Les troubles anxieux sont une réalité pour de nombreuses personnes, et leur gestion, en particulier pendant la grossesse, nécessite une approche prudente et éclairée. Cet article vise à explorer les risques associés à l'utilisation d'anxiolytiques pendant la grossesse, tout en mettant en lumière les alternatives thérapeutiques disponibles.
Troubles anxieux et traitements disponibles
Les troubles anxieux peuvent être traités par plusieurs types de médicaments, notamment certains antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [IRS] et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline [IRSNA]), les anxiolytiques (principalement les benzodiazépines et la buspirone) et d’autres médicaments (prégabaline). Les médicaments ne doivent être prescrits que dans les cas où les troubles anxieux deviennent invalidants et entravent la vie quotidienne.
Antidépresseurs
Certains antidépresseurs IRS et IRSNA sont prescrits dans certaines formes invalidantes d’anxiété : anxiété généralisée évoluant depuis plus de 6 mois, troubles paniques, phobie sociale. Ce sont désormais les médicaments prescrits en priorité. Leur efficacité contre l’anxiété n’est pas immédiate ; il faut au moins deux à quatre semaines pour en ressentir les effets bénéfiques. Une durée de traitement d’au moins six mois semble nécessaire pour une guérison durable. La duloxétine (CYMBALTA et génériques) peut être responsable de troubles hépatiques et expose à un risque suicidaire. Les autorités de santé estiment que sa balance bénéfice risque est défavorable dans le traitement de l’anxiété généralisée.
Anxiolytiques
Les benzodiazépines anxiolytiques agissent en augmentant la capacité de relaxation et en diminuant les manifestations physiques de l’anxiété. Leur action est rapide. Elles ne peuvent pas constituer un traitement de fond. Elles ne doivent être utilisées que pour de courtes durées (douze semaines au maximum) et à la dose efficace la plus faible possible, en raison du risque de dépendance. Le traitement est revu régulièrement par le médecin. Il est fréquent de ressentir une somnolence en début de traitement. La buspirone est un anxiolytique qui semble plus efficace sur les signes psychiques de l’anxiété que sur les symptômes physiques. Deux à trois semaines peuvent être nécessaires pour ressentir ses effets. La durée du traitement varie en fonction du type d’anxiété traitée. L’hydroxyzine (ATARAX et ses génériques) est un anxiolytique de la famille des antihistaminiques. Il est indiqué dans les manifestations mineures de l’anxiété. Son principal effet indésirable est un effet sédatif. Il expose à un risque de troubles du rythme cardiaque qui imposent des restrictions d’utilisation dans certains cas. L’étifoxine (STRESAM) est un anxiolytique ayant une action différente de celle des benzodiazépines. Il est important de respecter la posologie et les conditions de prise préconisées par le médecin. En règle générale, le traitement est mis en place par augmentation progressive de la posologie. L’objectif est d’identifier la dose efficace minimale pour limiter les effets indésirables et le risque d’accoutumance. Les personnes âgées sont souvent sensibles à des doses plus faibles.
Recommandations générales
Le traitement par benzodiazépine ne doit pas durer plus de quelques semaines (en général entre quatre et six semaines). Il doit être ensuite réévalué par le médecin en fonction de la situation et des effets de la prise en charge psychothérapeutique. La prise d’un médicament anxiolytique implique que l’on ne boive pas d’alcool. La combinaison de ces deux substances peut en effet entraîner des troubles du comportement, de la mémoire, et augmenter les risques d’accident. Les risques d’interactions entre les anxiolytiques et d’autres médicaments sont importants.
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Anxiolytiques et grossesse : une équation délicate
En cas de grossesse, il ne faut jamais prendre d’anxiolytiques sans en parler au préalable à son médecin. Mieux vaut s’abstenir de tout usage de benzodiazépines pendant le premier trimestre. Dans certains cas (épilepsie, états dépressifs…), le traitement reste indispensable pendant la grossesse. Des antilépileptiques peuvent entraîner des malformations, telles qu’un défaut de fermeture du tube neural ou une fente nasopalatine. Il préférera la monothérapie (un seul médicament), les associations de médicaments majorant les risques. Le lithium peut être responsable d’une augmentation du risque de malformation cardiaque. Des antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques dont le risque tératogène (qui comporte un effet nocif pour le bébé) n’est pas formellement établi, peuvent être responsables d’intoxication fœtale. Responsable d’accidents maternels et fœtaux gravissimes, elle doit absolument être traitée. Le traitement doit être poursuivi car le déséquilibre thyroïdien maternel est lui-même dangereux pour la thyroïde du fœtus.
Le risque propre lié au médicament, le terme de la grossesse en cours et le désir ou non d'allaiter sont à prendre en compte dans le choix du traitement. Les thérapeutiques non médicamenteuses seront préférées. La prégabaline augmentant le risque de malformations (système nerveux, œil, système urinaire, organes génitaux, fentes oro-faciales), elle ne doit pas être utilisée au cours de la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue et les femmes en âge de procréer doivent être informées de ces risques et utiliser une contraception (ANSM, juin 2022). Si un inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, on évitera la paroxétine en raison d'un risque possiblement accru de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire et interauriculaire) après exposition en début de grossesse. Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse. Les IRS pris pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre, exposent le nouveau-né à des manifestations neurologiques (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) et à un risque exceptionnel d'hypertension artérielle pulmonaire. Par ailleurs, certaines études ayant suggéré une augmentation du risque de troubles autistiques chez des enfants exposés aux IRS pendant la grossesse, il est nécessaire d'en informer les patientes (« Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs », Point d'information, ANSM, mai 2016). L'utilisation d'une benzodiazépine, de buspirone ou d'hydroxyzine est à éviter en fin de grossesse en raison d'un risque de sédation néonatale.
Risques liés à la prise de benzodiazépines pendant la grossesse
La prise de benzodiazépines au long cours n’est pas conseillée pendant la grossesse en raison de l’imprégnation fœtale. En cas de prise d’hypnotiques comme le Stilnox par la future maman, le nouveau-né peut connaître, dans les premiers jours de vie, un syndrome de sevrage avec une hyperactivité ou une hypotonie, des troubles de la succion.
Alternatives aux anxiolytiques pendant la grossesse
Pour les femmes enceintes ou allaitantes, la gestion des angoisses nécessite une approche particulièrement prudente. La consultation médicale est essentielle avant toute prise de médicaments et l’automédication est déconseillée.
La prise en charge de l’anxiété ne se limite pas aux traitements médicamenteux. Les techniques de relaxation et la méditation ont également démontré leur utilité dans la réduction des symptômes anxieux. Des solutions naturelles peuvent contribuer à la gestion de l’anxiété passagère. Les compléments alimentaires comme le magnésium et les oméga-3 jouent par exemple un rôle dans l’équilibre nerveux, parlez-en avec votre médecin ou votre pharmacien.
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Approches non médicamenteuses
- Techniques de relaxation et méditation : Ces pratiques peuvent aider à réduire le stress et l'anxiété sans recourir à des médicaments.
- Thérapies : Une psychothérapie, au mieux une psychothérapie cognitivo-comportementale, sinon une psychothérapie de soutien, doit être proposée. Le patient doit être prévenu qu'il s'agit d'une approche permettant d'éviter ou de réduire les rechutes à long terme, qui sont quasi-constantes dans le TAG.
- Règles hygiénodiététiques simples : Le respect de règles hygiénodiététiques simples (arrêt de l'alcool et du tabac, réduction de la consommation de café, pratique régulière d'un sport, relaxation) peut avoir un effet favorable sur le TAG.
- Entretien prénatal : Ces soucis peuvent, éventuellement, être détectés à l’entretien prénatal du 4e mois. Réalisé par un médecin généraliste, une sage-femme ou un médecin gynécologue, il ne s’agit pas d’un examen médical, mais d’un entretien de préparation à l’arrivée du bébé et à la parentalité.
Compléments alimentaires
Les compléments alimentaires à base de mélatonine sont nombreux avec, comme recommandation, le traitement de l’insomnie. La mélatonine étant appelée ‘l’hormone du sommeil’. S’il n’y a pas de risque de malformations fœtales, les données scientifiques sont, à ce jour, insuffisantes en ce qui concerne la femme enceinte.
Recommandations pour la prescription d'anxiolytiques
Les benzodiazépines anxiolytiques ne doivent être prescrites qu'en cas de retentissement important des manifestations anxieuses sur le fonctionnement quotidien et la qualité de vie, selon 8 règles strictes de prescription.
- Confirmer la nécessité du traitement par benzodiazépine anxiolytique.
- Limiter la prescription à 12 semaines.
- Débuter par les doses les plus faibles adaptées à la situation clinique.
- Ne pas associer plusieurs benzodiazépines anxiolytiques ou hypnotiques.
- Informer des risques associés : sédation, dépendance, interaction avec l'alcool, risque lié à la conduite automobile.
- Proposer une prise en charge psychologique adaptée.
- Ne pas reconduire une prescription sans réévaluation régulière de sa nécessité.
- Arrêter progressivement le traitement (voir infra).
Les benzodiazépines doivent être utilisées en association avec des traitements adéquats pour le trouble sous-jacent. La durée de traitement doit être la plus brève possible et la durée de prescription est limitée au maximum à 12 semaines. La prescription est renouvelable. Les conditionnements contenant le moins d'unités de prises sont à privilégier. La dose minimale efficace est adaptée à la situation clinique des patients. La HAS considère que la prescription de benzodiazépines anxiolytiques doit s'inscrire dans une stratégie à court terme, soit dans un contexte de crise aiguë d'angoisse (traitement ponctuel), soit en 2e intention après échec ou contre-indication des ISRS ou IRSNA dans les troubles anxieux ou les troubles de l'adaptation (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, septembre 2016).
Informations et accompagnement du patient
Il est fondamental de rassurer le patient, en dédramatisant la situation (le TAG est un trouble connu, fréquent et traitable). Des conseils et des explications doivent être fournis sur les formes de thérapies proposées et sur les traitements médicamenteux prescrits. Le patient doit être informé des avantages et des inconvénients des différents traitements : délais d'action, effets secondaires probables, réactions éventuelles de sevrage, durée, risque de rechute à l'arrêt.
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