Le poignet, articulation reliant l'avant-bras à la main, est particulièrement vulnérable aux traumatismes chez l'enfant. Comprendre les fractures du poignet chez l'enfant, notamment la fracture « en motte de beurre » ou « en tore », est essentiel pour une prise en charge rapide et adaptée. Cet article aborde les symptômes, le diagnostic et les traitements des fractures du poignet chez l'enfant, en mettant l'accent sur les particularités de ces fractures en pleine croissance.
Anatomie du Poignet et Types de Traumatismes
Le poignet est une articulation complexe constituée de l'extrémité inférieure du radius et de l'ulna (les deux os de l'avant-bras) ainsi que des os du carpe. Au total, le poignet est constitué de dix os qui participent aux mouvements de la main (flexion, extension, inclinaison radiale et ulnaire, rotation que l’on appelle aussi pronosupination). Les trois types de traumatismes majeurs du poignet sont l’entorse, la fracture et la luxation.
La fracture du poignet la plus courante est la fracture du radius distal, l’un des deux os de l’avant-bras. Cette fracture est généralement la conséquence d’une chute ou d’un traumatisme violent sur le poignet. Le scaphoïde, l’un des 8 petits os qui composent le carpe, est également fréquemment en cause, lors d’une fracture du poignet. On estime à environ 130 000 le nombre de fractures du poignet chaque année en France. On distingue les fractures simples, avec ou sans déplacement osseux, des fractures comminutives (c’est-à-dire que l’os s’est cassé en plusieurs fragments qui risquent de se déplacer), des fractures articulaires qui s’étendent jusqu’au cartilage.
La Fracture en Motte de Beurre : Une Particularité de l'Enfant
La fracture « en motte de beurre » ou « en tore » est une fracture spécifique à l'enfant, où l'os se plie ou s'écrase sur lui-même sans cassure nette. Chez l’enfant et l’adolescent, les deux os qui forment le poignet ne sont pas encore bien consolidés. Ils sont plus flexibles et parfois même un peu mous. Ainsi au lieu de casser, ils peuvent se recroqueviller.
Mécanisme et Causes
Le plus souvent la fracture en motte de beurre est la conséquence d’une chute sur la paume de la main ou le poignet alors que le bras était tendu. En effet, à ces âges précoces de la vie, les os (en pleine croissance) ne sont pas encore consolidés. Ils ont une forte composition en eau, ce qui les rend spongieux et mous. Ils sont aussi moins résistants que ceux des adultes. Ainsi en cas de choc ou de stress, ils peuvent se rétracter sur eux-mêmes au lieu de se casser.
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Symptômes
La fracture en motte de beurre provoque une douleur intense au moment du choc. La douleur demeure par la suite. Elle est le plus souvent bien tolérée mais peut empêcher de bouger le poignet. La douleur est aussi plus prononcée lorsque le patient touche son bras. Il n’est pas rare que ces symptômes légers n’inquiètent ni l’enfant ni son entourage et que la fracture ne fasse l’objet d’aucune consultation. Parfois l’enfant ne se plaint pas mais il évite de bouger le bras et il ne veut pas qu’on lui touche le bras. Un tel comportement doit vous mettre la puce à l’oreille. Le patient peut ressentir de la douleur au niveau du poignet et un gonflement peut apparaître.
Diagnostic
En cas de signes évocateurs comme une douleur au poignet ou un gonflement après une chute, il est préférable d’emmener rapidement votre enfant au service des urgences. Pour savoir si le poignet est cassé, le médecin procède en premier lieu à un examen clinique. La douleur n’est pas forcément signe d’une fracture. Pour compléter le diagnostic, il sera nécessaire de réaliser 2 radiographies : poignet de face et de profil.
Autres Types de Fractures du Poignet chez l'Enfant
Outre la fracture en motte de beurre, d'autres types de fractures peuvent survenir chez l'enfant :
- Tassement osseux en "motte de beurre": il n'y a pas de fracture vraie, juste un déplacement minime (rôle protecteur du périoste), sans déformation apparente.
- Fracture incomplète dite "en bois vert": semblable à l'aspect d'une branche de bois vert que l'on essaie de rompre et qui cède progressivement au lieu de casser net comme du bois bien sec.
- Décollement épiphysaire: Il survient plutôt chez l'adolescent en fin de croissance, période à laquelle le cartilage est relativement fragile.
- Fracture associée de l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras: Il ne s'agit plus vraiment d'une fracture du poignet mais plutôt d'une fracture du "quart inférieur des deux os de l'avant-bras".
Symptômes Généraux d'une Fracture du Poignet
Les symptômes d’une fracture du poignet sont variables. En règle générale, le patient observe des ecchymoses, une réduction de l’amplitude de mouvement, un gonflement de l’articulation, ainsi qu’une sensibilité lors de la palpation.
La douleur est le premier symptôme de la fracture, même s’il n’y pas véritablement de lien entre l’intensité de la douleur et la gravité de la fracture. L’autre symptôme récurrent est l’apparition d’un hématome. Par ailleurs, le poignet a tendance à gonfler (oedème).
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En cas de suspicion de fracture du poignet, il faut consulter rapidement un médecin ou se rendre aux urgences. Le diagnostic repose tout d’abord sur l’examen clinique du poignet, qui permet d’évaluer la douleur, le gonflement, la mobilité, la sensibilité et la déformation du poignet.
On peut aussi observer:
- Une douleur intense au niveau du poignet, qui peut irradier vers la main ou l’avant-bras.
- Une diminution de la mobilité du poignet et de la main. Il devient difficile de plier, d’étendre, de tourner ou d’incliner la main.
- Une sensibilité anormale au niveau du poignet, de la main ou des doigts. Il peut y avoir une sensation de fourmillement, de picotement, d’engourdissement ou de perte de sensibilité.
Traitement
Le traitement d’une fracture du poignet dépend de la gravité et du type de fracture. Le but du traitement est de réduire la douleur, de rétablir la fonctionnalité du poignet et de prévenir les complications. Le traitement orthopédique, la chirurgie et la rééducation sont généralement les trois options de traitement possibles dans le cas d’un traumatisme du poignet. L’opération chirurgicale n’est pas systématique.
Traitement Orthopédique
C’est habituellement la conduite à tenir face à une fracture simple, stable et peu déplacée. Il consiste à immobiliser le poignet avec une attelle ou un plâtre pendant plusieurs semaines, pour permettre la consolidation des os. Le médecin prescrit également des antalgiques pour soulager la douleur et des anti-inflammatoires pour réduire le gonflement.
« Le port d’une attelle amovible ou d’une manchette en résine pendant 3/4 semaines peut être suffisant » Vous pouvez obtenir l’attelle à l’hôpital ou l’acheter dans une pharmacie qui vend ce type de produits.
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Traitement Chirurgical
La chirurgie est envisagée si la fracture est complexe, instable ou déplacée. Elle consiste à réduire la fracture, c’est-à-dire à remettre les fragments osseux en place, sous anesthésie locale ou générale. Le chirurgien peut utiliser des broches, des vis, des plaques ou des fils pour maintenir les os en position. Il pose ensuite une attelle ou un plâtre pour immobiliser le poignet. Le patient doit prendre des antalgiques et des anti-inflammatoires pour prévenir l’infection.
Lorsqu’elles s’avèrent nécessaires, les interventions chirurgicales diffèrent selon la gravité du traumatisme. Plusieurs techniques existent. Le chirurgien choisit en général de réaliser une ostéosynthèse. C’est-à-dire qu’il installe un matériel extérieur composé de broche, des plaques, de vis, ou d’autres fixateurs internes ou externes, afin de maintenir l’os dans sa position d’origine. Même dans le cas d’une entorse, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire. Elle peut être réalisée “à ciel ouvert” ou par arthroscopie. Ce procédé permet au médecin de visualiser, et donc d’analyser, grâce à un tube muni d’une caméra, l’état des articulations du poignet et la gravité des lésions ligamentaires.
Rééducation
La rééducation après une fracture du poignet est une étape indispensable pour retrouver la mobilité et la force du poignet et de la main. Elle comprend des exercices de mobilisation, d’étirement, de renforcement et de coordination du poignet et de la main. La durée de cette rééducation est variable, oscillant en général entre 4 et 12 semaines, selon la sévérité initiale de la fracture, la réponse au traitement et la présence éventuelle de raideurs ou de douleurs chroniques. Toute fracture du poignet, qu’elle soit opérée ou simplement immobilisée par un plâtre ou une attelle, entraîne une raideur variable au niveau de l’articulation. Certains kinésithérapeutes utilisent la tecarthérapie Winback pour accélérer le processus de guérison et soulager la douleur. Ces traitements sont recommandés au cours des trois premiers mois suivant le traumatisme.
Soins et Suivi
La douleur est fréquente surtout dans les jours qui suivent la blessure. « Il est possible de soulager votre enfant par la prise de paracétamol. Les anti-inflammatoires sont à éviter », selon le docteur Éric Abehsera.
Des radiographies faites au travers du plâtre seront alors nécessaires pour surveiller la fracture et vérifier l'absence de déplacement secondaire et de pseudarthrose.
Complications Possibles
Les complications de la fracture en motte de beurre sont exceptionnelles. Néanmoins, il arrive que cette blessure laisse place à un cal vicieux. Cette complication peut causer un préjudice esthétique et fonctionnel. Il peut aussi y avoir des sensations douloureuses en cas de mouvements ainsi que des fourmillements. La mobilité du poignet mais aussi parfois de la main et des doigts peut être réduite. Dans la grande majorité des cas, les cals vicieux guérissent spontanément en quelques mois.
Des complications tardives sont toujours possibles. Lorsque la fracture se consolide dans une mauvaise position, on parle de cal vicieux. Il faut alors parfois réopérer pour diminuer les douleurs et surtout augmenter la mobilité qui peut être considérablement diminuée. De l’arthrose peut également survenir après une fracture mal réduite. Elle se traduira par une raideur en général bien tolérée mais surtout des douleurs du poignet, voire une incapacité fonctionnelle importante. La pseudarthrose du scaphoïde est une complication fréquente (c’est une fracture qui n’a jamais consolidé) après une fracture du scaphoïde. Il est impératif de la diagnostiquer car elle évolue inévitablement en arthrose précoce.
- Déplacement sous plâtre d'une fracture traitée orthopédiquement. Dans ce cas, une fixation de la fracture (broche, le plus souvent) évitera la survenue d'un nouveau déplacement sous plâtre.
- Ennuis liés aux broches et aux fiches de fixateur externe : irritation de la peau, irritation d'un rameau nerveux ou d'un tendon (très rare) sur le trajet d'une broche. En général, tout rentre dans l'ordre après ablation des broches.
- Raideurs articulaires au sortir du plâtre : le poignet, pour récupérer sa mobilité, nécessitera l'aide d'un kinésithérapeute. Le plus long à récupérer est la force de serrage.
- Syndrome algo-neuro-dystrophique : le poignet, la main, les doigts sont gonflés, enraidis et il existe volontiers une hypersudation. Les douleurs peuvent remonter dans le coude et l'épaule. Heureusement, ces manifestations réagissent bien aux traitements. Des injections sont souvent nécessaires car on a recours à de la calcitonine. Le diagnostic est généralement fait après une scintigraphie dynamique au Tc99m.
Prévention
Il n’existe aucun moyen de prévoir ou d’éviter une fracture en motte de beurre. Il est déconseillé de surprotéger vos enfants : ils doivent continuer à jouer et à faire leurs propres expériences. « Les activités sportives et surtout celles à haut risque de chute (ski, patins à glace…) sont à éviter pendant un à deux mois après la guérison.
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