Les fibromes utérins, également appelés myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs bénignes très fréquentes chez les femmes en âge de procréer. Bien que souvent asymptomatiques, ils peuvent parfois entraîner des complications, notamment en matière de fertilité et pendant la grossesse. L’association de fibromes utérins avec la grossesse soulève souvent beaucoup d’interrogations auprès des patientes, que ce soit sur le plan de la fertilité ou sur la prise en charge ainsi que l’évolution de la grossesse. Cet article vise à explorer en profondeur la relation entre les fibromes utérins et les fausses couches, en abordant les questions clés que se posent les patientes et en présentant les différentes options de prise en charge.
Qu'est-ce qu'un fibrome utérin ?
Le fibrome utérin est la tumeur non cancéreuse la plus fréquente chez la femme en âge de procréer. Ces tumeurs ne dégénèrent pas en cancer. Constitués de cellules musculaires lisses, leur taille peut être très variable de même que leur position sur l’utérus. Un utérus fibromateux est un utérus qui présente un ou plusieurs fibromes ou myomes (masse bénigne) qui se développent au dépend du muscle utérin. L’utérus est un muscle formant une poche de la taille d’une petite boîte d’allumettes. Les fibromes sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) qui se développent dans la paroi de l’utérus, c’est-à-dire dans le muscle.
Il existe différents types de fibromes utérins, classés selon leur localisation :
- Fibromes sous-séreux : ils se développent à l’extérieur de l’utérus, sous la séreuse. Bien que généralement moins susceptibles d’affecter directement la fertilité, ils peuvent entraîner des symptômes gênants, comme une pression abdominale ou des douleurs pelviennes. Dans de rares cas, si un fibrome sous-séreux devient particulièrement volumineux, il peut provoquer des torsions (lorsque le fibrome se tord sur lui-même), entraînant une douleur sévère. En règle générale, les fibromes sous-séreux n’interfèrent pas avec l’implantation embryonnaire et n’entravent pas la progression de la grossesse.
- Fibromes sous-muqueux : situés sur la partie la plus interne de la paroi utérine, ils agrandissent la cavité utérine tout en la déformant. Ils peuvent affecter la fertilité de la femme. Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables de fausses couches répétitives au premier trimestre de la grossesse.
- Fibromes interstitiels (ou intra-muraux) : ces derniers sont situés au milieu de la paroi utérine et peuvent déformer l’aspect de l’utérus et sa cavité.
La fréquence des fibromes augmente avec l’âge, les antécédents familiaux et dans les populations africaines et antillaises, elle est 3 à 9 fois plus importante. A ces facteurs, s’ajoutent la nulliparité (absence de grossesse antérieure) et l’obésité, qui peuvent être considérées comme des facteurs épidémiologiques influençant la croissance des fibromes. Les fibromes se développent chez 20 à 50 % des femmes en âge de procréer et sont plus fréquents à partir de 35 ans. L’apparition d’un fibrome peut cependant survenir avant l’âge de 35 ans et son évolution peut être plus ou moins lente. Sous la dépendance des œstrogènes et de la progestérone qui ont un effet multiplicateur sur leur croissance, les fibromes tendent à disparaître à la ménopause.
Impact des fibromes sur la fertilité et la grossesse
Les fibromes utérins peuvent avoir une conséquence sur la fertilité en empêchant la fécondation puis la nidation de l’œuf dans l’utérus. Ils peuvent également être responsables de fausses couches répétitives au premier trimestre de la grossesse. Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables. Bien heureusement, la plupart des femmes porteuses de fibromes utérins ne rencontrent aucun problème de fertilité. Il n’y a donc pas lieu de proposer systématiquement un traitement des fibromes utérins avant tout projet de grossesse. En revanche, chez les patientes infertiles porteuses de fibromes utérins, un traitement adapté à chaque situation doit se discuter.
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Au cours de la grossesse et de l’accouchement, toutes les complications obstétricales sont clairement plus fréquentes chez les femmes porteuses de fibromes utérins .les études sur le sujet décrivent davantage de risques d’accouchement prématuré, davantage de naissances de bébés de plus petit poids, davantage d’accouchements par césarienne et également plus de complications dans les suites de couche.: Les fibromes utérins sous muqueux, interstitiels et/ou ceux de plus de 3cm sont principalement incriminés. Il ne faut pas pour autant dramatiser car le plus souvent il s’agit de complications mineures qui n’empêchent pas de mener une grossesse à son terme avec un nouveau né en bonne santé.
Les fibromes utérins, en plus d’affecter la fertilité, peuvent avoir des répercussions sur la santé de la mère et du bébé pendant la grossesse. Les complications les plus fréquentes incluent un risque accru d’hypertension gravidique, de saignements excessifs pendant l’accouchement et de retard de croissance intra-utérin. Cependant, ces situations peuvent être gérées efficacement grâce à un suivi obstétrical attentif et personnalisé.
Fibrome et fausse couche : un lien à considérer
Les risques de fausses couches et d’accouchement prématurés sont-ils plus élevés chez les femmes souffrant de fibromes ? Cela dépend de la localisation des fibromes et de leur taille. S’ils sont situés à l’intérieur de la cavité utérine (fibromes sous muqueux), il y a un risque plus élevé de fausses couches. S’ils sont situés dans le muscle utérin (fibromes interstitiels), il peut y avoir un risque majoré de menace d’accouchement prématuré. En revanche, les fibromes situés à l’extérieur du muscle utérin (fibrome…
En effet, c’est souvent en consultant pour des causes d’infertilité que les femmes découvrent la présence de fibrome qui empêcherait l’œuf fécondé de s’implanter dans l’utérus.
Grossesse et fibromes : des complications potentielles
La présence de fibromes peut aussi compliquer le déroulement de la grossesse et constitue un facteur de risque au moment de l’accouchement. Au cours de la grossesse, les fibromes utérins ont souvent tendance à grossir au fur et à mesure que l’utérus grandit. Cette augmentation rapide de taille peut entrainer un syndrome douloureux associé à de la fièvre.
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Avoir un utérus porteur de fibromes utérins n’implique pas systématiquement un accouchement par césarienne. Le risque de césarienne est plus important mais chaque situation doit être discutée avec l’obstétricien en charge de la grossesse.
Les risques obstétriques encourus à l’accouchement par les femmes porteuses de fibromes et leur bébé sont plus d’hémorragie du post partum car il se peut que l’utérus se contracte moins bien après l’accouchement en raison de la présence de fibromes. Certains fibromes peuvent gêner l’accouchement par les voies naturelles du fait de leur localisation et entrainer plus de césariennes.
Diagnostic des fibromes utérins
Comment peut-on savoir que l'on a des fibromes en l'absence de symptôme ? Les symptômes en rapport avec les fibromes peuvent être des douleurs pelviennes, des règles abondantes ou hémorragiques, une difficulté à être enceinte et des douleurs pendant les rapports sexuels. En l’absence de symptôme un examen gynécologique annuel de surveillance peut permettre de suspecter la présence d’un fibrome si par exemple il est responsable d’une augmentation du volume de l’utérus. A ce moment une échographie pelvienne peut être pratiquée afin de mettre en évidence la présence de fibromes. Devant un bilan d’infertilité, on peut aussi diagnostiquer des fibromes qui sont asymptomatiques et évaluer leur responsabilité dans l’infertilité en fonction de leur taille et de leur localisation.
Le premier examen diagnostique est l’échographie abdominale et pelvienne par voie abdominale et endovaginale. Afin d’étayer la localisation précise du fibrome, l’hystéroscopie diagnostique permet à l’aide d’une caméra introduite dans l’utérus, de diagnostiquer la composante sous muqueuse du fibrome à l’intérieur de la cavité. A ces deux examens, s’ajoute l’IRM pelvienne qui permet de diagnostiquer plus précisément le nombre, la taille et la localisation des fibromes, en général lorsque leur nombre est supérieur à quatre. L’objectif de cet examen est de visualiser le nombre de fibromes, leur taille et leur localisation (cartographie). Lorsque l’utérus est porteur d’un grand nombre de fibromes, l’examen par échographie peut être difficile à réaliser et peu contributif. Ces différents examens permettront de faire un état des lieux afin de proposer le meilleur traitement possible à la patiente.
Les examens d’imagerie telle que l’échographie endovaginale ou l’hystéroscopie diagnostique peuvent-ils être pratiqués sur des femmes vierges? Non, ces examens ne peuvent être pratiqués sur des femmes vierges.
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Options de traitement des fibromes utérins
Lorsqu’un traitement est nécessaire, la décision de choisir un traitement dépend de nombreux facteurs : l’importance des symptômes, le nombre et la localisation des fibromes, le désir de grossesse, l’âge, les préférences personnelles. Aucun traitement médical ne permet de faire disparaître définitivement les fibromes.
Le souhait - ou non - d’une grossesse future est particulièrement important dans le choix du parcours thérapeutique de la patiente. En effet, ce choix peut influencer le déroulement d’une grossesse et de l’accouchement.
Voici les principales options thérapeutiques :
Traitement médical
- Les progestatifs : ils sont composés de molécules de synthèse dérivées de la progestérone, hormone sécrétée par les ovaires.
- Les agonistes de la GnRH : ils sont généralement prescrits pour une durée de trois mois renouvelable une fois, en prévision d’une intervention.
Traitement chirurgical
- La myomectomie : elle permet l’ablation des fibromes développés à l’extérieur de l’utérus (fibromes sous-séreux) et dans le muscle utérin (fibromes intra-muraux). La myomectomie réalisée par cœlioscopie ou par laparotomie (chirurgie traditionnelle à ventre ouvert). Le chirurgien pratique une incision horizontale en bas du ventre comme pour une césarienne. L’intervention comporte une incision de la paroi de l’utérus, l’ablation du (ou des) fibrome(s) et la fermeture de la paroi de l’utérus. L’utérus étant laissé en place, les règles sont conservées ainsi que la possibilité de grossesse. Cependant, il est souhaitable de respecter un délai de cicatrisation entre l’intervention et une éventuelle grossesse. Ainsi, si la myomectomie est choisie pour les patientes souhaitant conserver leur fertilité, il est préférable d’attendre la cicatrisation de l’utérus (environ 6-12 mois) après l’intervention avant d’entamer une grossesse. En cours d’opération, une hémorragie provenant de l’ouverture de la paroi de l’utérus peut se produire. Une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang est exceptionnellement nécessaire. Des lésions d’organes de voisinage de l’utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique. Dans les suites de l’intervention, les premières 48 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des traitements antalgiques puissants. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Sauf cas particulier, un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période d’hospitalisation afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’une embolie pulmonaire. Ce traitement est poursuivi pendant une durée variable qui vous est précisée. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une réintervention.
- Après une intervention de type polymyomectomie, l’accouchement par césarienne est-il systématique ? Non, cela dépend des équipes, du nombre de fibromes, de leur localisation et du nombre de cicatrices effectuées sur l’utérus. C’est pour cela que le compte rendu précis de l’opération est important pour l’accoucheur.
- L’hystérectomie : correspond à l’ablation de l’utérus. Cet acte chirurgical est généralement proposé aux patientes âgées de plus de 40 ans, ayant plusieurs enfants ou ne souhaitant pas en avoir. Les ovaires seront conservés chez les femmes non ménopausées.
Autres techniques
- L’embolisation des fibromes : peut être utilisé dans certaines cas très particuliers (non disponible au Belvédère). C’est une technique non chirurgicale de radiologie interventionnelle qui consiste à injecter des particules dans les vaisseaux nourriciers du fibrome pour le détruire. Ce traitement consiste à injecter des micro-billes dans les vaisseaux irriguant le fibrome ou l’utérus afin d’entraîner progressivement sa nécrose (destruction). La littérature ne permet pas de recommander ou de proscrire l’embolisation artérielle du fibrome pour les patientes ayant un souhait de future grossesse.
- Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) : Traitement actuellement en cours d’étude consistant à réaliser, au cours d’une échographie sous anesthésie générale, la destruction du fibrome par émission d’ultrasons à l’aide d’une aiguille spécifique au sein du fibrome.
Fibrome et grossesse : quelle prise en charge ?
Au cours de la grossesse, les traitements contre le fibrome utérin sont limités. En effet, ils représentent un risque pour le fœtus. Ainsi, chaque décision est discutée au cas par cas. Le médecin prescrit généralement du repos et une bonne hydratation à la femme enceinte. Au besoin, il pourra y ajouter un traitement contre la douleur. Les techniques chirurgicales peu invasives sont privilégiées en première intention.
De quelles manières sont prises en charge les femmes souffrant de fibromes pendant la grossesse ? Les fibromes peuvent être tout à fait asymptomatiques pendant la grossesse ou responsables de douleurs dues à des remaniements notamment vasculaires comme la nécrobiose. En fonction des douleurs, des antalgiques sont prescrits et une hospitalisation est parfois nécessaire, avec un traitement anti douleurs par voie intraveineuse, voire par la prise de corticoïdes. Il n’y a pas de traitement chirurgical possible pendant la grossesse.
Il est important de noter que le traitement des fibromes utérins avant toute grossesse n’est pas systématique. Il doit se discuter au cas par cas.
Questions fréquentes
- Les fibromes peuvent-ils rendre stérile ? Il n’y a pas de stérilité, ou plus exactement le terme stérilité n’est plus employé par les médecins; on parle d’hypofertilité ou infertilité, étant donné les traitements possibles d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) actuellement disponibles. Il peut donc y avoir une hypofertilité, voire une infertilité, qui peut se résoudre par les traitements chirurgicaux existants. Cela dépend par ailleurs de la localisation et de la taille du ou des fibromes. En effet, si le fibrome se situe à l’intérieur de la cavité utérine et qu’il est de petite taille, l’ablation de ce fibrome par voie naturelle (hystéroscopie) peut améliorer la survenue d’une grossesse. De même pour les fibromes interstitiels de plus de 6 cm; certaines études montrent une augmentation de survenue de grossesse après ablation des fibromes.
- Que signifie utérus fibromateux ? Un utérus fibromateux est un utérus qui présente un ou plusieurs fibromes ou myomes (masse bénigne) qui se développent au dépend du muscle utérin.
- À quoi est due la récidive des fibromes après un traitement ? Il existe probablement une prédisposition génétique au développement des fibromes par le muscle utérin, c’est alors un autre fibrome qui se forme. Actuellement, il n’y a pas de traitement préventif visant à réduire la récidive. Le seul conseil serait, si il y a un désir de grossesse, de tenter rapidement d’être enceinte en respectant les délais post opératoires.
- Un fibrome asymptomatique peut-il devenir du jour au lendemain symptomatique ? Oui, un fibrome quand il est sous muqueux (localisation à l’intérieur de la cavité utérine) peut provoquer du jour au lendemain des saignements alors qu’il ne faisait pas parler de lui auparavant. D’autre part les fibromes sous séreux pédiculés peuvent subitement se tordre et provoquer des douleurs.
- Peut-on envisager l’ablation d’un ou plusieurs fibromes dans le cadre d’un accouchement par césarienne ? Non, ce n’est pas recommandé si le fibrome ne gêne pas la césarienne, car les risques hémorragiques seraient accrus.
- Les fibromes ont-ils une incidence sur la croissance et le développement du fœtus ? La grossesse peut évoluer tout à fait normalement, cela dépend de la taille et la localisation des fibromes.
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