Introduction
La prescription d'antibiotiques en pédiatrie nécessite une attention particulière en raison des spécificités pharmacologiques et physiologiques de l'enfant. Cet article s'appuie sur le guide de prescription des antibiotiques en pédiatrie publié en 2016 dans les Archives Françaises de Pédiatrie, ainsi que sur d'autres sources, afin de fournir des recommandations claires et des informations essentielles pour une utilisation rationnelle des antibiotiques chez l'enfant.
Antibioprophylaxie et État Fébriles
Devant un état fébrile, il est impératif de ne pas prescrire d’antibiotique pour une fièvre nue sans point d’appel clinique. Il est recommandé de consulter le document ANSM. Il est crucial de ne pas céder à la pression parentale pour une prescription systématique d'antibiotiques.
Infections Courantes et Antibiotiques
Angine aiguë
Une angine aiguë chez un enfant de moins de 3 ans n’a pas lieu d’être traitée par antibiotique. La plupart des angines chez les jeunes enfants sont d'origine virale et ne nécessitent pas d'antibiothérapie.
Impétigo
Impétigos localisés ou peu étendus, moins de 6 lésions, et sans extension rapide : pas d’antibiothérapie par voie générale. Un traitement local est souvent suffisant pour les formes peu étendues d'impétigo.
Particularités de la Prescription en Pédiatrie
Évaluation des Médicaments chez l'Enfant
On estime que plus de 50 % des médicaments prescrits en pédiatrie n'ont pas fait l'objet d'une évaluation chez les enfants. Ceci peut s'expliquer par le coût des essais pédiatriques en regard du marché potentiel, et par des questions d'ordre éthique. Il est donc essentiel d'être particulièrement vigilant lors de la prescription de médicaments chez l'enfant.
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Prescription Hors AMM
En pédiatrie, la prescription hors AMM est très répandue estimée entre 36 % et 100 %, plus fréquente en soins intensifs qu'en ville. La prescription hors AMM, et surtout l'absence de schémas posologiques adaptés, peuvent accroître le risque médicamenteux chez l'enfant. Il est impératif de peser les bénéfices et les risques avant de prescrire un médicament hors AMM et de s'assurer d'une surveillance étroite de l'enfant.
Effets Indésirables
Il a été estimé chez les enfants une incidence des effets indésirables de 11 % [4,8-17] à l'hôpital, de 1 % [0,3-1,7] en ambulatoire et une fréquence des hospitalisations pour effets indésirables de 1,8 % [0,4-3,2]. La surveillance des effets indésirables est cruciale chez l'enfant, en particulier lors de l'utilisation de médicaments hors AMM.
Pharmacocinétique et Pharmacodynamie
C'est pendant la période néonatale que les particularités du devenir des médicaments dans l'organisme sont les plus marquées. Elles se traduisent par un ralentissement de l'élimination de la plupart des médicaments, suivi par une accélération des processus d'élimination à la période nourrisson-jeune enfant. Chez le nouveau-né (de la naissance à l'âge de 30 jours), les capacités d'élimination hépatique et rénale sont diminuées et le volume de distribution souvent augmenté. Ces particularités expliquent le choix de doses unitaires rapportées au poids proches de celles utilisées chez l'adulte, mais avec un plus grand espacement des doses. Il est donc essentiel d'adapter les doses et les intervalles d'administration en fonction de l'âge et du poids de l'enfant.
Tolérance des Médicaments
D'une façon générale, la tolérance des médicaments est meilleure chez l'enfant que chez l'adulte. Alors qu'il serait plausible que l'utilisation hors AMM augmente le risque d'effets indésirables, une seule étude a montré une fréquence plus élevée d'effets indésirables lorsque le médicament est utilisé hors AMM. Il est important de noter que certains effets indésirables, en particulier ceux touchant la maturation osseuse, ne surviennent que chez l'enfant (par exemple le retard de croissance lié aux corticoïdes).
Effets sur le Nouveau-né
De même, la plupart des médicaments administrés en fin de grossesse retentissent sur le nouveau-né : troubles de la succion, apnées ou hypotonie après exposition en fin de grossesse aux benzodiazépines ; hypoglycémie ou bradycardie après exposition aux bêtabloquants ; insuffisance rénale, oligurie après exposition aux AINS. Il est crucial de prendre en compte les médicaments pris par la mère lors de la prescription chez le nouveau-né.
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Erreurs d'Administration et Difficultés d'Utilisation
Erreurs de Posologie
L'enfant est particulièrement exposé aux erreurs d'administration car la dose doit être calculée à partir du poids. Les erreurs de posologie d'un facteur de 10 à 100 ne sont pas exceptionnelles. Elles résultent d'un mauvais placement de virgule ou d'erreurs de calcul (1/3 des cas). L'essentiel de ces erreurs concerne la voie intraveineuse (48 %). Elles ne sont généralement diagnostiquées que si les médicaments ont une forte toxicité en surdosage (caféine, vincristine, etc.). Les erreurs de dose sont souvent liées au « reconditionnement » de médicaments dont la forme galénique n'est pas adaptée aux jeunes enfants, pour en administrer la posologie précise. Une vérification attentive des doses et des calculs est essentielle pour éviter les erreurs de posologie.
Difficultés d'Utilisation
L'enfant est également particulièrement exposé aux difficultés d'utilisation des médicaments. Ainsi l'administration par voie intraveineuse pose des problèmes d'ordre technique : difficulté d'abord (chez le nourrisson en raison de son panicule adipeux, chez le nouveau-né en raison du petit calibre des veines) ; très petits volumes à injecter (exposant aux erreurs de dilution) ; enfin, formes galéniques destinées à l'adulte (déconditionnement pour administrer une dose adaptée). Les formes solides sont interdites avant 6 ans (comprimés, gélules, capsules molles). Les médicaments à inhaler sont administrés à l'aide d'une chambre d'inhalation (et non par aérosol doseur utilisable à partir de 8 ans). Il est important de choisir des formes galéniques adaptées à l'âge de l'enfant et de fournir des instructions claires aux parents sur la manière d'administrer le médicament.
Recommandations pour la Prescription
Clarté de la Prescription
La dose est exprimée en mg/kg et en équivalent en ml s'il s'agit d'une forme liquide. La dose unitaire accompagnée de l'espacement des doses (par ex. : 10 mg toutes les 8 heures) est à privilégier, car plus précise que la dose quotidienne accompagnée du nombre de prises (par ex. : 30 mg/24 h en 3 prises). À l'hôpital, un contrôle de qualité de la transmission et un compte-rendu de l'exécution doivent être exigés. Les prescriptions doivent être formulées avec toute la clarté nécessaire. La rédaction lisible de l'ordonnance évite la confusion lors de la dispensation du médicament et permet à la famille d'exécuter le mieux possible la prescription. Une communication claire et précise avec les parents est essentielle pour garantir une administration correcte des médicaments.
Gestion des Stocks d'Antibiotiques
De décembre 2022 à mars 2023 les stocks disponibles seront réduits. Il est important d'anticiper les pénuries potentielles et d'adapter les prescriptions en conséquence.
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