Un nombre significatif de femmes souffrent de problèmes ano-rectaux après l'accouchement. Environ un tiers des femmes qui accouchent développent une lésion anale après un accouchement. Il s’agit essentiellement de thromboses hémorroïdaires (TH) et de fissures anales (FA), pouvant être responsables soit d’un inconfort majeur, soit de douleurs importantes. Bien que le diagnostic soit généralement simple et que les traitements soient principalement médicaux, l'expérience montre que de nombreuses patientes connaissent des retards de diagnostic et des traitements inadaptés. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète des hémorroïdes après l'accouchement, en abordant leurs causes, leurs symptômes, leurs traitements et les mesures préventives.
Prévalence et types de lésions anales post-partum
Les études indiquent qu'environ 10 % des femmes présentent des fissures anales après l'accouchement. Une étude à Bichat a révélé que 1,2 % des patientes présentaient une FA au cours du troisième trimestre de la grossesse, et 15,2 % dans le post-partum. Parmi ces dernières, les fissures étaient réparties entre les localisations antérieure et postérieure. En ce qui concerne les thromboses hémorroïdaires, les taux varient selon les études, mais une incidence de 20 % dans le post-partum a été observée dans une étude.
Facteurs de risque des fissures anales
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue d’une FA chez la parturiente. Les premières études suggéraient que la primiparité, l’épisiotomie et les forceps étaient des facteurs de risque, bien que sans preuves statistiques solides. Des recherches plus récentes mettent en avant le rôle de la constipation, avec une proportion significativement plus élevée de femmes constipées parmi celles souffrant de FA. La constipation terminale est un facteur de risque majeur, multipliant par 5,7 le risque de FA dans le post-partum chez les patientes souffrant de dyschésie pendant cette période. Certains éléments reflétant le traumatisme de l’accouchement peuvent également favoriser la survenue d’une FA.
Traitement médical des fissures anales
Le traitement des fissures anales est médical dans la grande majorité des cas. Il soulage les symptômes rapidement en quelques jours à 1 à 2 semaines et guérit généralement les lésions en plusieurs semaines. Il associe une régulation du transit (il s’agit le plus souvent de constipation à traiter par laxatifs osmotiques ou huileux ou des mucilages) à des topiques lubrifiants et cicatrisants du canal anal (suppositoire et pommade). On peut considérer qu’il y a échec de la prise en charge médicale après 6 à 8 semaines d’un traitement bien conduit. Il y a alors indication à un traitement chirurgical (rare chez la parturiente). On réalise le plus souvent une fissurectomie pouvant être associée à une anoplastie (uniquement pour les fissures postérieures) sans sphinctérotomie afin de ne pas léser un anus ayant déjà pu l’être lors de l’accouchement. Cette technique a démontré son efficacité et sa faible morbidité. Son faible risque d’incontinence anale postopératoire doit faire privilégier cette technique, notamment dans ce contexte. Différents produits (toxine botulique, dérivés nitré, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…) ont été testés pour provoquer une sphinctérotomie chimique afin de permettre la revascularisation puis la cicatrisation de la fissure anale. Leur indication est très discutée en France.
Thromboses hémorroïdaires après l'accouchement
La thrombose hémorroïdaire est la principale pathologie hémorroïdaire chez les femmes après l'accouchement. Les études prospectives ont rapporté des incidences variables, allant de 12 % à 34 %, soulignant la nécessité d'une interprétation prudente en raison de la nature rétrospective ou des petits effectifs de certaines études. À l’hôpital Bichat, sur 165 femmes examinées prospectivement, 13 (7,9 %) étaient porteuses d’une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum.
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Facteurs de risque des thromboses hémorroïdaires
Mac Arthur et al. considéraient que les accouchements traumatiques avec forceps, une durée d’expulsion prolongée et une macrosomie fœtale accroissaient le risque de complications hémorroïdaires. La césarienne semblait protéger de cette pathologie. Ces notions sont confirmées par Rouillon et al. qui retrouvent le temps de travail et un gros bébé comme facteurs de risque auxquels ils associent les antécédents personnels et familiaux de pathologie hémorroïdaire. Dans notre série, certains éléments reflétant la nature traumatique de l’accouchement (une macrosomie fœtale, une déchirure des petites lèvres maternelle) étaient plus souvent associés à des THE. De même, nous n’avons observé qu’une seule patiente avec THE parmi les 25 parturientes césarisées de la cohorte (4 %) alors qu’il y en avait 32 parmi les 140 (23 %) ayant accouché par voie vaginale. Cependant, le principal facteur sur lequel nous pouvons agir est la dyschésie qui, comme dans la population générale, est le facteur favorisant prépondérant de la THE. En effet, dans notre série parmi les 33 accouchées souffrant de THE, 12 (36,4 %) avaient une dyschésie avant cette complication, alors que nous n’en avons observé que 22 (20,6 %) parmi les 107 accouchées indemnes de lésion anale.
Traitement des thromboses hémorroïdaires
Les prescriptions médicamenteuses chez ces patientes doivent toujours être prudentes à cause du potentiel risque tératogène ou du passage dans le lait maternel. La thrombose hémorroïdaire est le plus souvent externe mais peut toucher les hémorroïdes internes. L’incision ou l’excision de la zone thrombosée n’est envisageable que dans la première situation. Il doit toujours contenir un régulateur du transit, le plus souvent un laxatif chez ces femmes très souvent constipées. Il faut privilégier les osmotiques et les mucilages qui ne sont pas absorbés et sont donc sans risque durant la grossesse et l’allaitement. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont en général très efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires, mais leur prescription est contre-indiquée durant le troisième trimestre de grossesse et non conseillé en début de grossesse. On les prescrit alors en cure courte de 3 à 7 jours en fonction de l’importance de la douleur et de l’œdème. Même s’il n’existe pas d’études confirmant l’efficacité des topiques locaux dans la thrombose hémorroïdaire, ils sont largement prescrits avec une efficacité reconnue par des avis d’experts. Ayant une action purement locale, ils peuvent être prescrits sans risque chez les parturientes quelle que soit l’étape de la grossesse ou du post-partum. Enfin, l’ordonnance de ces femmes consultant pour douleur doit contenir des antalgiques. Le paracétamol seul peut être prescrit sans restriction chez ces parturientes selon la posologie habituelle. La codéine peut être prescrite en cure courte durant toute la grossesse. En cas d’allaitement, la codéine doit être évitée mais peut être utilisée en cure courte en l’absence d’autre alternative. Durant la grossesse, le tramadol ne doit être prescrit qu’en cas d’échec de la codéine et en cure courte. Il peut être également prescrit 2 à 4 jours maximum en cas d’allaitement. En pratique, les thérapeutiques agissant sur l’inflammation locale, les antalgiques de niveau 1 et la régulation du transit sont souvent suffisantes pour traiter la douleur et permettent d’éviter de prescrire un antalgique de niveau 2. Par ailleurs, la régression des phénomènes locaux est plus longue (quelques jours à plusieurs semaines) avec persistance possible d’une marisque séquellaire. La connaissance de cette histoire naturelle justifie parfois la poursuite de thérapeutiques médicamenteuses (laxatifs et topique) sur une période plus longue. En l’absence d’amélioration franche de la douleur en quelques jours, voire d’aggravation, une hémorroïdectomie peut être discutée. L’indication doit être mûrement pesée et partagée avec la patiente parce que le risque de récidive des complications hémorroïdaires du post-partum est rare.
Autres considérations
Exception faite du saignement de la thrombose hémorroïdaire qui s’extéri-orise (peu de temps avant la guérison spontanée), le prolapsus et le saignement des hémorroïdes internes ne semblent pas être des pathologies -spécifiques de la femme enceinte. Lorsqu’ils sont observés durant la grossesse ou le post-partum, ils sont donc en rapport avec une maladie hémorroïdaire chronique existant avant la grossesse qui ne nécessite pas de traitement en urgence durant la grossesse. Il faut alors se contenter de réguler le transit et d’y associer des topiques locaux. La thrombose hémorroïdaire externe et la fissure anale touchent un tiers des femmes qui accouchent (respectivement 20 et 15 %).
Conseils et remèdes supplémentaires
- Hygiène alimentaire: Adopter un régime riche en fibres pour favoriser un transit intestinal régulier.
- Topiques: Utiliser des topiques en suppositoires pour les lésions intracanalaires ou en pommades pour les lésions marginales. Ils ont un effet décongestionnant et réalisent un pansement protégeant la muqueuse contre l’agression des selles. les topiques avec corticoïdes : le plus utilisé est l’acétate d’hydrocortisone possédant une action anti-inflammatoire. Aux corticoïdes, il est parfois associé des anesthésiques de contact en raison de leur effet antalgique et antiprurigineux. Cependant, il faut se méfier de leur action allergisante.
- Excision ou incision: L’incision consiste en une ouverture simple de la tuméfaction au bistouri et un curetage de la cavité pour s’assurer de l’évacuation complète du caillot. L’excision consiste en une exérèse de la peau tuméfiée au bistouri ou aux ciseaux permettant une évacuation complète du caillot et du sac thrombotique. L’excision doit être préférée à l’incision quand elle est possible car elle diminue le risque de marisques résiduelles et de reformation du thrombus. Des soins locaux comprenant des antiseptiques peuvent parfois être prescrits pour une durée qui sera déterminée par le proctologue. Ce geste ne doit pas être systématique devant toute thrombose hémorroïdaire externe notamment quand elle est œdémateuse. Le traitement médical de première intention associant anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques et régulateurs de transit est habituellement très efficace. La douleur disparaît rapidement et la thrombose régresse en quelques semaines.
- Laxatifs: Pour laisser le périnée au repos, et ne pas forcer après l’accouchement, il ne faut pas hésiter à prendre des laxatifs de manière continue, sans culpabilité. Car ce qui fait que les hémorroïdes ressortent, c’est certes la constipation, mais aussi le fait que les femmes poussent longtemps.
- Bas de contention: Le port de bas de contention améliore la circulation sanguine et le retour veineux.
- Position: Positionner un tabouret dans les toilettes, de sorte à avoir les genoux surélevés au-dessus du bassin, permet de se retrouver dans une position beaucoup plus physiologique pour émettre les selles.
- Froid: Le froid est très puissant pour soulager la douleur (glace pilée dans un gant).
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