L'infertilité est un problème croissant qui touche de nombreux couples. La fécondation in vitro (FIV) est une option pour ceux qui ont des difficultés à concevoir naturellement. Cet article explore les causes de la mauvaise ovulation spontanée et le rôle de la FIV dans de tels cas.
Introduction
L'infertilité touche aujourd'hui 3,3 millions de personnes en France, soit 1 couple sur 4. Ce chiffre est en augmentation constante depuis 20 ans dans les pays industrialisés. La difficulté à concevoir un enfant est un sujet encore mal connu, qui touche l’intimité des personnes avec des conséquences à la fois personnelles et sociétales. On parle d’infertilité après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception.
Causes de l'Infertilité Féminine
Les causes de l'infertilité féminine sont variées et peuvent être liées à des troubles du cycle menstruel ou à des problèmes mécaniques.
Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)
Le SOPK est la première cause d’infertilité féminine. Il s'agit d'un dérèglement hormonal qui touche 5 à 10 % des femmes. Un taux de testostérone élevé perturbe le cycle, empêche le développement des follicules et l’ovulation. Une patiente sur trois porteuse d’un SOPK sera enceinte spontanément sans intervention médicale. Une induction de l’ovulation par Citrate de clomiphène (Clomid) peut être envisagée. La PMA FIV ne sera envisagée qu’en cas d’échec des méthodes précédentes. La réponse au traitement inducteur est excellente en terme de nombre d’ovocytes obtenus. Les femmes SOPK ont une meilleure réserve ovarienne et une fenêtre de fertilité plus longue.
Le SOPK est multifactoriel, avec des causes génétiques, épigénétiques, métaboliques et environnementales. Il existe un lien entre le surpoids, une alimentation trop riche en sucres chez les jeunes filles et la fréquence de ce syndrome. L’échographie pelvienne révèle des ovaires micro polykystiques : gros ovaires en échographie dont la plus grande dimension passe de 30mm à 50mm voire plus. Le bilan hormonal montre des taux sanguins de testostérone plasmatique, delta 4 androsténédione plasmatique et de LH élevés.
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Insuffisance Ovarienne Prématurée
L’insuffisance ovarienne prématurée ou baisse de la réserve ovarienne est la première cause d’infertilité féminine après 35 ans. Elle touche 1 femme sur 10 000 de moins de 20 ans, 1 sur 1000 de moins de 30 ans et 2 sur 100 de moins de 40 ans. Elle correspond à une baisse plus rapide que la normale de la réserve d’ovocytes, avec pour conséquence une aménorrhée (absence de règles) et la diminution de la sécrétion des œstrogènes.
Pour évaluer cette réserve, on vérifie plusieurs paramètres : le dosage sanguin de l’AMH (hormone anti-mullérienne), le comptage des follicules antraux et la taille des ovaires. Les traitements de stimulation de l’ovulation sont relativement inefficaces en cas d’insuffisance ovarienne précoce. Cependant, le dérèglement peut dans certains cas être provisoire et l’ovaire peut présenter une activité de façon intermittente.
Troubles Endocriniens
Les troubles endocriniens induisent un déséquilibre hormonal, perturbent le cycle et l’ovulation. Certains déséquilibres hormonaux, dus à un mauvais fonctionnement de l’hypothalamus et de l’hypophyse, peuvent expliquer certains cas d’infertilité masculine et féminine. Ainsi, les troubles de la testostérone se traduisent par un déficit de production de spermatozoïdes chez l’homme, l’excès de prolactine par une absence d’ovulation.
Pathologies Tubaires
Les pathologies tubaires se traduisent par une obstruction des trompes qui relient les ovaires à l’utérus.
Endométriose
L’endométriose touche près de 10% des femmes. Cette maladie chronique se caractérise par un développement de tissu semblable à la muqueuse utérine en dehors de l’utérus, notamment sur les ovaires et le péritoine. L’endométriose met en moyenne 7 ans pour être diagnostiquée car la douleur qu’elle provoque est souvent banalisée. Ses lésions ou inflammations peuvent entraver la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde ou l’implantation de l’embryon. Les douleurs peuvent également empêcher les rapports sexuels.
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Anomalies Utérines
Des anomalies utérines peuvent être responsables d’une infertilité, comme l’absence d’utérus, des malformations, des polypes de l’endomètre.
Anomalies de la Glaire Cervicale
Des anomalies de la glaire cervicale peuvent empêcher le passage des spermatozoïdes.
Autres Causes
Les myomes ou fibromes sont des tumeurs bénignes des tissus qui poussent à partir du myomètre. Ils pourraient être à l’origine d’un échec de nidation ou responsables d’une fausse couche. Les modes de vie (tabac, alcool, obésité, sédentarité, drogue, etc.) peuvent avoir un impact négatif sur la qualité des ovocytes.
La FIV : Une Solution pour la Mauvaise Ovulation Spontanée
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui peut aider les femmes ayant une mauvaise ovulation spontanée à concevoir. La FIV consiste à prélever des ovocytes matures directement des ovaires, à les féconder en laboratoire avec du sperme, puis à transférer les embryons résultants dans l'utérus.
Étapes de la FIV
- Stimulation ovarienne : La première étape de la FIV consiste à stimuler les ovaires pour qu'ils produisent plusieurs ovocytes. Ceci est généralement réalisé par des injections quotidiennes de gonadotrophines. Le but de cette étape est de canaliser l’action des ovaires, la plupart du temps grâce à des contraceptifs oraux. Lors d’un cycle menstruel normal, les follicules (les petits sacs de fluide contenant les ovocytes) atteignent divers stades de maturité. Le gynécologue cherche à ce que tous les follicules parviennent à maturité à peu près en même temps, ce qui permet une meilleure récolte lors de la ponction.
- Surveillance folliculaire : Pendant la stimulation, la croissance des follicules est surveillée par des échographies régulières. Mesurer le diamètre des follicules le matin permet de connaître indirectement le degré de maturité des ovocytes.
- Déclenchement de l'ovulation : Lorsque les follicules ont atteint une taille suffisante, une injection d'hormone (hCG) est administrée pour déclencher l'ovulation.
- Ponction ovarienne : La ponction ovarienne est pratiquée sous anesthésie locale ou générale. Il faut attendre le jour suivant pour savoir si les ovocytes ont bien répondu à la stimulation et à l’injection de déclenchement, et s’ils sont vraiment parfaitement matures. Vous saurez alors également combien d’ovocytes ont pu être fertilisés.
- Fécondation in vitro : Les ovocytes sont ensuite placés en culture avec les spermatozoïdes. La fécondation peut se faire de deux manières :
- FIV classique : Les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans une boîte de culture et la fécondation se produit naturellement.
- ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
- Culture embryonnaire : Les embryons sont cultivés en laboratoire pendant plusieurs jours.
- Transfert embryonnaire : Un ou deux embryons sont transférés dans l'utérus de la femme. Le transfert d’embryon a lieu au même endroit que votre ponction, mais cette fois, aucune anesthésie n’est nécessaire. Vous devrez avoir la vessie pleine pour deux raisons. La première est que cela permet aux intervenants d’obtenir une image plus lisible à l’échographie afin de confirmer le placement de l’embryon dans l’utérus (ou plus exactement du milieu de culture qui contient l’embryon). Après le transfert, vous restez assise une vingtaine de minutes avant d’être libérée.
- Soutien de la phase lutéale : Des médicaments (progestérone) sont prescrits pour soutenir la phase lutéale et favoriser l'implantation de l'embryon. Vous recevez alors des doses quotidiennes d’œstrogène et de progestérone par voie orale, vaginale et/ou injections intramusculaires.
- Test de grossesse : Un test de grossesse est effectué environ deux semaines après le transfert embryonnaire. Le test de grossesse est approximativement programmé 7 à 10 jours après le transfert. La seule façon de vraiment savoir si vous êtes enceinte est de faire un test sanguin le jour dit. Le test urinaire peut donner de faux positifs ou des résultats négatifs en fonction du moment où il est réalisé et de sa qualité. Il est hautement recommandé de ne se fier qu’à la prise de sang.
Protocoles de Stimulation
Différents protocoles de stimulation ovarienne peuvent être utilisés en FIV, en fonction des caractéristiques de chaque patiente. Certains protocoles utilisent des doses élevées de gonadotrophines dès le début, tandis que d'autres commencent par une désensibilisation hypophysaire.
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Plusieurs protocoles de stimulation existent :
- Protocoles courts flare-up : Ces protocoles permettent d'obtenir des follicules à l'aide de protocoles courts flare-up de stimulation.
- Désensibilisation hypophysaire : La phase folliculaire est précédée d'une désensibilisation hypophysaire, puis la stimulation forte est démarrée.
- Diminution de l'agoniste : Au lieu d'arrêter l'agoniste, on diminue de moitié ou du quart la dose d'agoniste, ce qui semble également efficace.
L’absence d’amélioration de la réponse ovarienne à l’aide de tels protocoles a été observée. Tous ont montré un rendement médiocre. Dans les cas de mauvaise qualité ovocytaire, il est inutile d’augmenter les doses de gonadotrophine.
Facteurs Affectant le Succès de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent affecter le succès de la FIV, notamment :
- L'âge de la femme : Les chances de succès de la FIV diminuent avec l'âge de la femme. Le taux de grossesse par ponction passe de 24% à 30 ans, à 14% à 40 ans et 2% à 43 ans.
- La cause de l'infertilité : Dans les infertilités masculines, le taux de nidation est plus élevé, du fait qu'en général dans ces cas, les conjointes sont normalement fertiles.
- La durée de l'infertilité : Elle intervient uniquement dans les cas d'hypofertilités (tubaires, inexpliquées et masculines) où plus la durée d'infécondité est longue, plus les chances de nidation sont réduites.
- La présence de grossesses antérieures : Le taux de nidation est plus important chez les femmes ayant déjà eu auparavant une ou des grossesses spontanées ou par FIV, menées ou non à terme.
- Le rang de la tentative : Plus le rang de la tentative s'élève, plus les chances de nidation diminuent.
Complications Possibles de la FIV
Comme toute intervention médicale, la FIV peut entraîner certaines complications, telles que :
- Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) : Une accumulation excessive de liquide, qui peut se manifester par une prise radicale de poids, des difficultés à respirer ou une augmentation de la circonférence abdominale.
- Les grossesses multiples : Le transfert de plusieurs embryons augmente le risque de grossesses gémellaires ou multiples.
- Les fausses couches : Le risque de fausse couche est légèrement plus élevé après une FIV.
Aspects Psychologiques de la FIV
La FIV est un parcours long et difficile qui peut avoir un impact important sur la santé mentale et émotionnelle des couples. Il est important de rechercher un soutien psychologique pendant cette période. La FIV est un engagement physique, émotionnel et mental qui exige la plus grande part, si ce n’est la totalité, de votre temps et de votre énergie.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L’IUI (insémination intra-utérine), également appelée insémination artificielle, est un type de traitement de la fertilité. Au cours de ce processus, un échantillon de sperme d’un homme est lavé, traité et les spermatozoïdes mobiles et immobiles sont séparés. Les spermatozoïdes les plus mobiles sont ensuite placés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter pendant l’ovulation afin de faciliter la fécondation. Le but est d’augmenter le nombre de spermatozoïdes qui atteignent les trompes de Fallope, augmentant ainsi les chances de fécondation. Le taux de réussite de l’IUI n’est pas très élevé. Cependant, le succès dépend de la cause de l’infertilité, de l’âge de la femme et du temps écoulé depuis que le couple a essayé de concevoir. Des études ont montré que le taux de grossesse pour chaque cycle naturel est d’environ 4-5%, et lorsque le cycle est stimulé par des médicaments de fertilité, le taux de grossesse est de 7-16%. Les chances de réussite de l’IIU sont de 15 à 20 % par tentative pour les femmes de moins de 35 ans, et commencent à diminuer après cet âge. Si une femme a déjà connu 3 ou 4 échecs de cycles d’IIU, qu’elle a une faible réserve ovarienne et qu’elle est âgée de plus de 35 ans, elle doit envisager la FIV comme l’étape suivante après l’échec de l’IIU.
Causes Masculines d'Infertilité
L’infertilité masculine est majoritairement liée à une altération de la production des spermatozoïdes, la « spermatogenèse ». Les spermatozoïdes sont trop peu nombreux, de mauvaise qualité ou totalement absents du sperme. C’est la principale cause d’infertilité masculine. L’azoospermie est l'absence de spermatozoïdes. Les causes peuvent être diverses : génétiques, consécutives à une maladie, un accident avec traumatisme des testicules. Dans certains cas, les spermatozoïdes ne peuvent être acheminés normalement dans les voies génitales à cause d’une obstruction. Il faut aussi explorer les autres perturbations potentielles de la fonction sexuelle, comme les troubles de l’érection et de l’éjaculation.
Spermogramme
Le spermogramme est généralement prescrit dès le début du bilan. Le recueil de sperme est réalisé par masturbation au laboratoire. Au préalable, deux à cinq jours d’abstinence sont recommandés. Il doit être réalisé à distance d’épisodes de fièvre ou de prises de médicaments pouvant interférer avec la fabrication de spermatozoïdes. Si des anomalies sont détectées sur un premier spermogramme, un deuxième est demandé deux à trois mois après le premier test pour confirmer ou non les anomalies observées. La spermoculture permet de rechercher une éventuelle infection du sperme. Elle peut être répétée avant les tentatives d’assistance médicale à la procréation. Un test de migration et de survie des spermatozoïdes complète systématiquement le spermogramme avant le déclenchement de l’assistance médicale à la procréation.
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