L'accouchement à domicile (AAD) suscite un intérêt croissant en France, ravivant un débat complexe au sein du milieu médical et de la société. Cet article explore les différentes facettes de cette pratique, de son cadre légal à ses enjeux de sécurité, en passant par les motivations des femmes qui la choisissent et les obstacles rencontrés par les professionnels de santé qui l'accompagnent.
Cadre Légal et Pratique de l'AAD en France
En France, aucun texte de loi n'interdit formellement l'accouchement à domicile. Une femme peut accoucher chez elle par « accident », mais aussi délibérément, avec ou sans l'assistance d'une sage-femme. Toutefois, la grande majorité des naissances se déroulent en milieu hospitalier depuis les années 1950, en raison des progrès médicaux et des politiques publiques de périnatalité visant à réduire la mortalité infantile. Entre 1980 et 2016, les naissances « extra-hospitalières » représentaient entre 0,5 % et 1,9 % du total.
L'Association professionnelle de l'accouchement accompagné à domicile (Apaad), qui regroupe des sages-femmes libérales accompagnant les femmes de la grossesse à la naissance, effectue son propre décompte. En 2018, elle recensait 1 347 femmes ayant opté pour l'AAD, dont 133 avaient dû être transférées en maternité. En 2020, année marquée par la crise sanitaire, 1 503 femmes ont entrepris une démarche d'AAD, mais 150 ont dû être transférées avant la naissance de l'enfant.
Positions des Autorités et du Milieu Médical
Bien que l'AAD soit légal, il n'est pas encouragé par les autorités sanitaires. La Direction générale de l'offre de soins (DGOS) estime qu'il ne permet pas de garantir, dans des conditions optimales, la sécurité et la qualité des soins nécessaires à la naissance, une situation jamais exempte de risques pour la mère et l'enfant. Le ministère de la Santé privilégie le développement des maisons de naissance, structures peu médicalisées situées hors des hôpitaux, où les femmes ayant une grossesse dite « à bas risque » peuvent être prises en charge exclusivement par des sages-femmes.
Au sein du milieu médical, l'AAD suscite des débats, notamment entre gynécologues-obstétriciens et sages-femmes libérales, seules habilitées à le pratiquer. Les obstacles sont nombreux : résistances de la profession et du Conseil national de l'ordre des sages-femmes, difficultés d'assurance à des tarifs raisonnables, dialogue difficile avec les maternités en cas de transfert.
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Les Raisons d'un Choix
La crise sanitaire a semble-t-il accentué l'intérêt pour l'AAD. L'interdiction faite aux conjoints de pénétrer dans certaines maternités lors du premier confinement a été un déclencheur pour certaines femmes. Camille Cresson, par exemple, ne se voyait pas accoucher sans son compagnon et a donc opté pour un AAD assisté par une sage-femme.
De nombreuses femmes souhaitent également vivre un accouchement « naturel », en utilisant leurs propres ressources physiologiques, sans péridurale ni ocytocine. Elles rejettent les accouchements médicalisés et standardisés pratiqués dans les établissements de santé. Pour Camille Cresson, il s'agissait de vivre « son » accouchement, et non le « 1 684e du mois ».
Les Défis et les Risques
L'AAD est considéré comme plus « à risque » par une partie du corps médical, même si la discussion scientifique à ce sujet est complexe et nuancée. En France, la naissance est considérée comme « à risque » a priori, avec une surveillance médicale constante, y compris pour les femmes classées à bas risque. D'autres pays, comme les Pays-Bas, ont une approche différente, intervenant seulement lorsque des risques se déclarent.
Les sages-femmes libérales pratiquant l'AAD rencontrent des difficultés d'assurance, avec des primes élevées, parfois équivalentes à celles des gynécologues-obstétriciens, sans les mêmes revenus. Certaines considèrent leur pratique comme un « acte de désobéissance civile ».
Vers un Dialogue et une Meilleure Coordination
Face aux demandes croissantes des femmes et aux difficultés rencontrées par les professionnels de santé, des initiatives émergent pour favoriser le dialogue et la coordination. À l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, le gynécologue-obstétricien Jacky Nizard a lancé une expérimentation visant à faire dialoguer les différents acteurs médicaux concernés (sages-femmes, SAMU, pompiers, hôpital de rattachement). Les patientes suivies par des sages-femmes pratiquant l'AAD sont également examinées, en fin de grossesse, par Jacky Nizard.
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Mortalité et morbidité maternelles et infantiles : un état des lieux
La France se situe parmi les pays les moins performants en Europe en matière de mortalité infantile et maternelle. Il est donc nécessaire d'examiner de plus près les données disponibles et les facteurs de risque associés.
Mortalité infantile
La mortalité infantile, définie comme le nombre de décès d'enfants de moins d'un an pour 1 000 naissances vivantes, est un indicateur clé de l'état de santé d'une population. En France, le taux de mortalité infantile se situe entre 3,5 et 4 %o, un niveau stable mais dans la fourchette haute des pays européens.
Les causes de la mortalité infantile sont multiples et complexes. Elles peuvent être liées à des facteurs génétiques, des complications pendant la grossesse ou l'accouchement, des infections ou des accidents. La prématurité est également un facteur de risque important, car les bébés nés prématurément sont plus vulnérables et ont besoin de soins spécifiques.
Mortalité maternelle
La mortalité maternelle, définie comme le nombre de décès de femmes pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant l'accouchement, pour 100 000 naissances vivantes, est un autre indicateur important de la santé des femmes. En France, le taux de mortalité maternelle se situe entre 12,74 et 14,7 pour 100 000 naissances vivantes, un niveau plus élevé que dans de nombreux pays européens.
Les causes de la mortalité maternelle sont également multiples. Elles peuvent être liées à des hémorragies, des infections, des troubles hypertensifs de la grossesse ou des embolies. Les événements indésirables graves (EIGS) survenant pendant la grossesse ou l'accouchement peuvent également contribuer à la mortalité maternelle.
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Disparités territoriales
Il existe des disparités importantes entre les régions françaises en matière de mortalité infantile et maternelle. Les taux sont généralement plus élevés dans les départements d'outre-mer (Drom) que dans l'Hexagone. Ces disparités peuvent être liées à des facteurs socio-économiques, des problèmes d'accessibilité aux soins ou des spécificités culturelles.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à une augmentation de la mortalité infantile et maternelle. Parmi ces facteurs, on peut citer :
- L'obésité
- Le tabagisme
- La précarité sociale
- Les violences conjugales
- Le manque de suivi de la grossesse
- Les grossesses tardives
Amélioration du système de santé périnatale
Afin d'améliorer la santé périnatale en France, il est essentiel de renforcer le système de soins et de mettre en place des actions de prévention ciblées.
Renforcement du système de soins
Il est nécessaire de renforcer le système de soins périnatale en améliorant l'accès aux soins, en assurant la qualité des soins et en favorisant la coordination entre les différents professionnels de santé. Il est également important de lutter contre les inégalités territoriales en matière de santé périnatale.
Actions de prévention
Des actions de prévention doivent être mises en place pour lutter contre les facteurs de risque associés à une augmentation de la mortalité infantile et maternelle. Ces actions peuvent porter sur :
- La promotion d'une alimentation saine et équilibrée
- La lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme
- La prévention des violences conjugales
- L'amélioration du suivi de la grossesse
- L'information et l'éducation des femmes enceintes et des jeunes parents
Formation des professionnels de santé
Il est essentiel de renforcer la formation initiale et continue des professionnels de santé en matière de périnatalité. Cette formation doit porter sur les aspects médicaux, psychologiques et sociaux de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-natale.
Amélioration de la coordination
La coordination entre les différents professionnels de santé impliqués dans le suivi de la grossesse et de l'accouchement doit être améliorée. Il est important de favoriser le dialogue et la collaboration entre les médecins, les sages-femmes, les infirmières et les autres professionnels de santé.
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