Les fractures du doigt sont des blessures courantes chez les enfants, résultant souvent de chutes, d'accidents sportifs ou de blessures par écrasement. La cause de ces blessures varie et dépend largement de l'âge de l'enfant, les blessures par écrasement étant fréquentes chez les tout-petits et la pratique sportive étant souvent responsable chez les enfants plus âgés et les adolescents. Bien que les fractures pédiatriques de la phalange distale partagent plusieurs similitudes avec leurs homologues de la population adulte, la présence de physes et d'autres changements développementaux nécessitent une attention particulière. Ainsi, le diagnostic et la prise en charge de certaines fractures de la phalange distale pédiatriques peuvent différer considérablement de ceux des adultes.
Définitions et caractéristiques
Une fracture pédiatrique de la phalange distale est une perturbation de l’intégrité mécanique de la phalange distale. Une fracture pédiatrique de la phalange distale produit une discontinuité dans les contours de la phalange distale qui peut être complète ou incomplète. Une fracture de la phalange distale pédiatrique est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.
Pour décrire et caractériser les fractures, on utilise l'acronyme SPORADIQUES :
- Stabilité
- PModèle
- Ouvert
- Rotation
- Angulation
- Déplacement
- Intra-articulaire
- CFermé
Stabilité
Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.
- Stable : Le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
- Instable : ne restera pas aligné anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures pédiatriques de la phalange distale généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
Dans la population pédiatrique, même les fractures déplacées peuvent être facilement réduites et fermées et sont souvent stables.
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Modèle
- Touffe de phalange distale : les fractures obliques, transversales et comminutives sont les modèles de fracture de la phalange distale les plus courants. Les fractures de touffes résultent généralement de blessures par écrasement et sont souvent fragmentées mais stables et peu déplacées. Les fractures de touffes sont presque toujours associées à une blessure de la matrice de l'ongle, de la pulpe des doigts, ou des deux.
- Diaphyse distale : transversal, oblique ou fragmenté avec ou sans raccourcissement.
- Base de la phalange distale : peut impliquer l'articulation interphalangienne distale (IPD) ; peut être intra- ou extra-articulaire ; les fractures intra-articulaires sont dues à une lésion par avulsion du tendon extenseur des orteils ou à une lésion par avulsion du tendon fléchisseur profond des orteils (FDP). Ces fractures touchent généralement la lèvre dorsale ou palmaire de la base distale de la phalange.
Ouvert
Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange distale pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.
Étant donné que les fractures de Seymour impliquent une lacération associée au lit de l’ongle, la plupart sont techniquement considérées comme des fractures ouvertes.
Rotation
La déformation d'une fracture de la phalange distale pédiatrique peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal. Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture. Il ne s’agit pas d’un type courant de déformation fracturaire de la phalange distale pédiatrique. Les fractures obliques du petit doigt sont souvent en mal-rotation, bien que les fractures physaires, transversales, intra-articulaires et mineures, d'après l'aspect radiographique, puissent également être en mal-rotation et conduire à un cal vicieux en rotation.
Angulation
L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
- Droit : pas de déformation angulaire
- Angulé : courbé au site de fracture
Exemple: Les fractures de Seymour résultent généralement d'une force palmaire et d'une angulation de l'apex dorsal de la diaphyse par rapport à l'épiphyse.
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Déplacement
- Déplacé : contours corticaux perturbés
- Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
La plupart des fractures pédiatriques de la phalange distale ne sont pas déplacées, avec un soutien assuré par le périoste robuste.
Atteinte intra-articulaire
Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture. Les fractures pédiatriques de la phalange distale peuvent avoir une atteinte fragmentaire de l’articulation DIP. Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou surtout s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement. Les fractures pédiatriques des condyles phalangiens distaux sont intra-articulaires et peuvent concerner un ou les deux condyles. Les types de fracture comprennent les fractures par avulsion latérale, les fractures unicondyliennes ou intracondyliennes, les fractures bicondyliennes ou transcondyliennes et une fracture par cisaillement.
Fermé
Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.
Fractures nommées et fractures spéciales
Fracture de Seymour
Une «fracture Seymour» est une fracture Salter-Harris I ou II de la phalange distale, avec avulsion concomitante du bord proximal de l'ongle du pli éponychial, déformation en flexion au site de fracture et souvent subluxation unguée. Certains ont suggéré qu'une fracture de Seymour peut également survenir en position juxta-épiphysaire, à 1 à 2 mm en aval de la physis dans la métaphyse. Ces fractures déplacées surviennent généralement à la suite de blessures par écrasement de la phalange distale, résultant d'une force palmaire et de l'angulation de l'apex dorsal de la diaphyse par rapport à l'épiphyse. Techniquement, la lacération du lit de l'ongle généralement associée provoque dans la plupart des cas des fractures ouvertes car l'ongle est avulsé et la matrice germinale est déchirée. Cette lacération du lit de l’ongle n’est souvent pas visible, mais c’est parce que la plaque de l’ongle est généralement superficielle par rapport au pli éponychial. Cela donne l’impression que l’ongle est plus long que les doigts non blessés et masque la lacération sous-jacente du lit de l’ongle. La phalange distale est généralement dans une posture fléchie en raison du déséquilibre entre les tendons extenseurs terminaux et FDP. Par conséquent, les vues latérales sont essentielles pour confirmer un diagnostic de fracture de Seymour.
Symptômes d'une fracture du doigt
Les principaux symptômes d’une fracture de la main sont bien sûr la douleur, l’impotence fonctionnelle (c’est à dire le fait de ne plus pouvoir bouger le doigt ou se servir de sa main correctement) puis la formation d’un oedème et d’un hématome. La main fracturée peut également présenter une déformation, ou une position anormale. Parfois les symptômes sont peu intenses, c’est pourquoi il ne faut pas hésiter à consulter devant un traumatisme de la main pour faire une radiographie même s’il n’y a pas de vives douleurs. Un doigt cassé se manifeste généralement par plusieurs signes assez caractéristiques, mais qui peuvent parfois être confondus avec d’autres blessures. Voici les principaux symptômes à surveiller :
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- Douleur vive et immédiate : Plus intense qu’une simple contusion, elle s’accentue lors des mouvements ou de la pression
- Gonflement visible : Un doigt gonflé est généralement le signe d’un doigt cassé et peut persister plusieurs jours
- Ecchymose (bleu) : Se développe généralement dans les heures suivant le traumatisme
- Déformation : Le doigt peut paraître tordu, raccourci ou présenter un angle inhabituel
- La mobilité réduite est également un signe révélateur. Peut-on bouger un doigt cassé ? Si vous ne pouvez plus plier correctement votre doigt ou celui de votre enfant, cela suggère fortement une fracture plutôt qu’une simple entorse.
Diagnostic
Après un premier bilan clinique, le médecin réalise une radiographie. C’est l’examen principal en cas de fracture de la main. Il permet de confirmer le diagnostic et de définir le type de traitement. Parfois un complément d’imagerie par un scanner est nécessaire, notamment dans les fractures articulaires et les fractures du scaphoïde. Des radiographies AP et latérales de routine sont nécessaires. Une véritable radiographie latérale peut montrer le fragment de fracture avulsé et donc l'emplacement du tendon déplacé proximal. L'échographie peut également aider à diagnostiquer ces blessures.
Traitement
Le traitement d’une fracture d’un os de la main a pour but de récupérer une mobilité rapide et - si possible - totale. Il peut être orthopédique (c’est à dire une immobilisation seule) ou chirurgical lorsque le traitement orthopédique n’est pas suffisant. Dans ce cas, l’intervention chirurgicale peut-être percutanée (“à travers la peau”, on évite ainsi les incisions), ou pratiquée à ciel ouvert (avec une cicatrice). Le traitement des fractures ouvertes de Seymour nécessite une intervention chirurgicale et doit comprendre les éléments suivants : retrait de l'ongle, irrigation et débridement approfondis de la fracture, retrait en douceur du lit de l'ongle incarcéré du site de fracture, réduction de la fracture avec ou sans épinglage, réparation du lit de l'ongle s'il existe un lambeau proximal important, remplacement de la plaque unguéale sous le pli éponychial et pose d'une attelle ou d'un plâtre. De petites incisions obliques dirigées de manière proximale vers l'articulation DIP à la jonction des plis paronychiaux et éponychiaux peuvent être nécessaires pour permettre la réflexion du pli éponychique afin de permettre une visualisation et une exposition adéquates de la lacération du lit de l'ongle. L'hyperflexion du doigt facilite également la visualisation et permet une irrigation et un débridement complets du site de fracture. Les fractures de Seymour sont généralement instables et la réduction doit donc être maintenue par une fixation par broche K. La fluoroscopie est utilisée pour le placement d'un fil K. La fixation par broche K entraînera des dommages iatrogènes minimes à l'épiphyse. Des antibiotiques parentéraux postopératoires doivent également être administrés, suivis d'une courte cure d'antibiotiques oraux pendant environ 5 à 7 jours. Le cas rare d'une fracture fermée de Seymour peut être traité avec une réduction fermée et une attelle ; cependant, comme les enfants peuvent ne pas accepter le port d'une attelle, même ces fractures sont souvent traitées chirurgicalement. Une instabilité de fracture a tendance à se produire si la plaque à ongles est complètement retirée et non remplacée, et le clou avulsé doit donc toujours être remplacé.
Traitement orthopédique
Dans la mesure du possible, lorsque la fracture est fermée et qu’elle n’est pas ou peu déplacée, le médecin privilégie le traitement orthopédique. Il s’agit d’immobiliser les articulations concernées pour permettre à la fracture de consolider. L’immobilisation peut être réalisée grâce à un plâtre, une résine, ou une orthèse thermoformée. La durée de l’immobilisation dépend des cas et varie généralement de quatre à six semaines. Un suivi est nécessaire avec des radiographies pour rechercher un déplacement secondaire de la fracture et évaluer la consolidation osseuse : ce n’est parfois que dans un deuxième temps qu’il est décidé une prise en charge chirurgicale. Le traitement orthopédique est la plupart du temps suivi de séances de rééducation. Parfois, l’immobilisation peut se faire après une réduction par manœuvres externes (c’est à dire remettre en place les os), le plus souvent sous anesthésie, sans stabilisation par du matériel : c’est une solution qui est souvent privilégiée chez les enfants.
Traitement chirurgical
Le médecin a recours à la chirurgie lorsque les fractures sont déplacées ou instables et également en cas de fracture ouverte. Le traitement chirurgical fait appel à un matériel d’ostéosynthèse, qui peut être des broches, des vis, des plaques ou un fixateur externe, pour fixer les os entre eux. Les éléments fracturaires déplacés sont "remis en place" c'est la "réduction de la fracture". La fracture est ensuite stabilisée à l'aide de matériel (broches, plaque ou vis) c'est ce que l'on nomme "l'ostéosynthèse". L'opération est réalisée durant une seul journée (ambulatoire). Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale. Après réduction de la fracture, celle-ci est stabilisée à l'aide de broches, de plaques ou de vis. Les plaques sont généralement fixées dans l'os à l'aide de vis dont la tête est aussi filtée ce qui permet leur blocage dans la plaque. Ce procédé permet une fixation solide quelque soit la qualité osseuse. En fin d'intervention un pansement simple est appliqué et l'immobilisation dépend des caractéristiques de la fracture. Les pansements sont régulièrement changés pendant environ 2 semaines. Les sutures sont ôtées au bout de 2 semaines si non résorbables. L'application fréquente de glace permet de limiter l'oedème et les hématomes et l'utilisation d'antalgiques. La mobilisation douce hors attelle est encouragée dès le début aidée si besoin d'un kinésithérapeute pour les fractures des métacarpiens, systématiquement aidées par un kinésithérapeute dans les fractures de phalanges. Le port de charge lourde n'est autorisé qu'à partir des 6 semaines post opératoires date de la consolidation osseuse en moyenne. Les deux tiers de la récupération sont généralement obtenus en 3 mois et la totalité en 1 an. La force de serrage est généralement récupérée après la diminution des douleurs et la récupération des mobilités. L'ablation du matériel (plaque et vis) n'est discutée qu'en cas de gêne objective à distance de la consolidation.
Premiers gestes à adopter
Face à un doigt potentiellement cassé, la rapidité d’action est primordiale. La méthode GREC constitue votre première ligne de défense avant de consulter un professionnel :
- Glace : Appliquez une poche de glace enveloppée dans un linge propre pendant 15 à 20 minutes toutes les 2 heures. Jamais de glace directement sur la peau !
- Repos : Cessez immédiatement toute activité impliquant la main blessée
- Élévation : Maintenez la main au-dessus du niveau du cœur pour réduire l’œdème
- Compression : Un bandage léger peut stabiliser le doigt, mais attention à ne pas trop serrer
Pour immobiliser temporairement le doigt, une attelle maison peut être fabriquée en attachant doucement le doigt blessé à un doigt sain voisin avec un ruban adhésif non-serrant. Si vous n’êtes pas équipé, deux bâtonnets de glace (propres !) et du chatterton peuvent limiter les dégâts jusqu’à l’arrivée aux urgences.
À éviter absolument : Ne pas repositionner vous-même un doigt visiblement déformé ou retirer une bague qui comprime le doigt enflé (laissez ce geste aux professionnels), ou appliquer des pommades avant diagnostic.
Médicaments
En attendant une consultation médicale, vous pouvez soulager la douleur par plusieurs moyens adaptés :
- Adultes : Paracétamol (1g toutes les 6h), Ibuprofène si pas de contre-indication (ne jamais dépasser la dose maximale journalière)
- Enfants : Paracétamol dosé selon le poids, éviter l’Ibuprofène sans avis médical (utiliser une pipette/dosette adaptée à l’âge)
Des approches non médicamenteuses peuvent compléter ce traitement : Distraction (particulièrement efficace chez les enfants), respiration contrôlée pendant les pics douloureux, ou application de froid par intermittence.
Quand consulter en urgence ?
Certaines situations nécessitent une prise en charge médicale sans délai :
- Une déformation évidente du doigt
- Une plaie ouverte associée à la fracture
- Une coloration bleuâtre/blanchâtre de l’extrémité du doigt (signe d’une mauvaise circulation)
Une douleur insupportable malgré les antalgiques classiques doit vous conduire directement aux urgences. Pour les cas moins sévères, consultez idéalement dans les 24 à 48h. Entre urgences hospitalières, SOS médecins ou votre médecin traitant, choisissez selon la gravité apparente et vos possibilités locales.
Suivi médical et rééducation
Après la prise en charge initiale d’un doigt cassé, le suivi médical est loin d’être une simple formalité. En général, un premier contrôle radiologique est programmé environ 2 à 3 semaines après le traumatisme pour vérifier que l’os se consolide correctement. Pour les fractures simples, deux à trois consultations peuvent suffire. En revanche, les fractures complexes ou opérées nécessitent un suivi plus régulier, parfois sur plusieurs mois, avec des radiographies de contrôle pour s’assurer que la consolidation progresse normalement. La rééducation constitue souvent la clé d’une récupération optimale. Elle commence généralement dès le retrait de l’immobilisation, voire un peu avant dans certains cas spécifiques.
Prévention
Prévenir vaut toujours mieux que guérir, surtout quand il s’agit de nos précieux doigts. Voici quelques mesures préventives efficaces :
- Pour les activités sportives, l’équipement adapté fait toute la différence.
- Dans l’environnement domestique et professionnel, quelques adaptations peuvent éviter bien des problèmes : Bloque-portes pour éviter les claquements inopinés, équipement de protection pour les travaux manuels, ou simplement une attention particulière lors de la manipulation d’objets lourds.
- Le renforcement osseux joue également un rôle préventif, particulièrement chez les personnes âgées ou présentant des facteurs de risque d’ostéoporose. Un apport suffisant en calcium et vitamine D, couplé à une activité physique régulière, contribue à maintenir la solidité des os, y compris ceux des mains.
Complications possibles
Négliger un doigt cassé peut entraîner diverses complications, certaines permanentes et invalidantes :
- Les déformations permanentes surviennent lorsqu’une fracture mal alignée consolide en position vicieuse.
- Des douleurs chroniques peuvent s’installer, particulièrement si la fracture concernait une articulation.
- Chez l’enfant, le risque spécifique concerne les troubles de croissance.
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