Introduction
L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale grave, définie comme une perte sanguine supérieure ou égale à 500 ml après l'accouchement. Bien que relativement rare, affectant 5 à 10 % des accouchements, elle représente une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles à l'échelle mondiale. La difficulté d'évaluer précisément les pertes sanguines en pratique clinique souligne la nécessité d'une surveillance rigoureuse et d'une prise en charge rapide et adaptée. Cet article se propose de détailler les aspects essentiels de la surveillance de l'HPP, en mettant l'accent sur les défis diagnostiques, le monitorage clinique et biologique, ainsi que les stratégies thérapeutiques actuelles.
Définition et Diagnostic de l'HPP
L'HPP est classiquement définie par des pertes sanguines en provenance du tractus génital égales ou supérieures à 500 mL après un accouchement. Cependant, la difficulté d'évaluer avec précision les pertes sanguines en pratique clinique est un défi majeur. L'évaluation clinique, même par un praticien expérimenté, tend à sous-estimer les pertes réelles. L'utilisation d'un sac collecteur améliore l'estimation, mais peut être faussée par la présence de liquide amniotique ou en cas de saignement non extériorisé.
Face à ces limites, des définitions alternatives basées sur des paramètres cliniques de mauvaise tolérance au saignement ou sur des paramètres biologiques (chute de la concentration d'hémoglobine) ont été proposées. Cependant, ces définitions présentent également des inconvénients, tels que l'apparition tardive des signes cliniques et le décalage dans le temps de la chute de l'hémoglobine en raison de l'hémoconcentration initiale.
Monitorage Clinique et Biologique
Dès le diagnostic d'HPP posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être mis en place pour surveiller l'apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés sont essentiels. La recherche répétée d'une anémie aiguë par la mesure de l'hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte.
L'apparition et la sévérité d'une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l'hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu'un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l'HPP et doit donc être recherché de manière régulière.
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Stratégies Thérapeutiques
Transfusion Sanguine
Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l'HPP. Les recommandations d'experts se fondent majoritairement sur des résultats observés dans d'autres contextes, et en particulier en traumatologie. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l'administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive. Ces résultats font l'objet d'une controverse, un biais de survie ne pouvant être éliminé, mais devant l'abondance des preuves, les dernières recommandations de l'ANSM sur la transfusion de PFC et celles sur la prise en charge de la coagulopathie chez le traumatisé considèrent que l'application d'une telle stratégie est justifiée en cas de choc hémorragique et de transfusion massive. Dans le contexte obstétrical, aucune étude n'existe permettant de déduire des attitudes thérapeutiques.
Acide Tranexamique
L'efficacité de l'acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée comme l'orthopédie, la chirurgie vasculaire, hépatique ou encore urologique. De plus l'étude CRASH-2 montre que l'administration de 1g d'acide tranexamique suivie d'une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés. Par contre, les preuves de l'efficacité de l'acide tranexamique dans le contexte de l'HPP sont très faibles. Il n'existe qu'une seule étude randomisée contrôlée s'intéressant au traitement curatif de l'HPP par acide tranexamique. Les autres études concernent toutes l'administration prophylactique d'acide tranexamique, dont une méta-analyse retrouve une diminution significative des pertes sanguines. Du fait du faible cout de cette molécule et de l'absence d'effet secondaire sévère observé malgré son utilisation ancienne, il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l'HPP par acide tranexamique.
Concentré de Fibrinogène
Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères. Cependant, son efficacité repose principalement sur 3 études randomisées contrôlées de faible taille, réalisées dans des contextes de chirurgie programmée (cystectomie radicale, pontage coronaire et cure d'anévrysme aortique), deux de ces études ne retrouvant pas de bénéfice en termes d'épargne transfusionnelle. Effectivement, dans le domaine de l'HPP, le taux de fibrinogène plasmatique est corrélé à la sévérité de l'HPP. Mais le lien direct entre correction d'une hypofibrinogénémie et amélioration du pronostic des HPP sévères n'a jamais été démontré par des essais randomisés contrôlés, ni par des études de cohorte. D'autre part, son utilisation pourrait être associée à une augmentation du risque thromboembolique, très peu exploré jusqu'à présent.
Jusqu'à peu de temps, il n'existait que des cas cliniques ou des séries de cas publiés sur l'utilisation du concentré de fibrinogène dans l'HPP. Récemment le premier essai randomisé contrôlé en double aveugle explorant l'efficacité du fibrinogène concentré dans l'HPP a été publié dans le BJA. Dans cet essai, les femmes présentant des pertes sanguines supérieures à 1000mL après césarienne ou 500mL après un accouchement voie basse étaient randomisées et recevaient soit 2g de fibrinogène concentré soit un placebo. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes concernant les besoins transfusionnels de ces patientes, que ce soit dans les 24 heures qui suivent l'HPP comme dans les 6 semaines après l'accouchement. Mais il faut relever que du fait du design de l'étude, les patientes les plus sévères n'étaient pas inclues, alors qu'elles représentent la population cible de ce traitement. Les dernières recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l'utilisation de fibrinogène concentré peut être recommandée en cas d'hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène <2g/L, mais avec un grade faible (1C).
Gestion des Risques et Analyse des Événements Indésirables Graves (EIG)
L'analyse des EIG, tels que l'oubli potentiel de textiles dans la voie vaginale, est cruciale pour identifier les faiblesses dans les barrières de sécurité et améliorer les pratiques. Dans le cas clinique présenté, une patiente a été réhospitalisée à J10 de son accouchement en raison de métrorragies importantes et de la découverte d'une compresse dans ses pertes vaginales. Cet événement a entraîné une intervention chirurgicale, une transfusion sanguine, une séparation mère-enfant et un mécontentement de la patiente.
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L'analyse a révélé que les pratiques de surveillance de la délivrance étaient conformes, mais que la possibilité d'un oubli de compresse ne pouvait être complètement écartée. L'instauration d'un compte systématique des compresses données et récupérées lors d'un accouchement voie basse, comme au bloc opératoire, est une piste à explorer pour renforcer la sécurité.
Hémorragies Secondaires du Post-Partum
Les hémorragies secondaires du post-partum, survenant entre 24 heures et 6 semaines après l'accouchement, sont rares (0,5 à 2 % des accouchements). La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires. L'examen macroscopique du placenta permet de détecter l'absence de cotylédons, mais pas les débris de très petite taille. Une vérification échographique systématique après la délivrance ne permettrait pas non plus de prévenir ce genre d'incident. La possibilité d'un cotylédon pédiculé, bien que rare, doit également être envisagée.
Cas Clinique Illustratif
A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Mme M., est une parturiente de 32 ans, suivie en secteur hospitalier à partir de la 32° SA. C’est une patiente G2 - IP.On peut noter dans ses antécédents une IVG médicamenteuse à 21 ans. Elle a bénéficié d’un suivi gynécologique régulier depuis l’âge de 16 ans.Le suivi de sa grossesse a été réalisé en cabinet de ville jusqu’à 32 SA par son gynécologue. Comme sa grossesse est évaluée à bas risque, le suivi en secteur hospitalier est réalisé par une sage-femme dans le cadre d’un suivi physiologique.Ce suivi ne relève aucune particularité, si ce n’est lors de sa dernière visite à 41 SA, où un oligoamnios est objectivé lors d’un contrôle échographique. Le médecin de garde lui propose un déclenchement par maturation après explications des bénéfices/risques de cette stratégie. La parturiente et son compagnon acceptent les modalités de cette prise en charge.Elle est hospitalisée en service de grossesses pathologiques.A son arrivée, elle bénéficie d’un enregistrement du rythme fœtal, de la pose d’une voie veineuse périphérique et de la pose d’un système de diffusion vaginale à dinoprostone® pour initier la maturation du col utérin.8 heures plus tard, Mme M. actionne l’appel patient pour des contractions qui deviennent douloureuses. La sage-femme en charge du secteur de soins examine la patiente, diagnostique un début de travail. La future maman est donc orientée vers le secteur naissances.Elle bénéficie rapidement de la pose d’une péridurale à visée analgésique, avec un bon résultat puisqu’elle côte sa douleur à 1/10 (cotation à 10/10 avant la pose de la péridurale).Après un travail de 7 heures, la parturiente mettra au monde par voie basse un petit garçon de 3270 g, né à 18h30. L’enfant se porte bien, avec un score d’Apgar à 10 dès la première minute.Le résultat du pH prélevé au cordon reviendra normal.La sage-femme réalisera une Délivrance Dirigée Complète (DDC) et notera 300 cc de volume de pertes sanguines totales dans la poche de recueil. L’examen macroscopique du placenta sera réputé normal. Le périnée est intact, on notera seulement une petite éraillure à côté du méat urinaire.Le post-partum immédiat sera sans particularité et permettra une admission de la maman et de son enfant en suite de couches après 2 heures de surveillance en secteur naissance.Son séjour en maternité ne posera aucune difficulté, les examens cliniques de la mère et du nouveau-né sont normaux, la lactation est bien initiée, la courbe de poids du bébé est satisfaisante. Leur sortie sera planifiée à J3 du post-partum. On notera dans le dossier la réalisation d’un toucher vaginal (TV) qui est normal.Un relais à domicile de la surveillance est organisé avec une sage-femme libérale.A J10 de son accouchement, Mme M. constatera en soirée des métrorragies qu’elle qualifie d’importantes et précise également qu’elle a trouvé dans les pertes vaginales un corps étranger qu’elle dit être une compresse. Devant l’impossibilité de joindre la sage-femme qui assurait son suivi à domicile, elle prend la décision d’appeler les Pompiers qui l’orientent vers le service des Urgences maternité le plus proche de chez elle.A son arrivée, l’équipe qui la prend en charge objective des pertes sanguines importantes. Le médecin de garde obstétricien est appelé, et devant le tableau clinique et paraclinique (hémoglobine à 9 g/dl), il prend la décision de réaliser un curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le curetage ramènera des caillots sanguins et des débris pouvant s’apparenter à des membranes. L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette EIG dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour la jeune maman.Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, et relecture du dossier par la cadre du secteur et la SF concernée. Les conséquences pour la patiente sont nombreuses :une réhospitalisation imprévue à 10 jours de la naissance de son petit garçon,une intervention chirurgicale : aspiration/curetage sous anesthésie générale,un séjour d’une durée de 3 jours,une transfusion d’un concentré de globules rouges,une séparation mère-enfant très mal vécue par la maman et le papa,une séparation du couple très mal vécue par les deux conjoints,une patiente très mécontente qui demande des explications : appel de la patiente une fois rentrée à domicile, pour exprimer son mécontentement auprès de la SF qui l’a prise en charge pour son accouchement ; elle aurait négligé la délivrance et laissé des compresses dans les voies vaginales.Après l’analyse de cet Événement Indésirable Grave, un focus sur les différentes barrières mises en place est réalisé pour déterminer celles qui ont fonctionné et celles qui ont été déficientes.Dans ce cas clinique, une double problématique est à prendre en compte :la surveillance de la délivrance,l’oubli potentiel d’un textile dans la voie vaginale. Barrière qui a détecté l'incidentRécupération/atténuation : ce sont les saignements importants constatés par la patiente qui l’ont amené à solliciter une prise en charge spécialisée. Concernant la surveillance de la délivranceDans le cas présent, les pratiques sont conformes, on ne relève pas de défaut de soin ou de prise en charge dans la prévention d’une hémorragie de la délivrance en post-partum immédiat.Les hémorragies secondaires du post-partum sont rares (0,5 à 2 % des accouchements) et sont définies comme les hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires.L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable. Une vérification échographique en SDN après la délivrance ne permettrait pas non plus de prévenir ce genre d'incident.Les recherches bibliographiques ont retrouvé également la possibilité d’un cotylédon pédiculé qui aurait pu générer ces complications hémorragiques, même si la probabilité est encore plus rare. Concernant le compte des textiles en secteur naissanceLa probabilité de l’oubli d’une compresse semble peu probable (pas d’épisiotomie, pas de saignement à explorer), mais ne peut être complètement écarté (examen de la filière génitale).La piste d’Instaurer un compte systématique des compresses données et récupérées lors d'un accouchement voie basse, comme au bloc opératoire est explorée.
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