Le fluconazole est un antifongique de la famille des imidazolés, largement utilisé pour traiter diverses infections fongiques. Cet article explore en détail les indications, la posologie et les précautions d'emploi du fluconazole, en particulier sous forme d'ovule vaginal.
Qu'est-ce que le Fluconazole ?
Le fluconazole est un médicament antifongique couramment utilisé pour traiter les infections causées par des champignons, notamment les infections à Candida. Il est disponible sous différentes formes, notamment en gélules, en poudre pour suspension buvable et en solution pour perfusion intraveineuse. Le fluconazole agit en inhibant la synthèse de l'ergostérol, un composant essentiel de la membrane cellulaire des champignons, ce qui entraîne la mort des cellules fongiques.
Une gélule de fluconazole se présente sous la forme d'une gélule en gélatine de 200 mg avec un corps blanc et une tête violette, portant l'inscription « Pfizer » et le code « FLU-200 » à l’encre noire. La taille de la gélule est n°0.
Indications du Fluconazole
FLUCONAZOLE PFIZER est utilisé pour le traitement des candidoses des muqueuses (oropharyngées, œsophagiennes), des candidoses invasives, des méningites à cryptocoques et pour la prophylaxie des infections à Candida chez les patients immunodéprimés. FLUCONAZOLE PFIZER peut être utilisé comme traitement d'entretien pour prévenir les récidives de la méningite à cryptocoques chez les enfants présentant un risque élevé de rechute.
FLUCONAZOLE ARROW LAB est indiqué dans le traitement des infections fongiques suivantes chez l’adulte :
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- Candidose vaginale, aiguë ou récidivante.
- Balanites candidosiques lorsqu’un traitement local n’est pas possible.
Le traitement peut être instauré avant de connaître les résultats des cultures et des autres examens biologiques ; cependant, une fois ces résultats disponibles, le traitement anti-infectieux doit être ajusté en conséquence.
Traitement des candidoses vaginales
Le fluconazole est particulièrement efficace pour traiter les mycoses vaginales, également appelées candidoses vaginales. Ces infections sont causées par la prolifération de champignons, généralement Candida albicans, au niveau de la vulve et du vagin. Les symptômes typiques incluent des pertes blanches épaisses et crémeuses, ainsi que des démangeaisons intenses.
Fluconazole 150 mg est un médicament par voie orale indiqué en seconde intention pour le traitement des mycoses vaginales, lorsque le traitement local n’est pas possible.
Posologie du Fluconazole
La dose de fluconazole varie en fonction de la nature et de la sévérité de l'infection fongique. Le traitement des infections nécessitant des administrations répétées doit être poursuivi jusqu'à ce que les paramètres cliniques ou les analyses de laboratoire indiquent que l'infection fongique active a régressé.
Posologie générale
La dose devra être basée sur la nature et la sévérité de l'infection fongique. Le traitement des infections nécessitant des administrations répétées doit être poursuivi jusqu'à ce que les paramètres cliniques ou les analyses de laboratoire indiquent que l'infection fongique active a régressé.
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- Traitement des méningites à cryptocoques: 11 mois jusqu'à 24 mois ou plus, en fonction du patient.
- Candidose œsophagienne: 14 à 30 jours (jusqu’à la rémission de la candidose œsophagienne).
- 7 à 21 jours.
- Jusqu'à 28 jours. Dose d'entretien : 6 mois.
- Le traitement doit être poursuivi jusqu'au remplacement de l'ongle infecté (repousse d'un ongle non infecté). La repousse des ongles des doigts et des ongles des orteils nécessite normalement respectivement 3 à 6 mois et 6 à 12 mois. Les taux de croissance peuvent toutefois varier de manière importante entre individus et en fonction de l'âge.
Posologie pour les candidoses vaginales
Pour le traitement des candidoses vaginales, la posologie usuelle est la suivante :
- Dose unique.
- Traitement et prévention des candidoses vaginales récidivantes (4 épisodes par an ou plus): Dose d'entretien : 6 mois.
De nouveaux protocoles recommandent 100 mg par jour pendant 3 semaines. A distance, si les mycoses reviennent, une prise mensuelle (souvent au moment des règles) peut être prescrite pour de longues périodes.
En cas de récidives moins fréquentes, 150 mg de fluconazole peuvent être prescrits 3 prises à 3 jours d‘intervalle.
Administration
FLUCONAZOLE PFIZER peut être administré soit par voie orale (gélules et poudre pour suspension buvable) soit par perfusion intraveineuse (solution pour perfusion), la voie d'administration dépendant de l'état clinique du patient. Le médecin doit prescrire la forme pharmaceutique et le dosage les plus appropriés en fonction de l’âge, du poids et de la posologie. La forme gélule n’est pas adaptée à un usage chez les nourrissons et les jeunes enfants.
En cas d'oubli d'une dose, il est conseillé de la prendre dès que possible, sauf si le moment de la dose suivante est proche. Dans ce cas, il est préférable de sauter la dose oubliée et de reprendre le schéma posologique habituel. Il ne faut jamais prendre une double dose pour compenser une dose oubliée.
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Ajustement de la posologie
FLUCONAZOLE PFIZER est majoritairement excrété dans les urines sous forme inchangée. Lors du traitement à dose unique, aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire. Chez les patients (y compris les enfants) présentant une altération de la fonction rénale qui recevront des doses répétées de fluconazole, une dose initiale de 50 mg à 400 mg doit être administrée, en fonction de la posologie normale recommandée dans l'indication concernée.
Chez les patients pédiatriques qui présentent une altération de la fonction rénale, voir la posologie à la rubrique Insuffisance rénale. Le prescripteur déterminera la posologie la plus appropriée (adultes ou enfants) en fonction du poids et du développement pubère de l'adolescent. Les données cliniques indiquent que les enfants ont une clairance du fluconazole plus élevée que celle observée chez les adultes. La sécurité et l'efficacité dans l’indication candidose génitale dans la population pédiatrique n'ont pas été établies. Les données de sécurité actuelles disponibles pour d’autres indications pédiatriques sont décrites à la rubrique 4.8. Les nouveau-nés éliminent lentement le fluconazole. On dispose de peu de données pharmacocinétiques à l'appui de cette posologie chez les nouveau-nés à terme (voir rubrique 5.2).
Contre-indications et précautions d'emploi
Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :
- allergie aux imidazolés,
- enfant de moins de 6 ans (gélules),
- en association avec un médicament contenant de l'astémizole, du cisapride, du pimozide, de la quinidine ou de l'érythromycine.
Des précautions sont nécessaires en cas de maladie du foie, des reins, de situations favorisant les torsades de pointes (ralentissement important du cœur, insuffisance cardiaque, hypokaliémie, anomalie de l'électrocardiogramme…).
FLUCONAZOLE ARROW LAB doit être administré avec prudence chez les patients présentant une altération de la fonction rénale. FLUCONAZOLE ARROW LAB doit être administré avec prudence chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique.
Une hépatite peut rarement survenir pendant le traitement, principalement chez les patients souffrant d'autres maladies graves. Certains signes évocateurs doivent amener à consulter votre médecin : fatigue intense inexpliquée, nausées persistantes, vomissements, jaunisse. Pour détecter précocément une atteinte du foie, des analyses de sang avec dosage des transaminases sont souvent prescrites par le médecin avant et pendant le traitement.
Dans de rares cas, ce médicament peut être responsable d'une réaction allergique ou d'une éruption cutanée potentiellement grave. Vous devez arrêter votre traitement et prendre un avis médical en urgence en cas d'apparition d'un des symptômes suivants : rougeur de la peau avec démangeaisons, difficultés à respirer, gonflement du visage ou des lèvres, lésions cutanées avec formation de cloques, aphtes.
Le fluconazole est un inhibiteur modéré des CYP2C9 et CYP3A4. Le fluconazole est également un inhibiteur puissant du CYP2C19. Des études ont montré une prévalence croissante des infections par des espèces de Candida autres que C. albicans. Celles-ci sont souvent intrinsèquement résistantes (par exemple, C. krusei et C. auris) ou présentent une sensibilité réduite au fluconazole (C. glabrata). Ces infections peuvent nécessiter un traitement antifongique alternatif en cas d’échec du traitement.
Interactions médicamenteuses
Ce médicament ne doit pas être associé aux médicaments contenant du pimozide (ORAP), de la quinidine (QUINIMAX) ou de l'érythromycine (ERY, EGERY, ERYTHROCINE…) ni aux médicaments contenant de l'astémizole, du cisapride ou de la terfénadine (qui ne sont plus commercialisés en France) : risque de torsades de pointes.
Il peut interagir avec les médicaments contenant de l'halofantrine (qui n'est plus commercialisé en France), de l'amiodarone, de la colchicine ou du midazolam.
La liste des médicaments susceptibles d'interagir n'est pas exhaustive et les recommandations peuvent varier selon les situations et l'importance des traitements associés. Ne prenez aucun autre médicament sans prendre l'avis de votre médecin ou de votre pharmacien.
La co-administration avec la terfénadine est contre-indiquée chez les patients traités par FLUCONAZOLE ARROW LAB à doses répétées supérieures ou égales à 400 mg par jour sur la base des résultats d'une étude d'interaction à doses répétées.
Plusieurs interactions médicamenteuses peuvent survenir lors de la prise de fluconazole. Il est donc crucial de signaler à votre médecin tous les médicaments que vous prenez, y compris les médicaments en vente libre et les compléments alimentaires.
- Cisapride: Des événements cardiaques ont été rapportés, notamment des torsades de pointes, chez des patients ayant reçu simultanément du fluconazole et du cisapride. Une étude contrôlée a démontré que l'administration concomitante de fluconazole 200 mg une fois par jour et de cisapride 20 mg quatre fois par jour entraînait une augmentation significative des taux plasmatiques de cisapride et un allongement de l'intervalle QTc.
- Terfénadine: En raison de l'apparition de dysrythmies cardiaques graves dues à un allongement de l'intervalle QTc chez les patients traités à la fois par des antifongiques azolés et de la terfénadine, des études d'interaction ont été conduites. Une étude a montré que l'administration de 200 mg de fluconazole par jour n'a pas conduit à un allongement de l'intervalle QTc. L'association de la terfénadine et du fluconazole à des doses supérieures ou égales à 400 mg est contre-indiquée.
- Astémizole: L'administration concomitante de fluconazole et d’astémizole peut diminuer la clairance de l'astémizole. L'augmentation des concentrations plasmatiques d'astémizole qui en résulte peut entraîner un allongement du QT et, dans de rares cas, la survenue de torsades de pointes.
- Pimozide: Bien qu'elle n'ait pas été étudiée in vitro ou in vivo, l'administration concomitante de fluconazole et de pimozide peut entraîner une inhibition du métabolisme du pimozide. L'augmentation des concentrations plasmatiques de pimozide peut entraîner un allongement du QT et, dans de rares cas, la survenue de torsades de pointes.
- Quinidine: Bien qu'elle n'ait pas été étudiée in vitro ou in vivo, l'administration concomitante de fluconazole et de quinidine peut entraîner une inhibition du métabolisme de la quinidine. L'utilisation de quinidine a été associée à un allongement du QT et, dans de rares cas, à la survenue de torsades de pointes.
- Erythromycine: L'utilisation concomitante de fluconazole et d'érythromycine peut potentiellement majorer le risque de cardiotoxicité (allongement de l'intervalle QT, torsades de pointes) et, par conséquent, de mort subite cardiaque.
- Halofantrine: Le fluconazole peut augmenter les concentrations plasmatiques d'halofantrine en raison d'un effet inhibiteur sur le CYP3A4. L'utilisation concomitante de fluconazole et d'halofantrine peut potentiellement majorer le risque de cardiotoxicité (allongement de l'intervalle QT, torsades de pointes) et, par conséquent, de mort subite cardiaque. Cette co-administration doit être évitée.
- Amiodarone: L’administration concomitante du fluconazole et de l’amiodarone peut entraîner un allongement du QT.
- Rifampicine: La prise concomitante de fluconazole et de rifampicine résulte en une baisse de l'ASC de 25 % et une réduction de 20 % de la demi-vie du fluconazole. Une augmentation de la posologie du fluconazole doit être envisagée en cas d'utilisation concomitante avec la rifampicine.
- Hydrochlorothiazide: Dans une étude d’interaction pharmacocinétique, la co-administration de doses répétées d’hydrochlorothiazide à des volontaires sains recevant du fluconazole a augmenté de 40 % la concentration plasmatique du fluconazole. Un effet de cette ampleur ne devrait pas nécessiter d’ajustement de la posologie du fluconazole chez les sujets recevant simultanément des diurétiques.
Grossesse et allaitement
Grossesse : L'utilisation de fluconazole à fortes doses en traitement prolongé chez la femme enceinte peut avoir des effets néfastes sur l'enfant à naître. Ce médicament ne doit être utilisé pendant la grossesse qu'en cas d'absolue nécessité.
Allaitement : Ce médicament passe dans le lait maternel ; l'allaitement est déconseillé en cas d'administration répétée ou à fortes doses.
Ce médicament est contre-indiqué pendant la grossesse.
Effets secondaires possibles
Comme tous les médicaments, le fluconazole peut provoquer des effets secondaires, bien que tous les patients ne les ressentent pas. Les effets secondaires les plus courants comprennent :
- Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales)
- Maux de tête
- Éruptions cutanées
Dans de rares cas, des effets secondaires plus graves peuvent survenir, tels que :
- Atteinte hépatique (hépatite, jaunisse)
- Réactions allergiques sévères (choc anaphylactique)
- Allongement de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme (risque de torsades de pointes)
- Réactions cutanées exfoliatives (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique)
Si vous ressentez des effets secondaires, en particulier s'ils sont graves ou persistants, il est important de consulter votre médecin.
Informations complémentaires
Pré/probiotiques
Les pré/probiotiques par voie locale et/ou générale sont un bon complément thérapeutique.
Facteurs favorisants
Les facteurs favorisants doivent être pris en compte : hygiène excessive, diabète et/ou régime alimentaire déséquilibrés, hormonothérapie (pilule ?
Candidose récidivante
Si une patiente consulte pour des épisodes de candidoses à répétition, il convient de remettre en question le diagnostic. L’interrogatoire vérifie que le symptôme est véritablement un prurit, qu’il est associé à des sensations de brûlures vaginales, qu’il est fluctuant (favorisé par les règles ? les antibiotiques ?), qu’il a été calmé par des traitements antimycosiques antérieurs, et que la patiente a déjà eu au moins une fois un prélèvement mycologique vaginal (PV) et/ou vulvaire (PVu) positif.
En effet, des épisodes de prurit peuvent être liés à des dermatoses (psoriasis, lichen scléreux ou plan); des brûlures vulvaires persistantes/récidivantes peuvent correspondre à des épisodes de vaginoses ou à des vulvodynies.
L’examen clinique au moment d’une poussée prurigineuse recherchera une vulvite érythémateuse à prédominance vestibulaire et postérieure, avec classiquement des bords mal limités et une collerette desquamative postérieure.
La recherche de facteurs déclenchants est l’étape suivante : classiquement antibiothérapie (y compris pour acné, rosacée, cystites à répétition), diabète déséquilibré, oestrogénothérapie après la ménopause, corticothérapie générale. Les corticoïdes locaux favorisant également les candidoses ne doivent jamais être associés au traitement antimycosique.
Dans tous les cas, la vulvite érythémateuse doit être traitée par des crèmes antimycosiques de manière prolongée (au moins 10 jours à chaque poussée ou 3 semaines si les crises deviennent subintrantes). La prescription d’applications répétées d’ovules antimycosiques (toutes les semaines puis tous les mois) a fait la preuve de son efficacité, mais en pratique, le choix des patientes se porte le plus souvent vers un traitement per os, les traitements locaux devenant à long terme souvent irritants et vécus comme très astreignants.
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