La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution aux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Elle consiste à réaliser la fécondation en laboratoire, en dehors du corps de la femme. Ce processus complexe se déroule en plusieurs étapes clés, de la stimulation ovarienne à la culture embryonnaire et au transfert.
Stimulation ovarienne et surveillance
La première étape de la FIV consiste à stimuler les ovaires de la femme afin d'obtenir le développement simultané de plusieurs follicules. Cette stimulation est réalisée grâce à un traitement hormonal administré par injection, généralement de FSH (hormone folliculo-stimulante) associée ou non à de la LH (hormone lutéinisante). Le traitement, débutant en début de cycle, dure entre 8 et 12 jours, avec des injections réalisées quotidiennement le soir.
La réponse au traitement est surveillée de près par des échographies pelviennes par voie vaginale et des dosages hormonaux réguliers. Ces examens permettent d'évaluer la croissance des follicules et d'ajuster le traitement si nécessaire. L'objectif est d'obtenir au moins trois follicules matures, mesurant entre 17 et 18 mm de diamètre.
Lorsque les follicules sont jugés matures, une injection de déclenchement de l'ovulation est administrée.
Ponction ovocytaire
Environ 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, la ponction ovocytaire est réalisée. Il s'agit d'une intervention chirurgicale mineure visant à récupérer les ovocytes contenus dans les follicules matures. La ponction est effectuée par voie vaginale, sous contrôle échographique, et sous anesthésie locale ou générale pour minimiser l'inconfort.
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Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Le nombre et l'aspect des ovocytes sont évalués afin de préparer la fécondation. Les ovocytes sont recherchés sous une loupe binoculaire, puis transférés dans un tube ou une boîte de culture identifiée, contenant un milieu de culture spécifique. Chaque ovocyte est ensuite placé dans un incubateur à 37°C dans des conditions physico-chimiques optimales.
Il est important de noter que tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte.
Préparation des spermatozoïdes
Parallèlement à la préparation des ovocytes, le sperme est recueilli et préparé. Le conjoint effectue son recueil de sperme par masturbation le jour de la ponction. Une abstinence sexuelle de 2 à 7 jours avant le recueil est recommandée. En cas d'utilisation de sperme congelé (de conjoint ou de donneur), les paillettes doivent être apportées au laboratoire la veille ou le matin de la tentative.
On laisse ensuite le sperme se liquéfier pendant 20 minutes environ, puis il est préparé dans le but de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. En pratique, on effectue des lavages des spermatozoïdes pour éliminer le liquide séminal. On laisse migrer les spermatozoïdes dans un milieu de culture.
Fécondation in vitro : FIV classique ou ICSI
La fécondation in vitro peut être réalisée selon deux techniques principales : la FIV classique ou l'ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection).
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FIV Classique
Dans la FIV classique, les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu spécifique et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l'ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
L'ICSI est une technique plus sophistiquée qui consiste à injecter directement un seul spermatozoïde dans l'ovocyte. Cette technique est particulièrement indiquée en cas d'anomalies spermatiques sévères, affectant le nombre, la mobilité ou la morphologie des spermatozoïdes. Elle est également utilisée lorsque les spermatozoïdes sont prélevés chirurgicalement.
Dans le cadre de l'ICSI, les ovocytes sont d'abord "débarrassés" des cellules qui les entourent, ce qui permet de mieux visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures. Cette étape est appelée "décoronisation". Seuls les ovocytes matures sont micro-injectés.
Sous contrôle d'un microscope, le biologiste maintient l'ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l'injecte à l'intérieur de l'ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l'incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Culture embryonnaire et développement
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l'un provient de l'ovocyte, l'autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
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Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Le développement de l'embryon est réalisé in vitro dans des conditions de développement bien définies. Le milieu de développement et la température sont très importants. Certains laboratoires utilisent le time-lapse, un incubateur embryonnaire permettant de recréer des conditions de développement stables et identiques à celles de l'utérus. Il est également équipé d'une caméra qui enregistre la division cellulaire en temps réel.
Au 5e jour, l'embryon atteint le stade blastocyste, composé d'une centaine de cellules. À ce stade, les embryons sont classés selon différents critères morphologiques afin d'évaluer leur qualité et leur potentiel d'implantation.
Transfert embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est en règle générale pratiqué sous échographie. Il est réalisé au moyen d'un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l'utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. Le nombre d'embryons à transférer est en général d' un embryon. Deux embryons peuvent être proposés selon la qualité embryonnaire, l'âge de la patiente et les antécédents de tentatives. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple.
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction. Lorsque le transfert a lieu à J5 ou J6 (stade blastocyste), la culture est dite "prolongée".
Congélation embryonnaire
S'il y a un ou plusieurs embryons qui présentent des caractéristiques morphologiques compatibles avec des chances de grossesse, ils pourront être congelés. La congélation permettra de refaire un transfert embyonnaire en cas d'échec lors du premier transfert (sans refaire une ponction d'ovocytes) ou bien de faire un transfert plus tard lors d'un autre projet parental. Il n'y a pas de limite de temps pour la durée de congélation, toutefois vous serez informés tous les ans sur le devenir des embryons congelés.
Il peut parfois arriver que le transfert n'ait pas lieu à l'issu de la ponction et que le ou les embryons obtenus soient tous congelés. C'est ce que l'on appelle la stratégie "Freeze-all". Cette situation peut s'appliquer en cas de risque d'hyperstimulation ovarienne (principalement en cas d'ovaires polykystiques) ou bien lorsque les dosages hormonaux (notamment la progestérone) ne sont pas optimaux pour la nidation sur ce cycle. On congelera alors tous les embryons et le transfert sera décalé au cycle suivant.
Suivi de grossesse
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l'insémination ou la ponction. Une première échographie est faite environ un mois après l'insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
Risques et complications
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d'une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons existe. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques, bien que rares (hémorragie, infection, problème anesthésique, etc.). L'hyperstimulation ovarienne, due à une réponse excessive à la stimulation, est également rare mais peut entraîner un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire.
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