Introduction
Le syndrome HELLP (Hémolyse, Élévation des enzymes hépatiques, Faible nombre de plaquettes) est une complication obstétricale grave. Il peut engager le pronostic vital maternel et fœtal. Il est parfois associé au syndrome des antiphospholipides (SAPL). Le SAPL est une maladie auto-immune systémique caractérisée par la survenue de thromboses et/ou d’événements obstétricaux. Cet article explore en détail le lien entre le syndrome HELLP et la thrombophlébite cérébrale dans le contexte du SAPL. Nous aborderons les aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de ces conditions complexes.
Comprendre le Syndrome des Antiphospholipides (SAPL)
Qu'est-ce que le SAPL?
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL), également connu sous le nom de syndrome de Hughes, est une maladie auto-immune rare. On estime qu'elle touche 20 à 50 personnes sur 100 000. Il affecte majoritairement les femmes. Le SAPL se caractérise par la survenue de thromboses, c’est-à-dire l'obstruction de vaisseaux sanguins par des caillots. C'est une maladie auto-immune systémique, ce qui signifie qu'elle peut potentiellement atteindre différents organes.
Types de SAPL
On distingue principalement deux types de SAPL :
- SAPL primaire : Dans plus de la moitié des cas, le SAPL est la seule maladie auto-immune présente chez le patient. On parle alors de « SAPL primaire » voire de « syndrome de Hughes » lorsque le SAPL est isolé, c’est à dire sans autre maladie auto-immune ou anomalies cliniques et biologiques particulières. La prévalence du SAPL primaire est très difficile à évaluer, et serait de l’ordre de 0,5% de la population générale.
- SAPL secondaire : Le SAPL est associé à une autre maladie auto-immune, comme le lupus érythémateux systémique.
Causes et Mécanismes du SAPL
Le SAPL est une maladie multifactorielle, ce qui signifie qu'il a probablement plusieurs causes différentes. Le mécanisme précis de sa survenue n'est pas encore entièrement défini. Le SAPL est lié à la production par l’organisme d'auto-anticorps. Ces auto-anticorps sont dirigés contre les phospholipides, qui sont des constituants normaux des membranes de nos cellules. En interagissant avec les membranes de certaines de nos cellules, ces auto-anticorps vont activer les mécanismes normaux de la coagulation et entraîner l'apparition de caillots de sang (thromboses). Ce sont les caillots, et non les anticorps eux-mêmes, qui causent les symptômes en perturbant la circulation sanguine. Il ne s’agit en aucun cas d’une maladie génétique dans le sens où il n’y a pas de transmission directe des parents aux enfants.
Manifestations Cliniques du SAPL
Le SAPL peut se manifester de diverses manières, notamment :
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- Thromboses veineuses : Les thromboses veineuses sont liées à la formation de caillot dans les veines et peuvent toucher toutes les veines. L’atteinte des veines profondes des membres inférieurs étant plus fréquente (phlébite). Elles sont dominées par les embolies pulmonaires, fréquentes et parfois révélatrices, qui compliquent plus d’un tiers des thromboses veineuses. L’embolie pulmonaire correspond à la présence d’un caillot circulant dans le sang qui va boucher une des branches de l’artère pulmonaire.
- Thromboses artérielles : De même, les thromboses artérielles peuvent toucher toutes les artères. Elles siègent le plus souvent au niveau cérébral, entraînant la survenue d’accidents ischémiques transitoires ou constitués. Le caractère d’emblée multiple et récidivant de ces accidents peut être un signe d’appel en faveur d’un SAPL. Elles sont dominées par les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, c’est-à-dire la formation d’un caillot empêchant l’oxygénation d’une zone du cerveau.
- Complications obstétricales : Elles sont principalement caractérisées par des fausses couches à répétition, qui surviennent principalement au cours des trois premiers mois de grossesse, du fait d’une inflammation et de l’obstruction des vaisseaux du placenta, diminuant les échanges entre la mère et son enfant. En deuxième partie de grossesse, il y a un risque augmenté de mauvaise croissance du fœtus (retard de croissance in utero) et d’accouchement prématuré. Il y a également un risque de pré-éclampsie (hypertension artérielle associée à une perte de protéines dans les urines (ou protéinurie), entrainant des œdèmes, c’est-à-dire des gonflements notamment des chevilles). Le HELLP syndrome, complication plus sévère de la fin de grossesse est également plus fréquent chez les patientes ayant un SAPL.
- Autres manifestations : Les autres signes cliniques possibles sont essentiellement cutanés (livedo), neurologiques, cardiaques (valvulopathies) et rénaux. Elles sont fréquentes et caractérisées par la baisse fluctuante du nombre de plaquettes (thrombopénie), généralement modérée et sans gravité. Beaucoup plus rarement, une anémie hémolytique auto-immune peut-être présente (diminution du nombre de globules rouges circulant dans le sang et transportant l’oxygène par un mécanisme de destruction accélérée).
Diagnostic du SAPL
Le diagnostic du SAPL repose sur l’association d’au moins une manifestation clinique (thrombose ou complication obstétricale) et d’un ou de plusieurs anticorps antiphospholipides sur la prise de sang (anticorps anticardiolipine, anticoagulant circulant, antiB2GP1). La biologie antiphospholipides est dépistée chez les patients atteints de lupus, avant l’apparition de manifestations cliniques en rapport avec le SAPL. On parle alors de « biologie antiphospholipides » et non pas de « syndrome » puisqu’ils n’ont pas eu de manifestations cliniques. La présence isolée d’anticorps antiphospholipides peut n’être que transitoire et ne doit en aucun cas être associée au diagnostic de SAPL.
Il existe 3 types d’anticorps anti-phospholipides : l’anticoagulant circulant, les anticardiolipines et les anti-beta2GPI. Individualisé en 1987, c’est une cause de thrombose fréquemment oubliée. Les ACPL peuvent avoir pour cible des phospholipides anioniques (cardiolipine, phosphatidylsérine), le cofacteur de la liaison Ag-AC (la bêta 2 glycoprotéine I) ou des phospholipides neutres (phosphatidyléthanolamine …). La positivité des ACPL entraîne automatiquement la recherche d’AC anti-cardiolipine et d’AC anti-b2GPI (qui peuvent être négatifs si ils ne constituent pas la cible des ACPL). Il n’y a pas de consensus sur le mécanisme de la thrombose médiée par les ACPL mais les taux faibles (< 10 U) sont rarement associés à des manifestations cliniques.
Traitement du SAPL
Le traitement du SAPL vise à prévenir les thromboses et à gérer les complications associées. Il repose principalement sur :
- Anticoagulation : Les patients ayant un SAPL avec thrombose sont généralement sous anticoagulants, comme l'héparine ou les antivitamines K (AVK, par exemple Warfarine, Coumadine®, Previscan®, Sintrom®) au long cours. Il est donc important de bien comprendre le maniement des anticoagulants, de contrôler régulièrement sa prise de sang pour vérifier l’index de fluidité du sang (INR), pour adapter le traitement en conséquence. Chaque patient sous anticoagulant doit avoir un carnet de surveillance de son anticoagulation, c’est à dire un carnet où les INR sont notés régulièrement de même que les adaptations de la dose du traitement. Sous traitement antivitamine K, les injections intramusculaires (dans les fesses) et la prise de traitement sans avis médical (automédication), sont contre-indiquées. Les anti inflammatoires (AINS) sont également contre-indiqués. Tout traitement peut interagir avec l’anticoagulant et entrainer un déséquilibre de l’INR avec pour conséquences le risque de saignement ou à l’opposé de caillots de sang (thromboses). Il faut donc toujours informer le médecin et le pharmacien de la prise d’anticoagulant. L’alimentation doit être équilibrée et régulière car certains aliments (notamment les choux, les tomates, la salade..) sont riches en vitamine K et agissent comme un « antidote » au traitement.
- Traitement des complications obstétricales : Concernant les patientes avec un SAPL obstétrical (c’est à dire ayant déjà eu des complications lors de leurs grossesses mais sans caillot dans les veines ou les artères), le traitement est idéalement adapté lors d’une consultation pré-conceptionnelle. Pendant la grossesse, le traitement est basé sur l’aspirine à faible dose et le plus souvent, des injections d’héparine par voie sous-cutanée, que la patiente peut réaliser seule. Ces traitements vont considérablement limiter le risque de récidive mais aucun médicament ne permet à ce jour la « guérison ».
- Autres traitements : Dans certains cas, d'autres traitements peuvent être nécessaires pour gérer les manifestations spécifiques du SAPL.
SAPL Catastrophique (CAPS)
Il est exceptionnel (moins de 1% des SAPL) mais d’une gravité majeure. Il se caractérise par l’apparition en même temps de plusieurs manifestations du SAPL. Il est du au fait que les tous petits vaisseaux se bouchent (thrombose de la microcirculation, des capillaires). Cela peut rapidement conduire à ce que certains organes très importants ne fonctionnent plus correctement (notamment le cœur, les poumons et les reins). Le CAPS peut être inaugural et donc révéler le SAPL (50 % des cas de cas environ), ou survenir en cours d’évolution du SAPL déjà connu. La survenue du CAPS est volontiers favorisée par une infection, une opération chirurgicale ou encore un arrêt transitoire de l’anticoagulation. Il existe une forme particulière et heureusement rare du SAPL qu’on appelle le « SAPL catastrophique » : durant quelques heures ou quelques jours, des caillots se forment dans de nombreux petits vaisseaux de l’organisme entraînant un dysfonctionnement de nombreux organes, conduisant souvent le patient en réanimation et pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Syndrome HELLP : Une Complication Grave de la Grossesse
Définition et Caractéristiques du Syndrome HELLP
Le HELLP syndrome est une complication grave de la grossesse. Il se caractérise par :
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- Hémolyse : Destruction des globules rouges. Le HELLP syndrome est caractérisé par une diminution des globules rouges qui sont détruit de façon accélérée (hémolyse).
- Élévation des enzymes hépatiques : Signe d'atteinte du foie (cytolyse hépatique).
- Faible nombre de plaquettes : Thrombopénie. Le HELLP syndrome est caractérisé par une diminution des globules rouges qui sont détruit de façon accélérée (hémolyse), des anomalies du bilan du foie (cytolyse hépatique) et une baisse de plaquettes (thrombopénie).
Diagnostic du Syndrome HELLP
Le diagnostic du syndrome HELLP repose sur des critères biologiques. Il se manifeste habituellement au cours du 3e trimestre de grossesse mais est possible en post-partum. Le HELLP peut être incomplet et le diagnostic différentiel avec une complication thrombotique du SAPL évoqué. Le HELLP syndrome doit être évoqué devant toute douleur épigastrique en barre ou en hypochondre droit, et recherché de manière systématique en cas de poussée d’HTA.
Prise en charge du Syndrome HELLP
Le traitement du HELLP associé au SAPL n’est pas encore bien codifié. En pré-partum, l’accouchement permet souvent la résolution des symptômes. Les autres traitements possibles sont les anticoagulants IV et les corticoïdes, les échanges plasmatiques, les transfusions de plasma frais congelé, les immunoglobulines IV, le cyclophosphamide.
Thrombophlébite Cérébrale et SAPL
Lien entre Thrombophlébite Cérébrale et SAPL
La thrombophlébite cérébrale, ou thrombose veineuse cérébrale (TVC), est une forme rare d'accident vasculaire cérébral (AVC) qui survient lorsque des caillots sanguins bloquent les veines du cerveau. Le SAPL est un facteur de risque connu de thrombophlébite cérébrale. Les anticorps antiphospholipides présents dans le SAPL peuvent favoriser la formation de caillots sanguins dans les veines cérébrales.
Manifestations Cliniques de la Thrombophlébite Cérébrale
Les symptômes de la thrombophlébite cérébrale peuvent varier en fonction de la localisation et de l'étendue du caillot. Les symptômes courants comprennent :
- Maux de tête sévères
- Crises d'épilepsie
- Déficits neurologiques (faiblesse, troubles de la vision, troubles de la parole)
- Confusion ou altération de la conscience
Diagnostic de la Thrombophlébite Cérébrale
Le diagnostic de la thrombophlébite cérébrale repose sur l'imagerie cérébrale, notamment l'IRM (imagerie par résonance magnétique) ou le scanner cérébral avec injection de produit de contraste. Ces examens permettent de visualiser les caillots sanguins dans les veines cérébrales.
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Traitement de la Thrombophlébite Cérébrale
Le traitement de la thrombophlébite cérébrale vise à dissoudre les caillots sanguins et à prévenir la formation de nouveaux caillots. Il repose principalement sur :
- Anticoagulation : L'héparine est généralement utilisée en première intention, suivie d'anticoagulants oraux (AVK ou anticoagulants oraux directs) au long cours.
- Traitement des complications : Des médicaments peuvent être nécessaires pour contrôler les crises d'épilepsie, réduire l'œdème cérébral ou traiter d'autres complications.
Syndrome HELLP, Thrombophlébite Cérébrale et SAPL : Une Association Complexe
Présentation d'un Cas Clinique
Une patiente de 34 ans, G2P0 (interruption volontaire de grossesse et fausse couche spontanée précoce), est porteuse d’un SAPL avec triple positivité (anticardiolipine et anti-bêta-2-GP1 à taux modérés, anticoagulant circulant de type lupique), révélé par une thrombophlébite cérébrale en 2015, sans lupus associé, sous warfarine au long cours (INR entre 2 et 3). Elle présente une obésité (IMC à 32,5kg/m2). Elle débute une grossesse en septembre 2018 et reçoit un traitement prophylactique par aspirine 100mg/j, et enoxaparine 0,7mL×2/j à dose curative (activité anti-Xa correcte à 0,5 UI/mL), en relais de la warfarine. Les échographies fœtales de suivi retrouvent un petit fœtus avec apparition de notchs des artères utérines à 21 SA+5 et à 25 SA+5, justifiant l’ajout de l’hydroxychloroquine à 400mg/j à partir de 25 SA+5. À 27 SA+5, devant un retard de croissance intra-utérin avec inversion du rapport ombilico-cérébral et souffrance fœtale chronique, une maturation pulmonaire du fœtus est indiquée, suivie d’une césarienne. L’enoxaparine curative est suspendue le soir précédant la césarienne, sans relais HNF, puis reprise à dose préventive le soir de la césarienne (j0 post-partum) ; la dose curative n’est réintroduite qu’à j1 post-partum au matin, soit un délai de 36heures sans anticoagulation curative efficace. À j4 de la césarienne, la patiente décrit une douleur épigastrique violente avec irradiation sous costale droite résistante aux antalgiques de palier 3. La tension artérielle est à 120/70mmHg. L’ECG est normal. Le bilan biologique retrouve une cytolyse sans cholestase avec ASAT à 62 UI/L (N<32 UI/L) et ALAT à 91 UI/L au maximum (N<32 UI/L), des LDH à 306 UI/L (N 135 à 214 UI/L), l’absence d’anémie et de schizocytes, une haptoglobine normale, une discrète thrombopénie à 120 G/L, un DFG à 118mL/min/1,72 m2, l’absence de protéinurie. Le scanner abdomino-pelvien retrouve de multiples lésions hépatiques hypodenses, correspondant à de probables microthrombi. Un HELLP syndrome incomplet est évoqué : un traitement par solumedrol 120mg/j et héparine IVSE 500 UI/kg/jour permet une régression des douleurs en 24heures. L’IRM hépatique de contrôle à j8 du scanner montre une diminution numérique et volumétrique des images hépatiques diffuses avec persistance des 2 plus volumineuses au niveau du dôme hépatique (respectivement 12 et 10mm contre 25 et 15mm initialement), ceci au sein d’une hépatomégalie non dysmorphique, non stéatosique. Un relais par corticothérapie per os à 1mg/kg est débuté à j15 avec décroissance progressive effectuée sur 3 mois, l’hydroxychloroquine est maintenue, et la warfarine reprise en relais de l’HNF à j8, avec normalisation du bilan hépatique et des plaquettes.
Discussion du Cas Clinique
Le HELLP syndrome associé au SAPL est souvent sévère. Chez cette patiente, le contexte d’accouchement prématuré et la fenêtre thérapeutique d’anticoagulants possiblement trop longue sans relais HNF ont pu précipiter l’événement. Par ailleurs, les facteurs prédictifs de complications obstétricales étaient la triple positivité initiale, dans un contexte d’obésité favorisant les complications thrombotiques. Les infarctus hépatiques sont une complication rare du HELLP syndrome, du fait de la double vascularisation hépatique artérielle et portale mais semblent plus fréquents en cas de SAPL associé.
Implications pour la Prise en Charge
Ce cas clinique souligne l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire rigoureuse des patientes présentant un SAPL et un risque de complications obstétricales. L’ajout d’emblée de l’hydroxychloroquine, une cible anti-Xa plus haute à 1 UI/mL et l’augmentation de l’aspirine à 150mg/j peuvent se discuter.
Prééclampsie : Un Facteur de Confusion Possible
Prééclampsie et ses Complications
La prééclampsie est une pathologie fréquente, exclusivement obstétricale, pouvant mettre en jeu le pronostic vital aussi bien fœtal que maternel. Il est indispensable de connaître les critères diagnostiques, de sévérité et de gravité de cette pathologie. Son unique traitement est l’arrêt de la grossesse. Connaître la physiopathologie de la prééclampsie permet de mieux comprendre certains signes cliniques : prise de poids excessive et apparition d’œdèmes (baisse de la pression oncotique plasmatique secondaire à la protéinurie et augmentation de la perméabilité vasculaire), dysfonction endothéliale pouvant évoluer vers une microangiopathie thrombotique (MAT), le plus souvent dans le territoire vasculaire hépatique (mise en tension de la capsule de Glisson expliquant la douleur en barre épigastrique). Il existe des formes rares et atypiques qui n’entrent pas dans la définition de la prééclampsie telle que décrite ci-dessus du fait de l’absence d’une protéinurie significative.
Diagnostic Différentiel
Compte tenu de la fréquence élevée des diagnostics différentiels et du risque de complications neurologiques sévères, une imagerie cérébrale doit systématiquement être réalisée après la naissance de l’enfant. Les lésions neuroradiologiques observées dans le contexte de l’éclampsie évoquent dans une majorité de cas un syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES). L’examen de choix pour son diagnostic est l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Prise en Charge de la Prééclampsie
La prise en charge initiale d’une patiente prééclamptique doit se faire aux urgences obstétricales de la maternité, puis en hospitalisation en service de grossesse à haut risque. Les critères de gravité imposent une prise en charge multidisciplinaire immédiate (sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur) en milieu adapté (salle de surveillance post-interventionnelle [SSPI] ou salle de naissance) avec un monitorage maternel continu et fœtal selon le terme.
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