La fièvre puerpérale, également connue sous le nom d'infection puerpérale ou infection post-partum, est définie comme une température supérieure à 38°C survenant dans les dix jours suivant l'accouchement. Cette condition résulte d'une infection et nécessite une attention médicale rapide.
Aperçu Historique de la Fièvre Puerpérale
Des cas isolés de fièvre puerpérale sont régulièrement évoqués tout au long du Moyen-Âge et de la Renaissance. Des personnages historiques comme Lucrèce Borgia, Jeanne Seymour ou Catherine Parr (deux des épouses du roi Henri VIII d'Angleterre) décèdent notamment de cette affection inexpliquée.
Le début du XVIIème siècle marque une étape importante pour l'histoire de la médecine et de la structure du système de soin. En 1656 en France, Louis XIV crée « l'Hôpital général » pour assainir les rues. Le monde médical s'organise et, soignants et malades se rassemblent au sein de ces structures. Au XVIIIème siècle, toute l'Europe connaît régulièrement des épidémies : à Francfort en 1723, à Londres en 1760, à l'Hôtel-Dieu de Paris en 1778 ou encore à Vienne en 1793. La fièvre puerpérale devient rapidement la principale cause de mortalité maternelle.
La cause de la fièvre puerpérale a longtemps été l'objet d'un débat très animé. En 1795, Alexander Gordon (1752-1799), médecin écossais suggère que l'infection se transmet par le contact des soignants d'une accouchée à l'autre, à l'instar de l'érysipèle, mais cette idée est rapidement rejetée par la communauté médicale internationale. Philippe Ignace Semmelweis (1818-1865), médecin hongrois de l'hôpital de Vienne est le premier à proposer une explication complète concernant cette pathologie. En comparant les taux de mortalité de la clinique viennoise tenue par des étudiants en médecine aux taux de mortalité d'une seconde clinique tenue par des sages-femmes, Semmelweis se rend compte que le taux de mortalité de la première clinique est dix fois supérieur à celui de la seconde. Il attribue la cause de la fièvre puerpérale au transport de substances de putréfaction issues de cadavres aux accouchées en l'absence d'une hygiène correcte des mains. Devenu assistant à la maternité en 1847, il impose le lavage des mains par solution chlorée aux médecins avant d'entrer en salle d'accouchement. En moins d'un an, la mortalité s'effondre de 11,5 % à 2,7 %. En 1843, Oliver Wendel Holmes recommande également le lavage des mains aux Etats-Unis. Toutefois, ces recommandations se heurtent à nouveau au rejet de l'Establishment médical et c'est seulement avec l'essor de la microbiologie après la mort de Semmelweis que sa théorie est finalement retenue et le lavage des mains popularisé dans toutes les maternités.
À partir des années 1860, les travaux de Louis Pasteur, Carl von Rokitansky puis Joseph Lister mettent en évidence le rôle des micro-organismes en tant que pathogènes dans de nombreuses pathologies. En 1884, Rosenbach identifie le Streptococcus Pyogenes, appelé plus tard Streptocoque A, comme étant la bactérie majoritairement responsable de la fièvre puerpérale. Au XXème siècle, le progrès médical s'intensifie. Depuis 1970, le streptocoque B succède au streptocoque A en tant que micro-organisme responsable de l'endométrite. La quasi-totalité des décès maternels des suites d'une endométrite a lieu dans les pays dans lesquels les politiques de santé publique sont peu efficaces.
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Causes de la Fièvre Post-Partum
La fièvre puerpérale peut avoir plusieurs origines, notamment :
Endométrite
L'endométrite, une infection de la muqueuse utérine, est la cause la plus fréquente de fièvre post-partum. Elle est généralement due à des bactéries endogènes (colibacilles) naturellement présentes dans l'organisme (vagin, tube digestif) qui migrent vers l'utérus pendant l'accouchement. Parfois, des bactéries exogènes (maladie nosocomiale) peuvent être en cause. Les gestes intrusifs pratiqués lors de l'accouchement, tels que les touchers vaginaux répétés, la délivrance artificielle ou la révision utérine, augmentent le risque d'infection en favorisant la remontée des germes vers la cavité utérine. L'endométrite se manifeste 3 à 5 jours après l'accouchement par une fièvre modérée (38°C), des douleurs pelviennes, des lochies abondantes et malodorantes.
Infection Urinaire
Une infection urinaire, souvent favorisée par la pose d'une sonde urinaire durant l'accouchement, est une autre cause possible de fièvre puerpérale. Elle se manifeste par des envies fréquentes et impérieuses d'uriner, des brûlures à la miction.
Infection de la Cicatrice
Les cicatrices périnéales (de déchirures ou d’épisiotomie) ou abdominales (césarienne) doivent être inspectées minutieusement devant toute fièvre du post-partum. Une infection est suspectée devant une cicatrice douloureuse et inflammatoire, associée à une fièvre souvent élevée et à un écoulement ou un suintement sérohématique ou franchement purulent. La palpation retrouve une masse collectée en regard, douloureuse au contact.
Autres Causes
Bien que moins fréquentes, d'autres causes de fièvre post-partum peuvent inclure :
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- Engorgement mammaire et lymphangite
- Phlébite
- Infections respiratoires
- Septicémie
Symptômes
Les symptômes de la fièvre puerpérale peuvent varier en fonction de la cause sous-jacente, mais incluent généralement :
- Fièvre (température >38°C)
- Douleurs abdominales ou pelviennes
- Lochies abondantes et malodorantes
- Frissons
- Maux de tête
- Fatigue
- Douleur ou sensibilité au niveau de la cicatrice (périnée ou césarienne)
- Brûlures à la miction, envies fréquentes d'uriner (en cas d'infection urinaire)
- Douleurs mammaires, seins durs et tendus (en cas d'engorgement mammaire ou de lymphangite)
Diagnostic
Le diagnostic de la fièvre puerpérale repose sur l'évaluation clinique de la patiente et peut inclure les examens suivants :
- Examen physique, incluant l'évaluation de la température, de l'abdomen, du périnée et des seins
- Analyse d'urine pour détecter une infection urinaire
- Prélèvements vaginaux pour identifier le germe en cause en cas d'endométrite
- Bilan sanguin (NFS, CRP) pour évaluer l'inflammation
- Échographie pelvienne pour rechercher une rétention placentaire ou d'autres complications
- TDM abdominopelvienne ou échographie abdominale en cas de suspicion d'abcès profond ou de pelvipéritonite après une césarienne
Traitement
Le traitement de la fièvre puerpérale dépend de la cause identifiée et peut inclure :
- Antibiothérapie : C'est le traitement principal des infections puerpérales, en particulier l'endométrite et les infections urinaires. Les antibiotiques sont généralement administrés par voie intraveineuse à l'hôpital.
- Drainage chirurgical : En cas d'abcès (par exemple, abcès mammaire ou abcès de la cicatrice), un drainage chirurgical peut être nécessaire.
- Soins de la cicatrice : Les infections de la cicatrice nécessitent des soins locaux, tels que le nettoyage et la désinfection de la plaie.
- Traitement symptomatique : Des médicaments peuvent être prescrits pour soulager la douleur et la fièvre.
- Prise en charge de l'allaitement : En cas d'engorgement mammaire ou de lymphangite, il est important de vider régulièrement le sein de son lait par un massage mammaire, parfois sous un jet de douche chaude, et par l'utilisation d'un tire-lait. En cas de mastite infectieuse, l'allaitement par le sein infecté doit être interrompu temporairement, tout en poursuivant son drainage au tire-lait.
Prévention
La prévention de la fièvre puerpérale repose sur plusieurs mesures :
- Hygiène rigoureuse : Le lavage des mains fréquent et minutieux par le personnel soignant et les visiteurs est essentiel pour prévenir la propagation des infections.
- Techniques d'accouchement aseptiques : L'utilisation de techniques aseptiques lors de l'accouchement réduit le risque d'infection.
- Surveillance attentive : Une surveillance attentive de la mère après l'accouchement permet de détecter rapidement les signes d'infection et de mettre en place un traitement approprié.
- Antibiothérapie prophylactique : Dans certains cas, une antibiothérapie prophylactique peut être administrée avant ou pendant l'accouchement pour réduire le risque d'infection.
- Éviter les gestes intrusifs inutiles : Limiter les touchers vaginaux répétés, la délivrance artificielle ou la révision utérine, sauf indication médicale stricte.
Suites de Couches et Surveillance
Les suites de couches désignent la période entre l’accouchement et le moment où les organes génitaux de la mère retrouvent leur état antérieur à la grossesse. Cette période dure environ six à huit semaines, soit environ 45 jours entre l’accouchement et la réapparition des règles baptisée « retour de couches ».
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Pendant cette période, une surveillance particulière est mise en place à la maternité, incluant :
- Surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, des douleurs, des signes de phlébite, des saignements, des mictions spontanées, de la température et de la reprise du transit.
- Évaluation de l'involution utérine (la régression de l'utérus à sa taille normale).
- Surveillance des lochies (saignements après l'accouchement).
Complications Possibles
Si elle n'est pas traitée rapidement, la fièvre puerpérale peut entraîner des complications graves, telles que :
- Septicémie (infection généralisée de l'organisme)
- Péritonite (infection de la membrane qui tapisse l'abdomen)
- Thrombophlébite pelvienne (formation de caillots sanguins dans les veines du bassin)
- Infertilité
- Décès (rare, mais possible en l'absence de traitement)
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