Introduction
Dans le domaine des soins néonatals, l'alimentation des nouveau-nés, en particulier des prématurés, est un défi majeur. Le gavage direct, souvent appelé alimentation entérale, est une méthode courante pour assurer un apport nutritionnel adéquat lorsque l'alimentation orale n'est pas possible ou suffisante. Cependant, ce processus peut avoir des implications sur le développement de l'oralité de l'enfant. Cet article explore la définition du gavage direct en néonatologie, son protocole, et les stratégies pour prévenir les troubles de l'oralité associés.
Définition du Gavage Direct en Néonatologie
Le gavage direct, ou alimentation entérale, est une technique d'alimentation qui consiste à administrer des nutriments directement dans l'estomac ou l'intestin grêle du nouveau-né via une sonde. Cette sonde peut être nasogastrique (insérée par le nez jusqu'à l'estomac) ou orogastrique (insérée par la bouche jusqu'à l'estomac). Cette méthode est utilisée lorsque le nourrisson est incapable de téter, de déglutir efficacement ou de consommer suffisamment de calories par voie orale.
Indications du Gavage Direct
Le gavage direct est indiqué dans diverses situations en néonatologie, notamment :
- Prématurité : Les prématurés n'ont souvent pas la coordination nécessaire pour téter et déglutir efficacement.
- Maladies congénitales : Certaines anomalies congénitales peuvent rendre l'alimentation orale difficile ou impossible.
- Détresse respiratoire : Les nourrissons souffrant de détresse respiratoire peuvent avoir du mal à coordonner la respiration et la déglutition.
- Faiblesse ou fatigue : Les nourrissons faibles ou fatigués peuvent ne pas avoir l'énergie nécessaire pour s'alimenter par voie orale.
Protocole de Gavage Direct
Le protocole de gavage direct doit être individualisé en fonction des besoins et de l'état de santé de chaque enfant. Cependant, certaines étapes générales sont couramment suivies.
Préparation
- Évaluation de l'état de l'enfant : Avant chaque alimentation, évaluer l'état général de l'enfant, y compris sa fréquence cardiaque, sa fréquence respiratoire et sa saturation en oxygène.
- Positionnement : Placer l'enfant en position proclive dorsale avec la tête légèrement en flexion.
- Vérification de la sonde : S'assurer que la sonde est correctement positionnée en aspirant doucement avec une seringue pour vérifier la présence de contenu gastrique.
- Préparation du matériel : Préparer le lait maternel ou la formule, la seringue et tout autre matériel nécessaire.
Administration de l'Alimentation
- Administration lente : Administrer l'alimentation lentement, en utilisant une seringue pour contrôler le débit.
- Surveillance : Surveiller attentivement l'enfant pendant l'alimentation pour détecter tout signe d'inconfort, de régurgitation ou de détresse respiratoire.
- Rythme : Respecter les rythmes physiologiques de l’enfant, ses compétences et surtout son degré de maturité et de tolérance.
Soins Post-Alimentation
- Positionnement : Maintenir l'enfant en position proclive pendant au moins 30 minutes après l'alimentation pour réduire le risque de régurgitation.
- Hygiène : Nettoyer la sonde et la zone environnante pour prévenir les infections.
- Observation : Observer l'enfant pour détecter tout signe d'intolérance alimentaire, tel que des ballonnements, des vomissements ou des diarrhées.
Prévention des Troubles de l'Oralité
Le gavage direct, bien que nécessaire, peut interférer avec le développement normal de l'oralité chez le nourrisson. Il est donc crucial de mettre en place des stratégies pour prévenir les troubles de l'oralité associés.
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Importance de la Stimulation Orale
La stimulation orale est essentielle pour maintenir la sphère orale opérationnelle et prévenir les troubles de l'oralité. Elle peut inclure :
- Succion non nutritive : Offrir une sucette à l'enfant pour encourager la succion.
- Stimulations péri-orales : Masser doucement la zone autour de la bouche pour stimuler les réflexes de fouissement et de succion.
- Stimulations gustatives : Appliquer de petites quantités de lait maternel ou de solution glucosée sur les lèvres et la langue de l'enfant.
Intégration des Parents
Il est capital que les parents ne soient pas réduits à de simples visiteurs, mais qu'ils soient associés à la prise en charge de leur enfant. Les parents devront être intégrés à cette prise en charge afin de compenser le fait de ne pouvoir donner à téter à leur enfant. Les faire participer va permettre de leur faire prendre conscience des compétences de leur enfant et permet d'offrir un soutien à la parentalité. Les inclure à la prise en charge va favoriser l'établissement du lien parent-enfant.
Alimentation par Bolus
L’apport de l’alimentation en bolus est plus adapté à la physiologie et respecte un rythme pour l’alimentation. Au repos le pylore est ouvert et lorsque l’on va débuter notre repas il se ferme et la digestion va se produire en quelques heures laissant passer dans le duodénum de petites quantités à la fois. Si on court-circuite la bouche dans le processus de l’alimentation, lorsque l’apport alimentaire arrive par sonde, l’estomac et le pylore sont au repos donc le lait va passer rapidement dans le duodénum, donc moins digéré dans l’estomac et conduire à des intolérances, des régurgitations, des ballonnements.
Restaurer le Processus Naturel
Pour y remédier, avant de démarrer le branchement de l’alimentation il faut restaurer le processus et redonner sa place à la bouche. Il faut donc apporter une stimulation orale gustative et des mécanismes de déglutition pour instaurer le péristaltisme intestinal. Toute la chaîne sensorielle qui se passe en bouche et avant de mettre en bouche contribue à mettre en marche les fonctions qui vont permettre d’assimiler les nutriments. Le plaisir va s’établir par la mémorisation.
Création d'une Expérience Positive
L’objectif est d’entretenir le plaisir en maintenant l’activité orale. L’enfant pour prendre plaisir à s’alimenter doit être placé face à une succession d’étapes qui vont non seulement lui permettre de prendre du plaisir mais aussi de mémoriser la situation. Cette succession d’étapes est comparable au récit d’une histoire ou chaque élément qui va se succéder a une place et une part importante pour aboutir au plaisir.
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Positionnement et Soutien
Accorder un point relativement important dans l’installation de l’enfant. Elle est nécessaire pour assurer une tétée : le corps de l’enfant doit être dans un dialogue tonique avec la personne qui le porte, dans une position d’enroulement dans laquelle il retrouve cette sensation de contenant qu’il percevait in utero. Il doit se sentir soutenu au niveau du dos, de manière à conserver ce positionnement face à une éventuelle hyperextension de désorganisation suite à la stimulation orale et péri-orale qui peut être perçue négativement. Comme vu précédemment les odeurs familières ont un effet de contenant, notamment les odeurs maternelles.
Equilibre Archaïque et Récent
Le processus correct de la succion repose sur le traitement à la fois du système archaïque et du système récent. Un déséquilibre avec une prédominance archaïque sera marqué par des réactions d’hyperextensions de l’enfant en réponse à une stimulation perçue comme négative. Cette désorganisation posturale n’étant pas favorable pour la déglutition. Elle s’exprimera également, avec difficultés au niveau des lèvres et de la langue pour assurer la succion. À contrario, si le déséquilibre est à prédominance du système récent, l’enfant va se saisir correctement du biberon ou du sein mais il ne tétera pas. Le nécessaire pour effectuer une tétée c’est à la fois un équilibre entre la succion et l’exploration.
Rendre l'Enfant Acteur
Rendre l’enfant acteur dans l’activité d’alimentation est nécessaire pour qu’il puisse mesurer les sensations qu’il perçoit. Il est possible de soumettre des stimulations orales à l’enfant une fois qu’il est positionné, c’est à dire le corps mis en flexion, le dos soutenu et la tête fléchie. Ainsi, on permet à l’enfant un espace de réponse mais différent de l’hyperextension qui est très désorganisatrice.
Gradient de Sensibilité
Il a été démontré, qu’il existe entre le lobe de l’oreille et la commissure des lèvres, un gradient de sensibilité (weber) qui est moins élevé près de l’oreille. Ainsi lors de la pratique de stimulations tactiles, en partant du lobe de l’oreille et en se dirigeant vers la commissure des lèvres cela offre à l’enfant un temps décisionnel. En réponse, il peut soit détourner la tête de la stimulation, soit la tourner en sa direction. Afin d’éviter que l’enfant ne soit complètement déstabilisé, il est nécessaire de tenir compte de sa réponse de rejet.
Respect du Rythme de l'Enfant
Si l’enfant permet qu’on lui stimule les lèvres, il est important de ne pas franchir les étapes trop rapidement, de respecter son rythme et de le laisser venir saisir l’objet de la stimulation avec ses lèvres et laisser venir la langue avant d’outrepasser les gencives.
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Participation au Transit
Les stimulations orales et peri-orales permettent de mettre l’enfant dans les conditions de la prise d’un repas et d’engendrer la réaction de salivation participant au transit. Pratiquer ces stimulations dans le cas de troubles alimentaires sans soumettre l’enfant à la prise de nourriture conduit à la désensibilisation de la sphère orale et péri-orale.
Satiété et Plaisir
Les sensations éprouvées lors du passage du bol alimentaire et du remplissage de l’estomac vont conduire l’enfant à percevoir la satiété. S’il est désorganisé il ne pourra pas déglutir convenablement et donc le schéma d’alimentation sera brisé et il n’appréciera pas. Un enfant prématuré alimenté par sonde n’est pas soumis à cette succession d’évènements; il ne peut d’une part pas s’adapter et d’une autre éprouver du plaisir lié à l’alimentation.
Maintien du Déroulement
Concernant le développement sensori-moteur, ce déroulement de la situation d’alimentation devra être maintenu jusqu’à l’alimentation per os et doit être pratiqué simultanément avec le démarrage de l’alimentation par sonde. L’enchaînement de ces étapes offre à l’enfant des repères et lui permet de s’accaparer ce contexte du repas et donc de prévenir les situations de stress qui sont désorganisantes.
Facteurs Environnementaux
Adapter l’environnement de l’enfant et ses pratiques de soins c’est à dire mettre en place des soins de développement. Réduire par exemple les émissions sonores prêt des couveuses, et diminuer l’intensité lumineuse.
Alimentation Entérale et Stimulation
Favoriser la succion non nutritive à l’aide d’une sucette d’amusement sans l’imposer de manière systématique et en accompagnement de l’alimentation entérale. L’alimentation entérale est préférable par bolus afin de se rapprocher de la physiologie mais en réintroduisant la bouche dans le schéma alimentaire pour faciliter la digestion. Les stimulations péri-orales et orales doivent être proposées à un enfant éveillé de même que pour tout alimentation per os.
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