Kystes folliculaires et hCG : Diagnostic et traitements

Les kystes ovariens sont des structures fréquentes, particulièrement chez les femmes en âge de procréer. Bien que la plupart soient bénins et disparaissent spontanément, il est crucial de comprendre leur diagnostic, notamment en relation avec l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG), et les options de traitement disponibles.

Anatomie et Fonction Ovariennes

Les ovaires, au nombre de deux, sont situés de chaque côté de l’utérus, à l'extrémité des trompes de Fallope. Pendant l’enfance, l’ovaire n’est pas encore fonctionnel, il n’y a pas d’activation de la folliculogénèse et pas de sécrétion de stéroïdes sexuels. Le type de lésion de l'ovaire est fonction de la période considérée, elles sont majoritairement organiques pendant l'enfance et fonctionnelles après la ménarche.

Kystes Ovariens : Généralités

Un ovaire est dit multifolliculaire lorsqu'il présente de nombreux follicules disposés en couronne dans l'ovaire. Ces follicules ne parviennent pas à maturité, bloquant ainsi l'ovulation. Un ovaire normal contient généralement moins de 20 follicules, mesurant de 4 à 10 mm de diamètre. Les follicules antraux représentent la réserve ovarienne et leur nombre diminue avec l'âge. Normalement, chaque mois, un follicule va grossir et devenir mature pour libérer un ovule. Dans un ovaire multifolliculaire, les follicules ne parviennent pas à maturité et ne relâchent pas d'ovules (anovulation).

Types de kystes ovariens

Les kystes ovariens se divisent en deux catégories principales : fonctionnels et organiques.

• Kystes fonctionnels: Un grand nombre de ces kystes sont dits « fonctionnels », correspondant soit à de gros follicules préovulatoires ou anovulatoires (> 3 cm, il est à noter que le follicule ovulatoire de De Graaf mesure 22 mm), soit à des corps jaunes kystiques. Ils disparaissent spontanément. Ils constituent les kystes les plus fréquents, avec une prévalence de 20 % chez les femmes en période d'activité génitale et 5 % après la ménopause. Ils sont favorisés par les inductions de l'ovulation. Ces kystes régressent spontanément dans 90 % des cas, en quelques semaines.

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• Kystes organiques: Les kystes ovariens organiques sont le plus souvent bénins. Seules 5 % des masses annexielles organiques diagnostiquées avant la ménopause sont néoplasiques ; et environ 15 % après la ménopause. Les kystes ne constituent pas des lésions prénéoplasiques et doivent être pris en charge de façon simple, afin de ne pas altérer la vie ultérieure des femmes, en terme de fertilité, de douleurs séquellaires ou d'exérèse éliminer une lésion néoplasique.

Kystes mucineux

Le volume des kystes mucineux est variable, mais en effet, ce sont les kystes ovariens qui peuvent atteindre les plus grandes tailles (maximum de 50 cm). Leur volume varie de quelques centimètres cubes à plusieurs dizaines de litres (94 litres dans un cas publié par Tuffier). Ils sont typiquement bosselés car multiloculaires (réalisant un aspect en nid d'abeille ), avec souvent des locules séparés par des cloisons de moins de 3 mm d'épaisseur ; habituellement, il existe un ou quelques grands locules principaux, puis de multiples petits locules secondaires. Les kystes mucineux sont parfois uniloculaires ; . Leur surface externe est opaque, blanche et rarement translucide. Leur contenu est liquide, citrin, mais parfois rouge ou chocolaté s'il existe une hémorragie intra-kystique. La surface endokystique est lisse, avec parfois des zones papillaires, et aussi d'un ou plusieurs nodules solides correspondant à l'ovaire résiduel ou à une tumeur associée, bénigne ou maligne.

Symptômes

La symptomatologie liée aux complications des masses ovariennes est bruyante mais aspécifique.

• Douleurs abdominales: La douleur abdominale est le signe inaugural le plus fréquent à tout âge. Il s’agit le plus souvent d’une douleur pelvienne modérée, d'un seul côté du corps, donnant l'impression d'une pesanteur.
• Hémorragie intra-kystique: L'hémorragie intra-kystique : ce type de saignement s'observe surtout dans les kystes fonctionnels. La douleur de la région pelvienne est intense.
• Rupture de kyste ovarien: La rupture de kyste ovarien : elle se traduit par une douleur de la région pelvienne intense et brutale qui a tendance à diminuer par la suite.
• Signes cliniques hormonaux : des signes endocriniens peuvent être révélateurs d'une masse ovarienne.
• Découverte fortuite : La présence d’une masse ovarienne totalement asymptomatique peut parfois être révélée par une échographie demandée pour une autre indication.

Les symptômes du cancer de l’ovaire sont souvent tardifs et difficilement identifiables. Ces symptômes ne sont pas spécifiques au cancer de l’ovaire : ils peuvent être provoqués par d’autres facteurs, d’autres maladies, bénignes ou non, gynécologiques ou non. Aussi, lorsqu’une ou plusieurs de ces manifestations apparaissent et persistent sans explication, en particulier des gênes abdominales, il est recommandé de consulter son médecin traitant ou gynécologue.

Diagnostic

Le diagnostic des kystes ovariens implique plusieurs étapes :

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• Examen clinique: Il conduit également un examen clinique général avec notamment la mesure du poids et de la tension artérielle. Il réalise ensuite une palpation de l’abdomen et des ganglions, un examen des seins, un toucher rectal, ainsi qu’un examen gynécologique avec un toucher vaginal afin de repérer d’éventuelles anomalies. C’est le premier examen réalisé en cas de suspicion de tumeur ovarienne. On note l'état du col. Le toucher vaginal : Il retrouve une masse latéro-utérine, rénitente, régulière, séparée de l'utérus par un sillon, indépendante de la mobilisation utérine. Elle peut être parfois prolabée dans le cul-de-sac de Douglas.
• Échographie pelvienne: L'échographie pelvienne est la modalité d'imagerie de choix en cas de masse ovarienne chez l'enfant. Examen central pour orienter le diagnostic de cancer de l’ovaire, l’échographie est généralement réalisée par voie sus-pubienne (la sonde parcourt la peau au-dessus du pubis) et par voie endovaginale (la sonde est introduite dans le vagin). Elle permet de visualiser une éventuelle masse dans un ovaire (ou les deux) et d’en évaluer la taille, la forme, le contenu (solide ou liquide). Plus de 65 % des kystes ovariens détectés à l’échographie sont bénins. Description du cul-de-sac de Douglas avec signalement d'une éventuelle ascite. L'aspect échographique du kyste ne permet pas d'affirmer sa nature fonctionnelle. Pour éliminer les kystes fonctionnels, il faut recommencer l'examen à distance. En effet, 70 % des kystes fonctionnels régressent en 6 semaines et 90 % en 3 mois. L'intérêt des traitements hormonaux freinateurs est discuté. Tout kyste persistant plus de 3 mois est considéré comme un kyste organique et doit être analysé.
• IRM pelvienne: L'IRM pelvienne (plutôt que le scanner) peut être utile pour préciser la localisation de la masse et sa nature mais ne doit pas retarder sa prise en charge chirurgicale. L'IRM permet de mieux caractériser la composante tissulaire ou liquidienne de la masse et dépiste la présence de sang. L'IRM est également indispensable en cas de kyste volumineux (> 7 cm de diamètre), car l'échographie ne peut alors fournir une exploration complète. L'analyse sémiologique est superposable à celle de l'échographie : biométrie, unilatéralité ou bilatéralité, contenu, présence de cloisons ou de végétations, aspect après injection de gadolinium. L'IRM fournit également des informations sur le péritoine (nodules), l'épiploon.
• Bilan biologique: Le bilan biologique repose essentiellement sur le dosage sanguin du CA-125, une protéine servant de marqueur tumoral. Il complète les examens d’imagerie lorsque ceux-ci font apparaître une masse indéterminée. Un taux élevé de CA-125 indique un risque plus élevé de tumeur maligne. Le premier bilan est toujours clinique et échographique (+ CA 125). À l'issue de cette première étape, on recherche les arguments en faveur de la malignité. De nombreux scores ont été proposés.
• Dosage de β-hCG plasmatique: La grossesse aura été éliminée au moindre doute par un dosage de β-hCG plasmatique.
• Diagnostic histologique: Le diagnostic histologique correspond à l’analyse sous microscope des cellules d’un ou plusieurs échantillon(s) de tissu suspect. En effet, malgré les précisions apportées par les examens précédents, c’est seulement en pratiquant cette analyse que le diagnostic de cancer pourra être confirmé ou écarté avec certitude. Le prélèvement des échantillons est réalisé par biopsie, généralement par laparoscopie (ou cœlioscopie) sous anesthésie générale : le chirurgien incise la paroi abdominale sur quelques millimètres par lesquels il introduit des instruments de guidage (sonde visuelle) et de prélèvement jusqu’aux lésions. La biopsie doit prélever au minimum l’intégralité du tissu suspect ; dans certains cas, elle peut nécessiter une ovariectomie (ablation de l’ovaire) totale. d’une recherche de mutation des gènes BRCA dans de nombreux cas.

HCG : Gonadotrophine Chorionique

La gonadotrophine chorionique (hCG) est une hormone produite pendant la grossesse. Elle est extraite de l’urine de femme enceinte. Après administration orale l’hormone est détruite par les enzymes gastro-intestinales, mais elle conserve son activité après l’injection intramusculaire. L'injection d'hCG peut induire un test de grossesse faussement positif pendant 8 à 15 jours selon la dose injectée. L’administration d’hCG peut induire la formation d’anticorps anti hCG. Le traitement par hCG augmente la production d’androgènes. L’hCG doit être utilisée avec prudence chez les jeunes garçons pré-pubères pour éviter une maturation épiphysaire ou une maturation sexuelle précoce.

Les gonadotrophines sont actuellement utilisées comme inducteurs de l’ovulation, en association avec les analogues de la GnRH, en vue d’obtenir une grossesse. Chez l’animal, les études effectuées n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène. En l’absence d’effet tératogène chez l’animal, un effet malformatif dans l’espèce humaine n’est pas attendu. En clinique, l’utilisation des gonadotrophines, sur des effectifs limités de grossesses exposées, n’a apparemment révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier à ce jour.

Indications de la Gonadotrophine Chorionique (hCG)

Ce médicament est indiqué dans les cas suivants :

• Cryptorchidie
• Déclenchement de l'ovulation après stimulation de la croissance folliculaire
• Déclenchement de l'ovulation après stimulation de la croissance folliculaire lors de l'AMP
• Exploration de la sécrétion de la testostérone par le testicule
• Hypofertilité par insuffisance de la spermatogénèse, traitement associé (de l')
• Puberté retardée associée à une insuffisance gonadotrope de la fonction pituitaire
• Supplémentation de la phase lutéale lors de l'AMP

Effets indésirables potentiels de l'hCG

• Des réactions d’hypersensibilité, à la fois généralisées et locales ; de type choc anaphylactique et angiœdème ont été rapportées.
• Les traitements par des hormones gonadotropes telles que GONADOTROPHINE CHORIONIQUE IBSA peuvent provoquer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). Il s'agit d'une situation médicale grave où les ovaires sont trop stimulés et les follicules en croissance deviennent plus gros que la normale. Dans de rares cas, un SHO sévère peut mettre la vie en danger.
• Des torsions ovariennes ont été rapportées après un traitement par des gonadotrophines, incluant Gonadotrophine Chorionique Endo. La torsion ovarienne peut être liée à d’autres conditions, telles que le SHSO, la grossesse, une chirurgie abdominale antérieure, des antécédents de torsion ovarienne, et des kystes ovariens antérieurs ou existants.
• Des évènements thromboemboliques, associés ou non à un SHSO, ont été rapportés après un traitement par gonadotrophines, incluant Gonadotrophine Chorionique Endo. Des thromboses intravasculaires, pouvant provenir de veines ou d’artères, peuvent conduire à une diminution du flux sanguin vers les organes vitaux ou les extrémités.
• Des tumeurs bénignes et malignes de l'ovaire et d'autres organes de la reproduction ont été rapportées chez les femmes ayant eu recours à plusieurs traitements médicaux pour traiter l'infertilité.
• Des anomalies transitoires du bilan fonctionnel hépatique ont été rapportées.

Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO)

Le SHSO est une affection médicale différente de l’hypertrophie ovarienne non compliquée. Les signes et symptômes cliniques du SHSO d’intensité légère et modérée sont douleur abdominale, nausée, diarrhée, hypertrophie légère à modérée de la taille des ovaires et kystes ovariens. Un SHSO sévère peut menacer le pronostic vital. Les signes et symptômes cliniques d’un SHSO sévère sont des kystes ovariens de volume important, douleur abdominale aiguë, ascite, épanchement pleural, hydrothorax, dyspnée, oligurie, anomalies hématologiques et prise de poids. Dans de rares cas, une thromboembolie veineuse ou artérielle peut survenir en association avec un SHSO.

Le SHSO peut être provoqué par l’administration de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et par la grossesse (hCG endogène). Le SHSO précoce survient habituellement dans les 10 jours suivant l’administration d’hCG, et peut être associé à une réponse ovarienne excessive à la stimulation par gonadotrophine. Le SHSO tardif survient plus de 10 jours après l’administration d’hCG, en conséquence des changements hormonaux liés à la grossesse.

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Précautions d'emploi de l'hCG

• Les patients doivent être examinés à la recherche d’endocrinopathies non gonadiques non contrôlées.
• Gonadotrophine Chorionique Endo ne doit pas être utilisé dans le but de diminuer le poids corporel.
• Les femmes infertiles utilisant les Techniques de Reproduction Assistée (ART) présentent une incidence accrue de grossesse extra-utérine.
• Afin de réduire le risque de SHSO, des examens échographiques du développement folliculaire doivent être réalisés avant l’initiation du traitement et à intervalles réguliers en cours de traitement. La détermination simultanée des taux sériques d’œstradiol peut également être utile.
• Il est recommandé de ne pas administrer l’hCG en présence d’un total de 30 follicules ou plus.
• Le respect de la posologie recommandée pour Gonadotrophine Chorionique Endo et du schéma thérapeutique ainsi qu’une surveillance attentive de la réponse ovarienne sont importants pour réduire le risque de SHSO.
• Les lésions des ovaires causées par la réduction de l’apport sanguin peuvent être limitées par un diagnostic précoce et la levée immédiate de la torsion.
• Les femmes présentant des facteurs de risque généralement reconnus de thrombose, tels qu'un antécédent personnel ou familial, une obésité sévère ou une thrombophilie connue, peuvent présenter un risque augmenté d'évènements thromboemboliques veineux ou artériels, au cours ou après traitement par gonadotrophines.

Traitement des kystes ovariens

La prise en charge des kystes ovariens dépend de plusieurs facteurs, notamment la taille, l'apparence échographique, les symptômes et l'âge de la patiente.

• Surveillance: En dessous de 5 cm, une simple surveillance pourra être proposée avec une réévaluation échographique. La disparition du kyste lors du suivi est en faveur d'un kyste fonctionnel (kyste folliculaire ou kyste du corps jaune). En effet, 70 % des kystes fonctionnels régressent en 6 semaines et 90 % en 3 mois.
• Chirurgie: La prise en charge chirurgicale peut être réalisée par laparoscopie lorsqu'il s'agit d'un kyste unique, sans critère échographique ou macroscopique de malignité, avec des marqueurs tumoraux normaux et sans signe de sécrétion hormonale. Lorsque le kyste ne répond pas aux critères ci-dessus, il est recommandé de faire la résection par laparotomie pour limiter le risque de rupture intrapéritonéale. En cas de découverte lors d'un épisode de torsion ovarienne, la kystectomie peut théoriquement être réalisée.

Risques liés à la chirurgie

Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention.

Cancer de l'ovaire

Le cancer de l’ovaire survient majoritairement après la ménopause, avec un pic d’incidence autour de 65 ans. Certaines formes plus rares, comme les tumeurs germinales ou stromales, peuvent toucher des femmes plus jeunes, parfois même avant 40 ans.

Diagnostic du cancer de l'ovaire

Si le diagnostic de cancer de l’ovaire est confirmé, le médecin réalise :

• un bilan d’extension, qui permet de décrire l’avancement de la maladie et son éventuelle propagation au niveau d’autres organes ou tissus.
• un bilan biologique complet qui apporte des précisions sur l’état de santé général de la patiente au moment du diagnostic.
• un scanner (ou tomodensitométrie TDM) thoraco-abdomino-pelvien qui permet d’évaluer si la tumeur s’est étendue au-delà des ovaires.

Stades du cancer de l'ovaire

• STADE II : le cancer atteint les organes voisins : utérus, trompes de Fallope, vessie, etc.

Ces stades sont également subdivisés en A, B, C, D. Les stades I et le stade II B sont des cancers considérés « précoces ». L’analyse microscopique des cellules tumorales permet parallèlement de déterminer le grade de la tumeur qui dépend de son degré de malignité, de son caractère évolutif et de son agressivité.

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