Introduction
Ce guide aborde la prise en charge du nouveau-né, les soins de routine, la surveillance, et les urgences pédiatriques. Il met en lumière le rôle des professionnels de santé et les spécificités des soins aux enfants, en tenant compte de leur développement et de leurs besoins uniques.
Prise en Charge Immédiate du Nouveau-né à Terme
Contexte et Mesures Initiales
Dans un contexte de liquide amniotique clair, la prise en charge immédiate du nouveau-né né à terme est primordiale. Les mesures et soins de routine sont reportés à la fin des deux heures de peau à peau, avant le transfert en suites de naissance. Les observations et mesures sont consignées sur les feuilles de surveillance du nouveau-né.
Prévention et Prophylaxie
L’antibioprophylaxie conjonctivale néonatale n’est pas systématiquement recommandée. La prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né repose sur l’administration de vitamine K1.
Réanimation du Nouveau-né
En cas de difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine (mouvements respiratoires inefficaces ou absents, bradycardie), des manœuvres de réanimation sont nécessaires.
Examen Clinique du Nouveau-né
Examen Précoce et Score d’Apgar
Chaque naissance nécessite la présence d’une personne entraînée (sage-femme ou pédiatre) dédiée au nouveau-né, surtout en cas de naissances multiples. Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement. Le score d’Apgar est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie, évaluant l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine.
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Prévention de l’Hypothermie et Soins du Cordon Ombilical
La prévention de l’hypothermie est essentielle. L’enfant doit naître dans une atmosphère chaude (≈ 24 °C) et être séché soigneusement avec un linge propre stérile. Le nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère. Les soins du cordon ombilical comprennent la pose d’un clamp, la section avec ciseaux stériles et la désinfection de la zone de section, ainsi que la vérification de la présence de deux artères et d’une veine ombilicales.
Examen Complet à la Maternité
Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité. La température axillaire doit être prise à chaque examen (la fièvre étant définie par une température ≥ 38 °C). Les mensurations de naissance - poids, taille et périmètre crânien (PC) - sont essentielles et reportées sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité. Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, a une taille de 50 cm et un PC de 35 cm.
Observations Cliniques
La coloration est un excellent reflet du fonctionnement cardiovasculaire et respiratoire. La peau du nouveau-né est généralement rose vif voire érythrosique, avec des extrémités parfois cyaniques (acrocyanose). Au repos, l’enfant est en flexion des quatre membres. La gesticulation spontanée est symétrique, les mouvements sont harmonieux, et le cri est clair et vigoureux.
Paramètres Vitaux et Examen Abdominal
La fréquence cardiaque à l’éveil et au repos varie entre 120 et 160 par minute. Le temps de recoloration cutanée doit être inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, est systématique. L’audition d’un souffle cardiaque systolique dans les 2 premiers jours de vie est fréquente. L’abdomen est souple, souvent un peu météorisé. Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être parfois perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. On note l’absence de globe vésical, l’heure de la première miction, et la qualité du jet urinaire chez le garçon. Les premières urines sont normalement émises avant 24 heures de vie. Le méconium est émis avant 48 heures de vie.
Examen des Organes Génitaux et de la Peau
Un examen attentif vérifie l’absence d’anomalie des organes génitaux. Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie. Chez la fille, l’inspection vérifie la présence de l’orifice vaginal. La peau est recouverte de vernix caseosa. Des œdèmes, du lanugo, des grains de milium, un érythème toxique, un livedo, une tache mongoloïde et des angiomes plans peuvent être observés.
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Examen de la Tête et du Cou
Les fontanelles ont des tailles variables, sont souples, ni déprimées ni bombées. La fontanelle antérieure a une forme losangique et se ferme entre 8 et 18 mois. Les sutures sont normalement bord à bord, mobiles, mais peuvent se chevaucher. Une bosse sérosanguine peut être observée. L’examen du cou apprécie ses mobilités passive et active et recherche un torticolis, une masse anormale ou un orifice cutané. L’examen de la bouche dépiste une fente (vélo-)palatine ou une brièveté du frein de langue. L’examen des yeux vérifie l’aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, ainsi que la symétrie des reflets cornéens.
Examen Neurologique et du Rachis
L’examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices. Le comportement global est caractérisé par un éveil calme, une réactivité à la stimulation vive, et une capacité à être consolé facilement. La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse. L’efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée. Le rachis est palpé à la recherche d’une anomalie cutanée et/ou osseuse. Une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) doit être suspectée devant la présence d’un lipome sous-cutané, d’une touffe de poils, d’une fossette sacrococcygienne profonde et/ou avec pertuis ou encore d’une déviation du sillon interfessier.
Examen des Membres et Recherche de Lésions Traumatiques
L’examen vérifie l’intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement et la souplesse des articulations. Les malpositions des pieds, fréquentes et bénignes, sont des déformations simples, réductibles. L’examen des hanches est soigneux et répété les premiers mois de vie, à la recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches. Enfin, l’examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale (forceps), paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne.
Évaluation de l’Âge Gestationnel
L’âge gestationnel est exprimé en semaines d’aménorrhée révolues (SA). Il est déterminé avant la naissance à l’échographie de 10-12 SA ou à défaut grâce à la date des dernières règles. En l’absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques.
Examen Neuromoteur
L’examen neuromoteur évalue le tonus passif et actif, et l’examen des angles. La manœuvre du tiré-assis teste la réponse motrice des muscles fléchisseurs puis extenseurs du cou.
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Automatismes Primaires
Les automatismes primaires (ou réflexes archaïques) sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme. Leur absence chez un nouveau-né à terme est toujours pathologique.
Dépistage Néonatal
Protocole et Consentement
Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents. Leur consentement écrit est sollicité avant le prélèvement.
Hypothyroïdie Congénitale
Elle concerne 1/3 000 nouveau-nés en France et est liée à une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes. Elle est responsable, en l’absence de traitement, d’un retard psychomoteur irréversible et d’un retard de croissance sévère. Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la TSH.
Hyperplasie Congénitale des Surrénales (HCS)
Elle concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase. Chez les filles, la production excessive d’androgènes surrénaliens peut se manifester par une virilisation des organes génitaux externes visible dès la naissance. Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la 17-OHP.
Mucoviscidose
La mucoviscidose peut être symptomatique dès la naissance (iléus méconial). Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la trypsine (TIR).
Déficit en MCAD
Il concerne 1/15 000 nouveau-nés en France. Le déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes) est l’anomalie la plus fréquente de la β-oxydation des acides gras. Il se traduit par un défaut d’utilisation des acides gras responsable d’une hypoglycémie de jeûne.
Autres Examens et Préventions
Luxation Congénitale de Hanche
La recherche d’une luxation congénitale de hanche est systématique à la maternité puis lors des examens de suivi les premiers mois.
Dépistage Auditif
Les OEAP (otoémissions acoustiques provoquées) sont validées par les Sociétés savantes pour le dépistage auditif.
Spécificités Pédiatriques
Prescription Médicamenteuse en Pédiatrie
Plus de 50 % des médicaments prescrits en pédiatrie n'ont pas fait l'objet d'une évaluation chez les enfants. La prescription hors AMM est très répandue en pédiatrie. La prescription hors AMM, et surtout l'absence de schémas posologiques adaptés, peuvent accroître le risque médicamenteux chez l'enfant. La tolérance des médicaments est généralement meilleure chez l'enfant que chez l'adulte. Certains effets indésirables, en particulier ceux touchant la maturation osseuse, ne surviennent que chez l'enfant (par exemple le retard de croissance lié aux corticoïdes). De même, la plupart des médicaments administrés en fin de grossesse retentissent sur le nouveau-né. L'enfant est particulièrement exposé aux erreurs d'administration car la dose doit être calculée à partir du poids. Les erreurs de posologie d'un facteur de 10 à 100 ne sont pas exceptionnelles. L'enfant est également particulièrement exposé aux difficultés d'utilisation des médicaments. Les formes solides sont interdites avant 6 ans. Les médicaments à inhaler sont administrés à l'aide d'une chambre d'inhalation. La dose est exprimée en mg/kg et en équivalent en ml s'il s'agit d'une forme liquide.
Urgences Pédiatriques
Les urgences pédiatriques sont dédiées à la prise en charge des enfants de la naissance à 18 ans, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Les enfants admis aux urgences pédiatriques arrivent soit par leurs propres moyens, soit avec les pompiers ou par ambulance. L’infirmier(e) organisateur(trice) de l’accueil (IOA) procède à une évaluation clinique approfondie de l’état de santé de l’enfant. La gestion de la douleur aux urgences pédiatriques implique l’utilisation de diverses stratégies pour atténuer la douleur et l’anxiété chez les enfants durant les soins. Des traitements thérapeutiques comme les anxiolytiques ou le MEOPA peuvent être utilisés sur prescription médicale. Il est essentiel de respecter le consentement libre et éclairé pour tout soin prodigué. En pédiatrie, la notion de « petit poids » joue un rôle crucial dans le dosage médicamenteux. La triade parents-enfant-soignant est primordiale dans la prise en charge de l’enfant. Le massage cardiaque pédiatrique commence par l’évaluation de l’état respiratoire, circulatoire et de conscience de l’enfant. Face à des signes de maltraitance, les professionnels de santé les signalent pour protéger l’enfant. La procédure de déclaration à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) s’inscrit dans ce cadre.