Une grossesse gémellaire, où une femme porte simultanément deux fœtus, représente environ 2 % de l’ensemble des grossesses. Bien que porteuse de joie, elle est considérée comme une grossesse à risque, nécessitant une surveillance accrue et une attention particulière afin de mener au mieux la grossesse. En effet, il y a une augmentation de la morbimortalité maternelle et fœtale. Cet article explore les différents aspects des grossesses gémellaires, en mettant l'accent sur les risques et les complications potentielles, ainsi que sur le suivi médical spécifique nécessaire.
Types de Grossesses Gémellaires
Il existe deux catégories principales de jumeaux :
Jumeaux Monozygotes (Vrais Jumeaux): Issus d’un seul ovule fécondé par un spermatozoïde, l’œuf se sépare en deux embryons après la fécondation. Lorsque la séparation a lieu tôt dans le processus de fécondation, chaque jumeau possède son propre placenta et sac amniotique. Ils partagent le même matériel génétique et sont donc identiques. La naissance de jumeaux identiques survient environ une fois sur 250 naissances.
Jumeaux Dizygotes (Faux Jumeaux): Résultent de la fécondation de deux ovules différents par deux spermatozoïdes distincts. Les deux embryons qui en résultent possèdent chacun leur propre ensemble de gènes, tout comme des frères et sœurs. Par conséquent, ces jumeaux ne partagent pas nécessairement de similitudes physiques ou de caractéristiques génétiques particulières. Chacun dispose de son propre placenta et de son propre sac amniotique. Des jumeaux dizygotes peuvent être de sexes différents.
Grossesse Gémellaire Bichoriale ou Monochoriale: Quelle Différence?
Le plus important pendant la grossesse est de savoir si chaque fœtus a son propre placenta ou s’ils partagent le même placenta. Dans le premier cas, il s’agit d’une grossesse gémellaire bichoriale et dans le 2e cas d’une grossesse gémellaire monochoriale.
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Le Cas d’Une Grossesse Gémellaire Monochoriale
Une grossesse gémellaire monochoriale est une grossesse où les jumeaux partagent le même placenta. Les jumeaux monochoriaux représentent un groupe à haut risque car ils partagent le même placenta. Les consultations médicales incluent une échographie doppler toutes les 2 semaines (au lieu des visites trimestrielles ou mensuelles habituelles). Cette mesure est adoptée en raison du risque accru de complications dans ce type de grossesse. Parmi celles-ci figurent :
- Le retard de croissance intra-utérin de l'un des fœtus.
- Le syndrome transfuseur-transfusé caractérisé par un déséquilibre des échanges sanguins entre les fœtus. Dans 15% des cas, il n’est pas partagé équitablement : le sang circule préférentiellement d’un jumeau « donneur » vers un jumeau « receveur ». On parle de syndrome transfuseur transfusé, potentiellement très dangereux et parfois fatal pour les 2 jumeaux.
- Le syndrome d'anémie polycythémie (Twin anemia polycythemia syndrome - TAPS) résultant d'une transfusion de sang d'un fœtus à l'autre.
Ces complications exigent une surveillance rapprochée pour prévenir tout risque pour les bébés. Dans les cas encore plus rares de grossesses monochoriales monoamniotiques, c’est-à-dire où les jumeaux partagent également un seul sac amniotique, une attention particulière est nécessaire pour prévenir l'enchevêtrement des cordons ombilicaux. Ce phénomène représente un danger significatif de mortalité fœtale.
Le Cas d’Une Grossesse Gémellaire Bichoriale
Avec une grossesse gémellaire bichoriale, chaque jumeau est connecté à la mère via son propre placenta, permettant la distinction entre jumeaux identiques (monozygotes) ou fraternels (dizygotes). L'avantage principal de cette configuration est l'absence de complications liées aux échanges sanguins entre les fœtus, typiques des grossesses monochoriales. Cependant, il est essentiel de surveiller attentivement le développement et la croissance de chaque bébé. Un suivi échographique mensuel effectué par un spécialiste en gynécologie-obstétrique, dans un environnement médical adéquat comme un hôpital ou une clinique, est vivement recommandé. Ces échographies permettent non seulement de réaliser les contrôles standards mais aussi de vérifier la croissance de chaque fœtus, en mesurant notamment leur taille et leur poids.
Symptômes et Diagnostic d’Une Grossesse Multiple
Symptômes Plus Prononcés
Il est souvent difficile de déterminer avec certitude que vous attendez des jumeaux avant la première échographie. Cependant, certains symptômes de la grossesse dits "sympathiques" peuvent être plus intenses que lors d'une grossesse unique en raison d'une sécrétion accrue d'œstrogènes. Cela peut se manifester par une augmentation des nausées, des vomissements, de la fatigue ou une sensibilité accrue des seins.
Un autre indicateur potentiel est le résultat de la prise de sang utilisée pour confirmer la grossesse. Un taux élevé d'hormones bêta-hCG peut suggérer une grossesse multiple.
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Confirmation par Échographie de Datation
Une échographie (généralement la première) est la seule à confirmer le diagnostic et définir avec certitude le nombre d’embryons présents dans la cavité utérine. Si vos symptômes vous laissent soupçonner une grossesse gémellaire, une simple échographie de datation, généralement effectuée entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée, peut souvent confirmer vos suspicions. Cette échographie permet généralement de détecter la présence de deux sacs gestationnels ou d'un seul sac contenant deux embryons. Cependant, dans environ 20 % des cas, il peut être nécessaire d'attendre l'échographie du premier trimestre pour confirmer définitivement la présence de jumeaux, en raison de certains facteurs tels que le moment où l'échographie de datation est réalisée.
Risques et Complications d’Une Grossesse Gémellaire
Une grossesse gémellaire, par nature, présente des risques accrus par rapport à une grossesse simple. Pour la future maman, porter des jumeaux peut être épuisant et plus complexe à gérer. Les grossesses gémellaires représentent 1,5% des grossesses en France. Les risques néonataux des grossesses gémellaires ont été bien caractérisés, à l’inverse des complications maternelles.
Risques pour la Mère
- Augmentation du Débit Cardiaque: L'augmentation du débit cardiaque nécessaire à la vascularisation due à la présence de deux placentas et un utérus plus gros peut entraîner une fatigue et un essoufflement accrus. Le cœur de la future maman travaille 20% de plus si elle attend des jumeaux.
- Sciatique de Grossesse: Les risques de sciatique de grossesse sont aussi plus importants.
- Risque Accru de Diabète Gestationnel, de Surcharge Pondérale, d’Anémie, d’Hypertension, de Prééclampsie: La grossesse gémellaire met le corps à rude épreuve ! A fortiori s’il s’agit d’une grossesse tardive. Une femme sur 17 ayant une grossesse gémellaire a présenté un évènement de morbidité maternelle sévère (6,1%, IC 95% 5,6-6,6). Ce risque était supérieur à 25% dans certains sous-groupes de femmes.
- Morbidité Maternelle Sévère: Comparativement à une grossesse gémellaire spontanée, le risque de morbidité maternelle sévère était plus élevé en cas de fécondation in vitro avec ovocyte autologue (ORa 1,5, IC 95% 1,1-1,9) et après don d’ovocyte (ORa 2,7, IC 95% 1,8-4,1). Comparativement à l’accouchement par voie basse pour les deux jumeaux, le risque de morbidité maternelle sévère était significativement plus élevé en cas de césarienne pour les deux jumeaux (RRa 1,56, IC 95% 1,16-2,10) ou pour le deuxième jumeau (RRa 2,22, IC 95% 1,27-3,88).
Risques pour les Fœtus
- Prématurité: Le principal risque d’une grossesse multiple est un accouchement prématuré en raison du manque de place dans la cavité utérine. La prématurité est la principale complication pour une patiente attendant des jumeaux : 50% des jumeaux naissent avant 37 semaines d’aménorrhée (SA) (9ième mois) et 17% avant 32 SA (8ième mois). La prématurité est avant tout en lien avec la distension utérine: à 32 SA, l’utérus a déjà la taille d’une femme enceinte d’un seul enfant qui arriverait au terme de la grossesse. Les contractions utérines peuvent se manifester tôt pendant la grossesse modifiant le col de l’utérus : on parle de menace d’accouchement prématuré (MAP). Parfois, il peut y avoir une rupture précoce de la poche des eaux (RPM). La prématurité peut également être induite car il existe une pathologie sur 1 ou 2 des fœtus nécessitant de les faire naître plus tôt.
- Retard de Croissance Intra-Utérin: Le retard de croissance intrautérin ou hypotrophie d’un jumeau est la deuxième complication des grossesses gémellaires après la prématurité.
- Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT): Dans les grossesses monochoriales (où les deux fœtus partagent un seul placenta), un risque particulier de complication, le syndrome transfuseur-transfusé, peut survenir entre la 15e et la 28e semaine. Cette condition se produit lorsque les deux fœtus sont connectés par des vaisseaux sanguins dans le placenta. Cela provoque un déséquilibre dans lequel l'un des bébés reçoit plus de sang et de nutriments que l'autre. Ce syndrome peut avoir des conséquences graves sur les deux bébés. Dans le cas d’une grossesse monochoriale, il arrive que le flux sanguin soit inégalement réparti entre les bébés, ce qui peut les mettre en danger. Une intervention chirurgicale sous anesthésie locale est généralement nécessaire afin de séparer le placenta en deux.
- Risque Accru de Malformation: A noter également que si les jumeaux proviennent d’un seul œuf, le risque de malformation est accru, car la division entre le matériel génétique peut ne pas se faire correctement.
Symptômes à Surveiller en Priorité
En cas de grossesse gémellaire, certains symptômes peuvent être plus préoccupants et nécessitent une attention particulière. Voici quelques signes qui peuvent indiquer des complications potentielles :
- Saignements Vaginaux: Tout saignement de grossesse, en particulier s'il est abondant ou accompagné de douleur, nécessite une évaluation médicale immédiate.
- Contractions Prématurées: Des contractions régulières et douloureuses avant 37 semaines de grossesse peuvent indiquer un début de travail prématuré, ce qui est plus fréquent dans les grossesses gémellaires.
- Diminution ou Absence de Mouvements Fœtaux: Si vous remarquez une diminution significative des mouvements de vos bébés ou si vous ne les sentez pas bouger pendant une période prolongée, cela peut être un signe de problème et nécessite une évaluation médicale.
- Hypertension Artérielle: Une pression artérielle élevée peut être un signe de prééclampsie, une complication grave de la grossesse qui peut survenir plus fréquemment dans les grossesses gémellaires.
- Gonflement Excessif: Un gonflement excessif des mains, des pieds, du visage ou d'autres parties du corps peut être un signe de prééclampsie ou d'autres problèmes de santé associés à la grossesse.
- Maux de Tête Sévères ou Persistants: Des maux de tête de grossesse peuvent être un symptôme de prééclampsie et nécessitent une évaluation médicale.
- Douleurs Abdominales: Une douleur au bas-ventre en grossesse sévère ou persistante peut indiquer des problèmes comme la prééclampsie, une rupture prématurée des membranes ou d'autres complications.
Suivi Médical Spécifique d’Une Grossesse Gémellaire
Une grossesse multiple est une grossesse à risque devant faire l’objet d’une attention toute particulière avec un suivi rapproché et beaucoup de repos. La patiente aura un suivi médical rapproché et ajusté pendant toute la grossesse. Selon l’examen clinique en consultation et les échographies, un suivi plus rapproché ou une hospitalisation peut être nécessaire.
Calendrier de Grossesse
Le parcours de suivi pour une grossesse gémellaire implique des rendez-vous plus réguliers et une attention particulière par rapport à une grossesse singleton. Voici les grandes lignes de ce à quoi vous pouvez vous attendre durant cette période spéciale :
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- Premiers Mois (1 et 2): L'annonce d'une grossesse gémellaire est suivie rapidement par une confirmation médicale via des tests sanguins et une première échographie pour déterminer le nombre de fœtus. Vous débutez une prise de vitamines prénatales pour soutenir le développement optimal de vos bébés.
- Troisième Mois: Un examen échographique du premier trimestre est réalisé pour évaluer la croissance et surveiller d'éventuelles complications précoces.
- Quatrième Mois: Les visites chez l'obstétricien ou le spécialiste des grossesses gémellaires deviennent mensuelles. Une échographie du deuxième trimestre détaillée pour examiner l'anatomie et la croissance des fœtus.
- Cinquième Mois: Suite du suivi mensuel et test de diabète gestationnel (ou glycosurie de grossesse), effectué en raison du risque accru dans les grossesses multiples.
- Sixième Mois: Maintien des visites mensuelles et échographie du troisième trimestre pour contrôler la croissance fœtale et la quantité de liquide amniotique.
- Septième et Huitième Mois: Le suivi devient bihebdomadaire ou hebdomadaire pour une surveillance accrue, surveillance de la pression artérielle pour prévenir les risques de prééclampsie, puis discussion sur le plan d'accouchement et anticipation d'un possible accouchement prématuré.
- Neuvième Mois: Visites hebdomadaires pour surveiller de près les signes de travail prématuré, plus courants dans les grossesses gémellaires.
Il est essentiel de souligner que ce suivi peut s'adapter selon l'état de santé de la mère et des bébés ainsi que les recommandations du professionnel de santé. Les grossesses gémellaires étant considérées à haut risque, une surveillance étroite est primordiale pour la santé de tous.
Accouchement Anticipé
Si vous attendez des jumeaux, la question de l'accouchement anticipé peut se poser. Pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique, il est couramment conseillé de déclencher l'accouchement à 36 semaines d'aménorrhée (SA) ou, au plus tard, à 38 SA et 6 jours, avec une surveillance accrue.
Dans le cas plus spécifique d'une grossesse monochoriale monoamniotique, une vigilance renforcée est nécessaire dès 27 à 30 SA. Cette surveillance peut se dérouler au sein d'une maternité de niveau III, équipée d'un service de réanimation néonatale, ou en externe, mais toujours en coordination avec une telle structure. Les spécialistes recommandent généralement un accouchement entre 32 SA et avant 36 SA.
Pour toutes les grossesses gémellaires, un arrêt de travail anticipé est souvent préconisé pour limiter les risques d'un accouchement très prématuré (avant 33 SA), qui pourrait compromettre la santé des nourrissons. Concernant le congé pathologique de grossesse, la durée minimale recommandée est de 12 semaines avant la date prévue de l'accouchement et de 22 semaines après, pour une grossesse gémellaire.
Accouchement de Jumeaux: Quelles Spécificités?
En général, dans le cas d'une grossesse gémellaire, l'accouchement est donc déclenché afin de prévenir tout dysfonctionnement placentaire potentiel. En effet, le placenta a tendance à vieillir plus rapidement dans les grossesses multiples. Le plus souvent l’accouchement est programmé 2 à 3 semaines avant le terme théorique, 1 mois avant le terme théorique pour les grossesses gémellaires monochoriales.
Choix de la Maternité
En cas de grossesse multiple, le choix de la maternité doit tenir compte du niveau de la maternité. Le choix de la maternité revêt une importance capitale, car elle doit être équipée pour faire face à toutes les éventualités. Il est recommandé de choisir une maternité disposant d'un service de néonatologie pour les prématurés, ainsi que d'un anesthésiste et d'un obstétricien disponibles en permanence.
Voie d’Accouchement
Le plus souvent l’accouchement peut se faire par voie naturelle. Dans certaines situations, une césarienne peut être bénéfique. L'accouchement de jumeaux ne se solde pas nécessairement par une césarienne, bien que cette option soit souvent privilégiée par l'équipe médicale pour des raisons de sécurité. Aucune voie d’accouchement n’est privilégiée (recommandation CNGOF). La moitié des patientes accouche par les voies naturelles et l’autre moitié par césarienne. La décision d'opter pour une césarienne ou un accouchement par voie basse revient à la patiente, après qu'elle a été informée des risques associés à chaque option par l'équipe médicale.
L'issue de l'accouchement dépend principalement de la position des bébés le jour J. Si le premier bébé se présente en céphalique et que la différence de croissance entre les deux est faible, un accouchement par voie basse peut être envisagé. Dans ce cas, des manœuvres intra-utérines seront effectuées par l'obstétricien pour placer le deuxième bébé dans une position favorable. En revanche, si le premier bébé se présente par le siège, la césarienne est souvent recommandée pour la grossesse gémellaire.
Il convient de noter que compte tenu du risque accru de complications, l'accouchement de jumeaux nécessite généralement une surveillance médicale plus étroite qu'un accouchement simple.
Causes et Facteurs de Risque d’Une Grossesse de Jumeaux
Différents facteurs peuvent favoriser une grossesse multiple. C’est d’abord le cas de l’hérédité. Un couple ayant des antécédents de jumeaux dans sa famille aura des chances supplémentaires d’accueillir des dizygotes ou des monozygotes ! Il s’agit d’une prédisposition génétique qui est surtout valable du côté de la maman. Un autre facteur concerne l’âge de la mère. Une femme de plus de 30 ans a une probabilité plus élevée d’avoir des jumeaux. De façon générale, plus son âge augmente, plus elle a de chances de libérer plusieurs ovules ! Par ailleurs, les femmes approchant de la préménopause voient leur poussée hormonale conduire à une multiplication des chances d’une ovulation multiple. Certains traitements contre l’infertilité visent à stimuler les ovaires pour produire plusieurs ovules. Le risque de grossesses multiples est donc plus grand ! Il en va de même pour les femmes qui ont recours à une FIV : plusieurs embryons peuvent être implantés pour augmenter les chances de réussite. Enfin, une femme ayant déjà eu des jumeaux ou des triplés sera à même d’attendre à nouveau deux bébés, voire plus !
Défis et Adaptation pour les Parents
L’arrivée de jumeaux est synonyme de grands changements dans la vie des futurs parents ! Alors que ceux-ci s’étaient certainement projetés dans une grossesse unique, les voici bientôt avec deux bébés. Sur le plan émotionnel, l’annonce d’une grossesse gémellaire peut être complexe. Charge de travail accrue, complications médicales, coût financier, manque de sommeil, craintes quant à l’accouchement… les raisons sont nombreuses. Il faudra également penser à l’achat en double des affaires pour les bébés : vêtements, biberons, lits, chaises hautes, tapis d’éveil, etc. Cela implique également des bouleversements concernant le côté pratique. Un suivi psychologique est parfois nécessaire, que ce soit pour la future maman ou le futur papa.
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