L'hémogramme, ou numération formule sanguine (NFS), est un examen biologique couramment prescrit, permettant une analyse quantitative et qualitative des cellules sanguines. En pédiatrie, l'interprétation de l'hémogramme nécessite une connaissance approfondie des variations physiologiques liées à l'âge, à la transition de la vie fœtale à la vie extra-utérine, à la maturation du système hématopoïétique et à l'adaptation progressive aux besoins métaboliques postnataux.
Aperçu Historique de l'Hémogramme
En 1674, Antoni van Leeuwenhoek, naturaliste hollandais, a été le premier à décrire les globules rouges après avoir observé des prélèvements sanguins au microscope. Cependant, ce n'est qu'au début du XIXe siècle que le concept de comptage des cellules sanguines a émergé, grâce aux travaux de Jean-Baptiste André Dumas sur la numération des globules rouges et à la description des globules blancs par Rudolf Virchow.
Principes de l'Hémogramme
L'hémogramme est réalisé à partir d'un échantillon de sang prélevé par ponction veineuse et recueilli dans un tube contenant un anticoagulant de type EDTA (acide éthylène diamine tétra-acétique). Il n'est pas indispensable que le patient soit à jeun. L'hémogramme donne des valeurs d'hémoglobine en concentration, la numération cellulaire tenant compte des cellules et de leur contenant, le plasma. L'analyse qualitative de l'hémogramme est assurée par l'examen du frottis sanguin.
Indications de l'Hémogramme
Les indications de l'hémogramme sont très nombreuses et difficiles à standardiser. L'hémogramme est un examen tellement courant et transversal qu'il peut faire partie de tous les dossiers des ECN, toutes spécialités confondues.
Variations Physiologiques de l'Hémogramme chez l'Enfant
Les valeurs physiologiques de l'hémogramme sont dépendantes de l'âge du sujet. Ces fluctuations sont particulièrement importantes chez le nouveau-né et l'enfant en bas-âge. La connaissance de ces variations physiologiques est un prérequis à l'identification de situations pathologiques en pédiatrie.
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Lignée Érythrocytaire
La lignée érythrocytaire présente des variations rapides et importantes. En fonction du terme, l'hémoglobine varie de 15 à 22 g/dl à la naissance. Le taux d'hémoglobine varie beaucoup durant les premiers mois de la vie de manière physiologique, principalement en lien avec l'adaptation à la vie extra-utérine nécessitant un changement de la composition de l'hémoglobine. Le taux d'hémoglobine est élevé à la naissance autour de 16,5 g/dl. La norme d'hémoglobine chute ensuite de 5 points avec un nadir entre 3 et 6 mois pour atteindre un taux moyen de 11,5 g/dl et une limite inférieure à 9,5 g/dl. Elle diminue après 2 semaines de vie de façon progressive jusqu'à environ 6 mois où elle atteint un minimum (10 g/dl). Elle va ensuite remonter progressivement et avec une cinétique très variable d'un enfant à l'autre pour rejoindre les valeurs adultes à l'adolescence.
Le nouveau-né a une macrocytose physiologique. La macrocytose est habituelle à la naissance et se prolonge environ un mois. Puis le VGM diminue rapidement (on définit la microcytose pour un VGM < 70 fL chez le nourrisson). Une microcytose diminuant graduellement (<70 fl pendant 1 à 2 ans, puis <75 fl jusqu’à 2 à 6 ans) est par la suite classiquement décrite, en rapport avec une carence martiale relative.
Les érythroblastes circulants sont également fréquemment retrouvés au cours des premiers jours de vie. Ils doivent être quantifiés du fait de leur interférence avec les globules blancs afin de corriger la numération leucocytaire.
Lignée Leucocytaire
Leurs normes (exprimées en Giga : 109/l) varient selon l’âge pour les leucocytes, alors que le taux plaquettaire normal est sensiblement identique quel que soit l’âge (entre 150 et 400 G/l). La formule des leucocytes varie beaucoup au cours des premiers mois de vie. Le taux de lymphocytes est plus élevé que chez les adultes.
La numération leucocytaire présente également des spécificités pédiatriques avec une leucocytose allant de 9 à 30 000 /mm3. Le retour vers les valeurs normales s'effectue progressivement. La formule est également inversée avec une neutrocytose des premiers jours à laquelle succède la classique lymphocytose jusqu'à l'âge de 7-8 ans. Chez le nourrisson, les lymphocytes ont souvent un aspect irrégulier (noyau en trèfle…), et l’on retrouve parfois des cellules souches (hématogones) qu’il ne faut pas identifier abusivement à des lymphoblastes (l’immunophénotypage en démentira le caractère monoclonal). Du fait de l'immaturité physiologique de la production médullaire, la formule leucocytaire offre un intérêt relatif si la numération est normale et doit faire l'objet de commentaires prudents.
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Taux Plaquetaire
Le taux plaquettaire normal est sensiblement identique quel que soit l’âge (entre 150 et 400 G/l).
Interprétation de l'Hémogramme : Anémies et Autres Anomalies
Anémie
Une anémie est définie par une baisse du taux d'hémoglobine, en fonction des valeurs seuils liées à l'âge et au sexe. Cette définition peut être prise en défaut dans le cadre initial d'une hémorragie aiguë : la perte de sang ne modifie pas le ratio entre cellules sanguines et plasma. Cependant, la diminution du taux d'hémoglobine ne signifie pas toujours anémie. En cas d'hémodilution par augmentation du volume plasmatique, la concentration mesurée en hémoglobine est sous-estimée, source de fausse anémie. Une anémie inférieure à 7 g/dl est considérée comme sévère.
La caractérisation de l'anémie est indispensable à la démarche diagnostique et se déduit des paramètres érythrocytaires (VGM, CCMH). La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) indique si l'anémie est normochrome (CCMH normal) ou hypochrome (CCMH inférieure à la norme). Il faut retenir qu'il n'existe pas de situation pathologique avec hyperchromie (CCMH supérieure à la norme). En effet, l'hyperchromie signe en général une erreur d'analyse de l'automate en lien avec la présence soit d'une agglutinine froide, soit d'une hyperbilirubinémie ou d'une hyperlipémie.
Les anémies microcytaires (VGM < 80 fL chez l'adulte et < 70 fL chez l'enfant), pouvant être hypochromes ou normochromes, sont liées à un défaut de synthèse de l'hémoglobine. Elles doivent faire rechercher en première intention une carence en fer, ou sont souvent associées à un syndrome inflammatoire chronique. Les anémies normocytaires (VGM compris entre 80 et 100 fL chez l'adulte, entre 70 et 95 fL chez l'enfant) nécessitent l'appréciation de la réponse médullaire par la numération des réticulocytes. d'anémie arégénérative si les réticulocytes sont inférieurs à 120 G/L, traduisant un défaut de production de la moelle osseuse (cause centrale). Les anémies macrocytaires (VGM > 100 fL chez l'adulte, > 95 fL chez l'enfant) doivent faire rechercher en premier lieu : un alcoolisme, une carence vitaminique en B9 ou B12 (VGM souvent très élevé), un syndrome myélodysplasique, la prise de certains médicaments (antinéoplasique, immunosuppresseur…), ou encore une insuffisance médullaire constitutionnelle.
L’existence d’une atteinte des autres lignées doit alerter. Une thrombopénie ou un trouble de l’hémostase associé sont des indices complémentaires de sévérité.
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Toute anémie mal tolérée cliniquement, et/ou liée à une hémorragie active importante, et/ou majeure à la NFS, constitue une urgence thérapeutique. Aucun examen complémentaire ne doit retarder les mesures d’urgence.
Polyglobulie
La polyglobulie est définie par une élévation du taux d'hémoglobine et d'hématocrite, et ne tient pas compte du nombre de globules rouges.
Anomalies Morphologiques des Hématies
L'analyse qualitative de l'hémogramme, assurée par l'examen du frottis sanguin, peut révéler différentes anomalies morphologiques des hématies :
- Hématies en rouleaux, correspondant à des hématies empilées les unes sur les autres.
- Anisocytose, dans laquelle les hématies sont de diamètre variable.
- Poïkilocytose, dans laquelle les hématies sont de forme différente.
- Hématies en cible, c'est-à-dire avec la présence d'un halo central hémoglobinisé supplémentaire.
- Dacryocytes, correspondant à des hématies en forme de larmes.
- Sphérocytes, qui sont des hématies sphériques et plus petites qu'attendu.
- Schizocytes, qui sont des fragments d'hématies.
- Corps de Howell-Jolly, qui correspondent à un reliquat d'ADN intra-érythrocytaire.
- Hématies ponctuées, avec des ponctuations basophiles intra-érythrocytaires.
- Corps de Pappenheimer, qui sont des granules sombres intra-érythrocytaires.
Neutrophilie
Elle correspond à un nombre de PNN supérieur à 7 G/L chez l'adulte et est le plus souvent d'origine réactionnelle : en premier lieu, à la suite d'une infection bactérienne généralisée ou localisée. Elle peut se voir également dans des phénomènes d'entraînement médullaire par hyperstimulation de la production médullaire (facteur de croissance G-CSF, hémolyse).
Neutropénie
La neutropénie est un facteur de risque infectieux majeur (bactérien et fongique), dès lors que les PNN sont inférieurs à 0,5 G/L.
Myélémie
La myélémie correspond au passage dans la circulation sanguine de précurseurs immatures granuleux (méta-myélocytes, myélocytes, promyélocytes, blastes).
Éosinophilie
Le plus souvent, elle est liée à une infection parasitaire, une allergie, ou un médicament.
Hyperbasophilie
L'hyperbasophilie peut s'observer de façon modérée lors de manifestations allergiques. Une analyse du frottis sanguin pour apprécier la morphologie des lymphocytes et la présence de cellules mononucléées hyperbasophiles est fondamentale dans l'orientation diagnostique. Par opposition, elle peut être d'origine primitive et orienter vers un syndrome myéloprolifératif (thrombocytémie essentielle, polyglobulie de Vaquez, myélofibrose primitive) ou un syndrome myélodysplasique (anémie sidéroblastique, syndrome 5q-).
Thrombopénie
Elle est définie par un taux de plaquettes inférieur à 150 G/L, confirmé après vérification impérative sur lame pour éliminer un artefact dû à l'agglutination des plaquettes (induite par l'EDTA ou la coagulation du prélèvement).
Carence Martiale et Supplémentation en Fer
Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l'hémoglobine et dans le développement et le fonctionnement du système nerveux central. Le fer héminique (viande, poisson, abats) est 5 à 10 fois mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf). La HAS recommande en première intention le dosage sérique de la ferritine. Les paramètres biologiques sont concernés selon la cinétique suivante : baisse de la ferritine, baisse du coefficient de saturation de la transferrine, élévation de la transferrinémie, baisse du fer sérique, microcytose, hypochromie, baisse du taux d'hémoglobine. Si la ferritinémie est normale, il peut s'agir d'une anémie inflammatoire ou d'une anémie mixte (inflammatoire et carentielle). Le syndrome inflammatoire peut en effet augmenter le taux de ferritine et le normaliser, alors qu'il existe pourtant une carence martiale associée. La supplémentation en fer est indispensable dès le diagnostic dans les autres situations. La prescription de fer se fait sous la forme de fer ferreux. Les molécules disponibles sont : fumarate de fer et ferédétate de sodium.
Surcharges Martiales
Les surcharges martiales sont essentiellement décrites chez l'enfant polytransfusé. L'hémochromatose héréditaire se révèle essentiellement à l'âge adulte et il n'y a habituellement pas d'indication de dépistage systématique des enfants avant l'âge de 18 ans. Les complications en rapport avec une hémochromatose sont comparables à celles de l'adulte en particulier sur le plan hépatique et cardiaque.
Facteurs Influant sur l'Interprétation de l'Hémogramme
Il est crucial de considérer l'impact de l'âge, du sexe, de la nutrition, des médicaments et des antécédents sur les résultats de l'hémogramme. En effet, la difficulté première tient surtout à la qualité du prélèvement sanguin, avec des volumes souvent faibles impliquant de remplacer ou de compléter les techniques automatisées par des techniques manuelles (passage « manuel » de l’échantillon, revue de lame au microscope…). Dans tous les cas les résultats doivent être interprétés avec prudence et en tenant compte des variations physiologiques affectant plus particulièrement les lignées rouges et blanches.
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