L'utilisation du dispositif intra-utérin (DIU) ou du système intra-utérin (SIU) comme méthode contraceptive est de plus en plus répandue. Les jeunes femmes, en particulier, manifestent un intérêt croissant pour ces options, bien qu'elles puissent parfois hésiter ou craindre un refus de la part des professionnels de santé. Il est donc essentiel que les médecins fournissent des informations complètes et précises avant de prescrire un DIU ou un SIU, afin d'éviter d'éventuels regrets ou retraits prématurés. Cet article examine les recommandations concernant le frottis avant la pose d'un DIU chez les nullipares, en tenant compte des informations disponibles et des meilleures pratiques.
Informations et conseils préliminaires à la prescription d'un DIU/SIU
Avant de prescrire un DIU ou un SIU, il est crucial de fournir à la patiente des informations détaillées sur l'appareil lui-même, ainsi que sur les effets secondaires potentiels. Il est également important de s'enquérir de la connaissance qu'a son partenaire des DIU, le cas échéant. Le médecin doit souligner que ces dispositifs empêchent la fécondation et ne sont pas abortifs.
Effets secondaires potentiels
Il est impératif de prévenir la patiente des effets secondaires potentiels, tels que :
- Douleurs au moment de la pose, qui peuvent varier d'une femme à l'autre, mais qui sont souvent plus importantes chez les nullipares. Dans certains cas, un léger calmant ou un antispasmodique peut être envisagé, en particulier chez les patientes anxieuses.
- Métrorragies et douleurs possibles dans les jours suivant la pose, et parfois durant les premiers mois.
- Modification des règles.
Symptômes nécessitant une consultation rapide
La patiente doit être informée des symptômes qui nécessitent une consultation rapide, notamment :
- Fièvre et/ou douleurs pelviennes, surtout si elles surviennent dans les 20 jours suivant l'insertion du dispositif, car elles peuvent être dues à une infection génitale. Bien que les études montrent que les DIU et SIU n'augmentent pas le risque d'infection, la prudence est de mise chez les patientes ayant une vie sexuelle peu stable.
- Modification des fils du DIU, comme un allongement (pouvant indiquer une descente du dispositif) ou une disparition (suggérant une possible perforation avec migration du DIU dans la cavité abdominale). Dans ces cas, une échographie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.
- Aménorrhée chez une patiente porteuse d'un DIU/SIU, qui peut faire suspecter une grossesse, bien que cela soit rare.
Contre-indications potentielles
Le prescripteur doit également rechercher d'éventuelles contre-indications à la pose d'un DIU ou d'un SIU, en posant des questions sur :
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- Les règles : abondance, dysménorrhée éventuelle. Un DIU est généralement déconseillé si la patiente a des règles déjà abondantes ou très douloureuses, car il y a un risque d'aggravation. Dans ces cas, un SIU peut être préférable, car il diminue l'abondance des règles et la dysménorrhée.
- Les antécédents gynéco-obstétricaux : accouchements prématurés, fausses couches spontanées à répétition (qui peuvent faire soupçonner une malformation utérine), infection génitale antérieure (qui, si elle est guérie depuis 3 mois, n'est pas une contre-indication). Les antécédents de grossesse extra-utérine ne sont pas une contre-indication selon l'OMS, mais certains recommandent d'orienter la patiente vers une autre méthode contraceptive.
- Les antécédents médicaux.
Examen gynécologique
Un examen gynécologique est essentiel pour évaluer :
- L'orifice externe du col, qui peut être rétréci ou à peine visible chez certaines nullipares.
- La taille, la forme et la position de l'utérus. Cette évaluation, bien qu'empirique, peut aider à choisir la forme et la taille du DIU (normal ou short). Un utérus très petit peut parfois contre-indiquer la pose d'un SIU.
- L'éventuelle présence d'un fibrome.
Une échographie peut être effectuée pour vérifier l'état de la cavité utérine. Si celle-ci est déformée, la pose d'un DIU ou d'un SIU doit être évitée.
Faut-il faire un prélèvement systématique à la recherche de maladies sexuellement transmissibles avant la pose d’un DIU ou SIU ?
De plus en plus d’études montrent qu’il est préférable de le réserver à des patientes à risques. Un dépistage systématique des infections sexuellement transmissibles n’est pas recommandé. Ce dépistage est effectué idéalement le jour de la prescription du DIU mais peut être réalisé le jour de la pose si la patiente est asymptomatique.
Le DIU au cuivre : Une option contraceptive non hormonale
Le DIU au cuivre, souvent appelé stérilet (à tort, car il ne rend pas stérile), est une méthode de contraception non hormonale insérée dans l'utérus par un professionnel de santé (gynécologue, sage-femme ou médecin). Il rend les spermatozoïdes inactifs et peut être efficace pendant 5 à 10 ans selon le modèle.
Composition et fonctionnement
Le DIU au cuivre est un petit "T" en plastique souple de 3 à 4 cm, recouvert d'un ou plusieurs fils de cuivre. Un fil est attaché à l'entrée de l'utérus pour faciliter le retrait. L'efficacité du DIU est proportionnelle à sa teneur en cuivre (environ 375 à 380 mm² dans les DIU prescrits). Le cuivre bloque la fécondation en empêchant les spermatozoïdes d'atteindre l'ovule et empêche la fixation de l'ovule dans l'utérus. Il existe des DIU de tailles différentes ("short" pour les utérus plus petits).
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Pose et retrait
La pose d'un DIU au cuivre nécessite un suivi gynécologique régulier et peut être effectuée par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme. Contrairement au DIU hormonal, le DIU au cuivre peut être posé à n'importe quel moment du cycle. Avant la pose, une hystérométrie (mesure de la profondeur, de la forme et de la sensibilité de l'utérus) peut être réalisée. La pose se fait en cabinet : désinfection du col, insertion du DIU à l'aide d'un spéculum. Le DIU peut être gardé entre 5 et 10 ans et peut être retiré à tout moment par un professionnel de santé. Le retrait est rapide et relativement indolore. Il est conseillé de le retirer pendant les règles pour éviter une grossesse non désirée.
Efficacité et indications
Le DIU au cuivre est l'une des contraceptions les plus efficaces (indice de Pearl de 0.8). Il peut être proposé à toutes les femmes, qu'elles aient ou non eu des enfants, à condition d'écarter les risques infectieux. Contrairement à une idée reçue, il peut être posé aux femmes qui n'ont jamais eu d'enfants (recommandation de la HAS depuis 2004).
Avantages et inconvénients
Les principaux avantages du DIU au cuivre sont sa simplicité d'utilisation et sa durée d'action (5 à 10 ans). Il ne contient pas d'hormones et n'a pas d'influence sur l'appétit ou le poids. Son efficacité est quasiment optimale (99 %). Cependant, il peut entraîner des effets indésirables, tels que des douleurs lors de l'insertion, des saignements, des risques d'expulsion et de perforation utérine (rares), des maladies inflammatoires pelviennes ou des grossesses extra-utérines (très rares). L'effet secondaire le plus fréquent est la modification des cycles menstruels (règles plus longues et plus abondantes, saignements irréguliers, douleurs).
Coût et remboursement
Pour se faire prescrire et poser un DIU au cuivre, il faut s'adresser à son médecin traitant, son gynécologue, une sage-femme ou un Centre de planification et d'éducation familiale (CPEF). Le DIU est délivré en pharmacie sur ordonnance et coûte environ 30.50 euros (remboursé à 65 % par l'Assurance Maladie).
Recommandations générales concernant la contraception intra-utérine
La contraception intra-utérine peut être proposée dans de nombreuses situations, y compris chez les nullipares, les adolescentes, les patientes vivant avec le VIH avant le stade SIDA et les femmes présentant un antécédent de grossesse extra-utérine. Il est recommandé de ne pas modifier le schéma de dépistage du cancer du col chez les utilisatrices de DIU. Seuls le toucher vaginal avec examen bimanuel et l’inspection cervicale sont formellement recommandés avant la pose d’un DIU. Un dépistage systématique des infections sexuellement transmises n’est pas recommandé. Ce dépistage est effectué idéalement le jour de la prescription du DIU mais peut être réalisé le jour de la pose si la patiente est asymptomatique. Le DIU peut être posé à n’importe quel moment du cycle. Il n’est pas recommandé de réaliser une antibioprophylaxie ou une prémédication systématique lors de l’insertion. Une visite de suivi peut être proposée dans les semaines suivant la pose. Il n’est pas recommandé de réaliser une échographie de contrôle systématique si la patiente est asymptomatique, que l’insertion du dispositif s’est déroulée sans difficulté et qu’à l’examen les fils sont vus et de longueur attendue. Quel que soit le type de DIU, les métrorragies persistantes ou associées à des douleurs pelviennes doivent motiver des explorations complémentaires à la recherche d’une complication. Devant une suspicion de perforation utérine, des examens complémentaires doivent être réalisés pour localiser le DIU. L’abord laparoscopique est la voie à privilégier pour le retrait des DIU en situation abdominale. En cas de grossesse sur DIU, il convient en premier lieu d’éliminer une GEU. En présence d’une grossesse intra-utérine évolutive et désirée, il est recommandé de retirer le DIU si les fils sont accessibles. La présence d’organismes Actinomyces-like au frottis cervico-vaginal chez une patiente asymptomatique ne doit pas motiver d’exploration complémentaire, de retrait anticipé ou de traitement antibiotique. Il n’est pas recommandé de retirer d’emblée le DIU en cas de survenue d’une infection sexuellement transmise ou d’une infection génitale haute. En l’absence d’évolution favorable à 48-72h de l’institution du traitement, le retrait du dispositif doit être discuté.
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