conjoints, une patiente très mécontente qui demande des explications : appel de la patiente une fois rentrée à domicile, pour exprimer son mécontentement auprès de la SF qui l’a prise en charge pour son accouchement ; elle aurait négligé la délivrance et laissé des compresses dans les voies vaginales.

Après l’analyse de cet Événement Indésirable Grave, un focus sur les différentes barrières mises en place est réalisé pour déterminer celles qui ont fonctionné et celles qui ont été déficientes. Dans ce cas clinique, une double problématique est à prendre en compte : la surveillance de la délivrance, l’oubli potentiel d’un textile dans la voie vaginale.

Barrières et Facteurs Contributifs

Récupération/atténuation : ce sont les saignements importants constatés par la patiente qui l’ont amené à solliciter une prise en charge spécialisée.

1. Surveillance de la délivrance : Dans le cas présent, les pratiques sont conformes, on ne relève pas de défaut de soin ou de prise en charge dans la prévention d’une hémorragie de la délivrance en post-partum immédiat. Les hémorragies secondaires du post-partum sont rares (0,5 à 2 % des accouchements) et sont définies comme les hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable. Une vérification échographique en SDN après la délivrance ne permettrait pas non plus de prévenir ce genre d'incident. Les recherches bibliographiques ont retrouvé également la possibilité d’un cotylédon pédiculé qui aurait pu générer ces complications hémorragiques, même si la probabilité est encore plus rare.
2. Compte des textiles en secteur naissance : La probabilité de l’oubli d’une compresse semble peu probable (pas d’épisiotomie, pas de saignement à explorer), mais ne peut être complètement écarté (examen de la filière génitale). La piste d’Instaurer un compte systématique des compresses données et récupérées lors d'un accouchement voie basse, comme au bloc opératoire est explorée.

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