L'hémiplégie alternante du nourrisson (HAN) est une affection neurologique rare et complexe, caractérisée par des épisodes récurrents de paralysie affectant alternativement un côté du corps. Cette maladie débute généralement dans la petite enfance et est associée à d'autres manifestations paroxystiques invalidantes. Le diagnostic, principalement clinique, repose sur l'observation des symptômes et l'exclusion d'autres pathologies. Les avancées récentes dans la génétique ont permis d'identifier des gènes responsables, ouvrant la voie à une meilleure compréhension et à des approches thérapeutiques plus ciblées.
Comprendre l'Hémiplégie
Une hémiplégie se définit comme une paralysie affectant un côté du corps, qu'il s'agisse du côté droit ou gauche. Cette paralysie peut être totale, affectant l'ensemble du corps, ou partielle, se limitant à un membre comme un bras ou une jambe. L'origine de l'hémiplégie réside dans une atteinte du système nerveux central, c'est-à-dire le cerveau ou la moelle épinière. En conséquence, les signaux moteurs émis par le cerveau ne sont plus correctement transmis aux muscles, témoignant d'une lésion unilatérale de la voie pyramidale. Cette voie regroupe un ensemble de fibres nerveuses reliant le cortex cérébral à différents niveaux de la moelle épinière. Concrètement, une hémiplégie se manifeste par une difficulté plus ou moins marquée à mouvoir les membres affectés.
Qu'est-ce que l'Hémiplégie Alternante du Nourrisson ?
L'hémiplégie alternante de l'enfance (HAE) est une pathologie neurologique rare, touchant environ un individu sur 1 000 000. Décrite initialement en 1971 par les docteurs Verret et Steele, son origine est restée longtemps un mystère. Bien que trois gènes (CACNA1A, SLC1A3, ATP1A2) aient été identifiés dans certains cas, la découverte du gène ATP1A3, responsable d'environ 75% des cas, a marqué une avancée significative.
La maladie se manifeste avant l'âge de 18 mois par des épisodes dystoniques (torticolis, opisthotonos), des mouvements oculaires anormaux (nystagmus monoculaire) chez un nourrisson hypotonique présentant un retard de développement moteur. Les premiers épisodes d'hémiplégie ou de tétraplégie peuvent être discrets, se manifestant par une altération de l'état de conscience ou une hypotonie marquée. Les enfants développent progressivement une hémiplégie récurrente persistant entre quelques minutes et quelques jours et survenant tous les mois ou tous les jours. Les patients peuvent perdre des étapes de leur développement lors de crises prolongées, mais la plupart les retrouvent lentement au fil des semaines ou des mois. Une dyspnée paroxystique et une dysautonomie peuvent également s'observer.
L'évolution de la maladie est lente et variable d'un individu à l'autre. L'hémiplégie alternante se caractérise par des crises d'hémiplégie brutales et transitoires, affectant alternativement la moitié droite ou gauche du corps. La fréquence et la durée des crises varient d'un patient à l'autre, avec des intervalles allant de quelques heures (24 à 48 heures) à un mois. L'intensité des crises peut également varier rapidement, on parle alors d'hémiplégie flasque. Un point important à noter est l'absence de symptômes pendant le sommeil, qui réapparaissent souvent au réveil.
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Manifestations Cliniques
L'hémiplégie alternante du nourrisson se manifeste par une variété de symptômes, incluant :
- Crises d'hémiplégie alternante: Paralysie soudaine et temporaire affectant un côté du corps, alternant entre le côté droit et le côté gauche.
- Dystonie: Contractions musculaires involontaires entraînant des mouvements anormaux et des postures contraignantes (torticolis, opisthotonos).
- Mouvements oculaires anormaux: Nystagmus (mouvements involontaires des yeux), déviations oculaires.
- Crises d'épilepsie: Activité électrique anormale dans le cerveau, pouvant entraîner des convulsions.
- Retard de développement moteur: Acquisition plus lente des compétences motrices (tenir sa tête, s'asseoir, marcher).
- Hypotonie: Diminution du tonus musculaire.
- Dyspnée paroxystique: Difficulté respiratoire soudaine et temporaire.
- Dysautonomie: Anomalies du fonctionnement du système nerveux autonome (régulation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de la température corporelle).
Avec l'âge, des déficits neurologiques permanents peuvent s'installer et une épilepsie peut se développer.
Causes Génétiques
Des variants pathogènes de novo du gène ATP1A3, codant pour la sous-unité α3 de la pompe sodium-potassium, sont présents dans environ 80 % des cas. Ce gène est fortement exprimé dans le cortex, les noyaux gris centraux, le cervelet et, dans une certaine mesure, dans le cœur. Les trois variants pathogènes les plus courants sont D801N, E815K (plus grave) et G947R (moins grave).
Une fonction ATPase altérée pourrait entraîner une augmentation du calcium intracellulaire via les canaux calciques de type N-voltage-dépendants, augmentant ainsi l'excitabilité des neurones. De plus, comme l'ATP1A3 est principalement exprimé dans les interneurones inhibiteurs GABAergiques, une expression altérée peut également augmenter l'excitabilité, entraînant une dépolarisation étendue et des crises d'épilepsie.
La transmission est autosomique dominante pour la plupart des variants génétiques, à l'exception de quelques cas liés à TBC1D24. La pénétrance est généralement complète pour les variants associés aux formes sévères, mais peut être incomplète pour les variants associés à une forme moins sévère (ex : D923N). Les patients (ou les porteurs sains, dans les rares cas de pénétrance incomplète) peuvent donc transmettre la maladie à leur progéniture avec une probabilité de 50 %.
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Diagnostic
Le diagnostic de l'hémiplégie alternante de l'enfance est avant tout clinique. Il repose sur l'observation attentive des symptômes et l'exclusion d'autres causes possibles. Les critères d'Aicardi, établis pour le diagnostic, incluent :
- Apparition des symptômes avant l'âge de 18 mois.
- Présence d'épisodes d'hémiplégie, de tétraplégie et d'autres troubles paroxystiques.
- Disparition des symptômes pendant le sommeil.
- Retard de développement.
Une révision de ces critères a été proposée en 2021, répartissant les symptômes selon des critères essentiels, majeurs et mineurs, et incluant la présence d'un variant pathogène d'ATP1A3.
Le dépistage génétique est recommandé dès les premiers signes de suspicion clinique. Il n'existe pas de biomarqueur spécifique et l'IRM est généralement normale. Un bilan cardiologique est obligatoire en raison du risque accru d'arythmie cardiaque. Des études du sommeil sont également recommandées.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de l'hémiplégie alternante du nourrisson est complexe et vise à atténuer les symptômes et à améliorer la qualité de vie des patients. Il n'existe pas de traitement curatif à ce jour. La prise en charge des crises consiste à éviter les facteurs déclencheurs et à recourir à la relaxation ou à l'induction pharmacologique du sommeil.
Les traitements préventifs comprennent :
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- Flunarizine (inhibiteur calcique): Souvent utilisé comme traitement de première intention.
- Topiramate: Médicament antiépileptique.
- Autres médicaments contre les crises d'épilepsie: Adaptés en fonction du type de crises.
- Régime cétogène: Régime alimentaire riche en graisses et pauvre en glucides, pouvant réduire la fréquence des crises.
- Acétazolamide: Diurétique inhibiteur de l'anhydrase carbonique.
L'épilepsie doit être traitée selon les procédures habituelles. La rééducation, débutée le plus tôt possible, est essentielle pour favoriser la récupération des déficits et prévenir les complications.
Perspectives d'Avenir
La recherche sur l'hémiplégie alternante du nourrisson est en constante évolution. Les avancées dans la génétique et la compréhension des mécanismes physiopathologiques ouvrent la voie à de nouvelles pistes thérapeutiques, telles que :
- Thérapies ciblées: Développement de médicaments agissant spécifiquement sur la protéine ATP1A3 ou sur les voies de signalisation impliquées dans la maladie.
- Thérapie génique: Correction du défaut génétique à l'origine de la maladie.
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