La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution aux couples et aux femmes seules confrontés à des problèmes de fertilité. Elle est devenue la technique de reproduction assistée la plus connue, mais il est important de comprendre son déroulement, ses indications, et les aspects qui l'entourent.
Qu'est-ce que la FIV ?
La fécondation in vitro (FIV) est une technique qui consiste à reproduire la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde en laboratoire, créant ainsi un embryon. Cette méthode est employée lorsque la fécondation ne se produit pas naturellement. La FIV est réalisée hors du corps de la femme, "in vitro", dans une éprouvette en matière synthétique à usage unique, et dans des milieux de culture dont la composition est proche de l'environnement naturel des trompes. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.
Indications de la FIV
La FIV est indiquée après un examen médical approfondi et s’adresse aux personnes qui ne peuvent pas concevoir par des méthodes moins contraignantes. Elle est particulièrement envisagée dans les situations suivantes:
- Obstruction des trompes de Fallope chez la femme.
- Problèmes ovariens (réserve ovarienne faible, dysfonctionnement ovulatoire).
- Infertilité masculine due à une faible mobilité et/ou un faible nombre de spermatozoïdes.
- Échecs répétés des tentatives d’insémination artificielle.
Depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021, les femmes seules et les couples de femmes peuvent également recourir à la FIV, en plus des couples hétérosexuels.
Les Étapes Clés de la FIV
Le déroulement d'une FIV implique plusieurs étapes, chacune étant cruciale pour le succès de la procédure.
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1. Stimulation Ovarienne
L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Les traitements de stimulation ovarienne permettent de stimuler l'ovulation afin d'obtenir une maturation suffisante de plusieurs follicules dans les ovaires puis de prélever plusieurs ovocytes mûrs afin de permettre leur fécondation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lors du cycle de FIV, 2 ou 3 échographies vaginales sont faites afin de mesurer la réponse des ovaires au traitement hormonal. Les follicules sont comptabilisés et leur diamètre est mesuré. Des dosages sanguins hormonaux sont effectués chaque jour, dans un même laboratoire de référence, afin d'évaluer la qualité de la sécrétion hormonale des follicules.
La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux.
2. Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation. Il s'effectue lorsque le nombre et la taille des follicules sont satisfaisants et les dosages hormonaux suffisants. Une injection d'hormone HCG est alors effectuée 34 à 36 heures avant la ponction d'ovocytes.
3. Ponction Ovarienne (Recueil des Ovocytes)
Environ 35 heures après le déclenchement de l’ovulation, la ponction a lieu dans un bloc opératoire sous anesthésie générale ou locale. D’un côté, à la suite du traitement, votre médecin réalise une ponction ovocytaire, c’est-à-dire un prélèvement des ovules arrivés à maturation. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Cette opération est réalisée par guidage échographique par voie vaginale (sous anesthésie locale ou générale). Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules. Elle s'effectue au cours d'une hospitalisation de quelques heures sous anesthésie locale ou générale. Les follicules sont ensuite conservés dans un milieu de culture. 5 à 10 ovocytes sont recueillis et conservés dans un incubateur à 37 degrés.
4. Recueil et Préparation du Sperme
Le recueil du sperme est relativement simple. Il est réalisé par masturbation au laboratoire comme pour une insémination artificielle. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Le sperme est traité afin de recueillir les spermatozoïdes les plus fécondants.
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5. Fécondation In Vitro
Pour l’essentiel, la FIV consiste à mettre en contact dans un petit récipient (une boite de Pétri) « in vitro » au laboratoire, c’est à dire en dehors du corps de la femme, un ovocyte et des spermatozoïdes susceptibles de le féconder. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Après la ponction et le prélèvement de sperme le laboratoire s’occupe de la fécondation in vitro des ovocytes (différents procédés existent que nous détaillerons dans un autre article - mettre lien vers les autres articles).
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Deux à six jours après l'incubation, l'oeuf fécondé devient un embryon qui peut être transféré dans l'utérus. On obtient plusieurs embryons.
6. Transfert Embryonnaire
Une fois ce laps de temps écoulé, le médecin procède au transfert d'embryon dans l’utérus. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme et des stratégies de prise en charge propres aux centres de PMA. Il a diminué au cours des dernières années pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015.
7. Test de Grossesse
Après le transfert d’embryon, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation in vitro, donc 14 jours après la date de la ponction. Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert.
Techniques Associées à la FIV
ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. L'ICSI pour "Intra Cytoplasmic Sperm Injection" ou en français "injection intracytoplasmique de spermatozoïdes" est apparue en 1992 pour traiter des cas de stérilité masculine. En 2019, elle a représenté 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro selon l'Agence de Biomédecine. Elle consiste à rechercher des spermatozoïdes de grande qualité grâce à une présélection effectuée avec un microscope de haute résolution permettant d'observer des anomalies fines de morphologie, avec un grossissement de 6.600 fois alors qu'il est classiquement de 300 fois. Le recours à l'ICSI représente 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro.
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MIV (Maturation In Vitro)
Contrairement à une fécondation in vitro classique où les ovocytes sont recueillis à un stade mature, la technique de maturation in vitro utilise des ovocytes immatures. La fin de la maturation est effectuée in vitro par le biologiste. Cette technique de MIV ne requiert pas de stimulation hormonale et peut donc être proposée aux patientes à risque élevé d'hyperstimulation ovarienne. On peut également la proposer aux femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques.
Embryons Surnuméraires et Congélation
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Facteurs de Succès et Taux de Réussite
Plusieurs facteurs influencent le succès de la FIV, notamment l’âge de la femme, la qualité des ovocytes et des spermatozoïdes, et la cause de l’infertilité.
La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l’âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans. Le taux de réussite global augmente à force de répéter les tentatives de FIV, jusqu'à 4 à 6 tentatives. Trois grossesses sur 4 intervenant après une FIV conduisent à un accouchement. Dans plus de 3 cas sur 4, la mère accouche d'un seul enfant et dans environ 22% des cas, elle accouche de jumeaux.
Le transfert d'embryons peut avoir lieu jusqu'au 45e anniversaire de la femme. Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé jusqu'au 43ème anniversaire de la femme et l'utilisation des gamètes ou de tissus germinaux ainsi que le transfert d'embryons peuvent avoir lieu jusqu'à son 45e anniversaire.
Risques et Effets Indésirables
Comme toute intervention médicale, la FIV comporte des risques potentiels. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement.
Grossesses multiples: Le risque de grossesse multiple est plus élevé en cas de FIV car plusieurs embryons sont implantés dans l'utérus. Les grossesses gémellaires sont plus fréquentes que dans la population normale. On peut également observer la naissance de triplés.
Hyperstimulation ovarienne: L’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins). Dans le cadre d’une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer :une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux).
On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne.
Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Dans le cas contraire, l’analyse des données de votre tentative par votre médecin lui permettra d’envisager avec vous la poursuite ou non des traitements.
Aspects Financiers et Prise en Charge
Les FIV sont prises en charge 0 100% par la Sécurité Sociale jusqu'au nombre de 4. Le coût moyen d'une FIV pour la CPAM est d'environ 4000 euros, ce montant comprenant à la fois les analyses, l'hospitalisation et la surveillance.
Soutien Psychologique
"La fécondation in vitro peut nécessiter un accompagnement psychologique en raison des taux d'échecs et du découragement de certains couples.
Après le Transfert Embryonnaire
De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
Différences entre FIV et Insémination Artificielle
Bien que ces deux techniques soient des méthodes de PMA, elles n’en restent pas moins différentes en termes de méthodes, de prix, et de chances de réussite.
La méthode: Alors que la fécondation in vitro se déroule en laboratoire, l’insémination se déroule à l’intérieur de l’utérus de la femme. Il n’y a que les spermatozoïdes qui sont traités en laboratoire. Lors d’une insémination artificielle, il faut procéder à une stimulation ovarienne entre le deuxième jour du cycle menstruel et l’ovulation en injectant des hormones par voie sous-cutanée chaque jour. Des échographies et des dosages hormonaux doivent être réalisés régulièrement pour observer la réponse ovarienne. L’ovulation est déclenchée par une injection, le conjoint effectue un recueil de sperme au même moment et l’insémination artificielle a lieu dans les 36 à 40 h qui suivent. Pour la fécondation in vitro, il y a également une stimulation ovarienne durant la première moitié du cycle. Lors de l’ovulation, on ponctionne les ovocytes au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale. La mise en fécondation des ovocytes et des spermatozoïdes a lieu en laboratoire. Les ovocytes fécondés sont mis en culture afin de réaliser la rencontre entre ces derniers et les spermatozoïdes en laboratoire. Au bout de quelques jours, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme.
Les tentatives nécessaires pour réussir: La réalisation d’une PMA n’aboutit pas toujours à une réussite. L’insémination artificielle peut être réalisée à chaque cycle sans attendre un ou plusieurs cycles de repos. La sécurité sociale prend en charge maximum 6 inséminations artificielles et 4 FIV.
Le taux de réussite: Les taux de réussite pour ces deux techniques de PMA sont différents. En effet, l’insémination artificielle, dont la réussite dépend de l’âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement.
Les risques encourus: L’insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières.
L’insémination artificielle est moins chère que la fécondation in vitro mais leurs indications sont différentes.
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