L'analyse des gaz du sang est un examen biologique riche en informations cliniques, essentiel pour évaluer l'équilibre acido-basique, les niveaux de pression d'oxygène (O2) et de dioxyde de carbone (CO2) dans le sang artériel, ainsi que les électrolytes, le lactate et l'hémoglobine. Chez le nourrisson, cet examen prend une importance particulière, notamment pour diagnostiquer une éventuelle asphyxie fœtale et d'évaluer le fonctionnement des échanges pulmonaires.
Importance de l'analyse des gaz du sang chez le nourrisson
Chez le nourrisson, l'analyse des gaz du sang, souvent réalisée à partir d'un prélèvement au cordon ombilical, permet d’évaluer la qualité des échanges entre le sang de la mère et le placenta, et de déterminer si le bébé a manqué d’oxygène pendant le travail et au moment de l’accouchement. Elle permet de distinguer les rythmes cardio-fœtaux faussement inquiétants de ceux qui l’étaient réellement au moment de la naissance.
Si les valeurs sont pathologiques, indiquant un manque d'oxygène et une adaptation du corps en conséquence, un pédiatre néonatologue examine l'enfant pour évaluer son état neurologique. Cela permet de déterminer si le cerveau a potentiellement été atteint par le manque d'oxygène.
Prélèvement et techniques
Traditionnellement, les gaz du sang sont prélevés par ponction artérielle. Chez l'adulte, le prélèvement est réalisé dans une artère superficielle, radiale ou fémorale, l'artère radiale étant souvent privilégiée en raison de sa facilité d'accès au niveau du poignet. Cependant, chez le nourrisson, la pratique est différente.
Dans de nombreux centres de soins pédiatriques, les gaz du sang sont prélevés par voie veineuse ou capillaire plutôt qu'artérielle. Cette approche est motivée par plusieurs facteurs :
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- Moins invasif : Les ponctions veineuses et capillaires sont généralement moins douloureuses et moins traumatisantes pour le nourrisson que les ponctions artérielles.
- Facilité de prélèvement : Les veines sont souvent plus faciles à localiser et à ponctionner chez les nourrissons que les artères, en particulier en cas d'urgence.
- Informations suffisantes : Dans de nombreux cas, les gaz du sang veineux fournissent des informations suffisantes pour évaluer l'état respiratoire et acido-basique du nourrisson, notamment en ce qui concerne la PCO2.
Il est crucial de préciser au laboratoire si le prélèvement a été effectué par voie veineuse afin qu'ils puissent adapter leur interprétation.
Il est à noter que des innovations existent pour faciliter la gazométrie artérielle, notamment des technologies non-invasives permettant de localiser l'artère et la zone de prélèvement.
Paramètres mesurés et leur interprétation
L'interprétation rigoureuse d'une gazométrie repose sur la connaissance des normes de référence et la compréhension de la signification de chaque paramètre. Les principaux paramètres mesurés sont :
- pH : Indique l'acidité ou l'alcalinité du sang. Un pH inférieur à 7,35 indique une acidose, tandis qu'un pH supérieur à 7,45 indique une alcalose. Il reflète l’équilibre acido-basique de l’organisme, déterminé par la concentration en ions H+.
- PaCO2 (pression partielle de dioxyde de carbone) : Reflète l’efficacité de la ventilation alvéolaire. Une PaCO2 supérieure à 45 mmHg indique une hypoventilation, tandis qu’une valeur inférieure à 35 mmHg traduit une hyperventilation. La PaCO2 dépend de l’équilibre entre la production corporelle de CO2 et son élimination par la ventilation.
- PaO2 (pression partielle d'oxygène) : Mesure la pression de l’oxygène dissous dans le sang artériel. Elle reflète l’efficacité des échanges gazeux entre les alvéoles pulmonaires et le sang. La norme se situe entre 80 et 100 mmHg, ce qui correspond à une SpO2 de 95 à 100 % environ.
- HCO3- (bicarbonates) : Reflète la composante métabolique de l’équilibre acido-basique et est régulé par les reins. Il indique si le sang contient trop ou pas assez de bases pour maintenir un pH normal.
- SaO2 (saturation en oxygène) : Correspond au pourcentage d’hémoglobine liée à l’oxygène dans le sang artériel. Elle reflète l’efficacité du transport de l’oxygène par l’hémoglobine et dépend étroitement de la PaO2.
- Lactate : Produit issu de la glycolyse en absence d’oxygène. Il s’élève en cas d’hypoperfusion tissulaire, de choc ou de sepsis, situations associées à une production accrue d’acide lactique par les cellules. Un dosage sanguin révélant des taux élevés constitue un facteur de mauvais pronostic.
- Bases Tampons (DB) : Indique la quantité d'acide ou de base nécessaire pour ramener le pH sanguin à la normale.
Interprétation des déséquilibres acido-basiques
L’interprétation des gaz du sang artériel peut sembler complexe au premier abord, mais en suivant une méthode claire et structurée, elle est tout à fait accessible. En croisant les données de PaCO2 (origine respiratoire) et HCO3- (origine métabolique), la cause du trouble peut être déterminée. L’organisme tente toujours de rétablir un équilibre acido-basique et met en place des mécanismes de compensation.
En pratique clinique, on distingue principalement quatre grands profils gazométriques parmi les déséquilibres acido-basiques :
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- Acidose respiratoire : Caractérisée par un pH bas et une PaCO2 élevée. Elle peut avoir une cause exogène résultant d'une diminution de la fraction de dioxygène inspirée.
- Alcalose respiratoire : Caractérisée par un pH élevé et une PaCO2 basse.
- Acidose métabolique : Caractérisée par un pH bas et un taux de HCO3- bas. Elle peut survenir en cas d'anomalie rénale, d'intoxication, ou de diarrhées profuses.
- Alcalose métabolique : Caractérisée par un pH élevé et un taux de HCO3- élevé.
Gaz du sang au cordon ombilical
La gazométrie au cordon ombilical est un examen important pour évaluer l'état du nouveau-né immédiatement après la naissance. Elle repose sur un prélèvement sanguin de faible quantité (environ 1 ml) au niveau d’une des deux artères de l’ombilic. Ce geste est indolore car le cordon ombilical n'est pas innervé. L’analyse des gaz du sang permet de diagnostiquer ou d’infirmer une asphyxie fœtale pendant le travail ou au moment de l’accouchement.
En cas d’altération aiguë des échanges materno-fœtaux, le CO2 et les ions H+ s’accumulent, entraînant une baisse rapide du pH (acidose gazeuse ou respiratoire). En cas d’hypoxie fœtale prolongée, le métabolisme devient anaérobié avec production d’acide lactique, ce qui aboutit à la consommation de bases tampon et à une baisse du pH (acidose métabolique ou mixte).
Lorsque les valeurs de la gazométrie au cordon ombilical ne sont pas satisfaisantes, la gamme de sévérité est large. L’enfant peut présenter une atteinte modérée, un peu plus sévère ou très sévère. Dans les cas les plus sévères, une hypothermie thérapeutique peut être envisagée pour limiter l’agression du cerveau due au manque d’oxygène.
Surveillance infirmière et prise en charge thérapeutique
En tant qu’infirmier(e), votre mission de surveillance est déterminante dans l’interprétation des gaz du sang. Pour 53,4 % des consultations d’urgence, l’analyse d’un gaz du sang modifie directement la prise en charge thérapeutique du patient. L’interprétation d’un gaz du sang artériel est bien plus qu’un geste technique : c’est un outil fondamental qui oriente immédiatement la prise en charge.
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