L'augmentation du taux de césariennes dans le monde est un sujet de débat biomédical et social important. Cet article examine les risques et les statistiques liés à la césarienne, en particulier en Israël, tout en tenant compte des perspectives et des motivations des femmes.
Augmentation de l'âge à la première maternité et risques associés
En 2023, l'âge moyen des femmes ayant leur premier enfant était de 29,1 ans, soit une augmentation de 5,1 ans par rapport à 1974 et de 0,9 an par rapport à 2013, selon l'Institut National de la Statistique et des Études Économiques (Insee). Cette tendance au recul de l'âge à la maternité s'observe depuis la fin des années 1970, tant en France que dans l'ensemble de l'Union Européenne. En 2023, 10 % des premières naissances concernaient des mères de 36 ans ou plus, et 3,6 % des premières naissances venaient de mères d'au moins 40 ans.
Les grossesses après 35 ans sont associées à un risque accru de complications pendant la grossesse, l'accouchement et pour l'enfant. Ces risques comprennent :
- Un risque accru de fausse couche, lié à la fréquence plus élevée des anomalies chromosomiques et des malformations associées. À 30 ans, le taux de fausse couche est estimé à 15 %, contre 30 % après 40 ans (voire 50 % à 42 ans, dans certaines études).
- Un risque trois à quatre fois plus élevé de développer une hypertension artérielle gravidique.
- Un risque multiplié par trois de développer un diabète gestationnel.
- Un risque multiplié par neuf de placenta prævia (placenta situé anormalement bas dans l'utérus, pouvant entraîner des saignements avant l'accouchement).
- Un risque accru de césarienne.
- Une augmentation de la mortalité maternelle, en lien avec certaines pathologies préexistantes.
- Une augmentation du taux d'anomalies chromosomiques, telles que les trisomies 13, 18 et 21.
- Une prévalence accrue des retards de croissance intra-utérin.
- Une mise en travail prématurée plus fréquente, notamment chez les primipares âgées.
- Une augmentation de la proportion de nouveau-nés de faible poids, inférieurs à 2 500 g, ainsi que celle des nouveau-nés dits macrosomes, pesant plus de 4 000 g.
Malgré ces risques, il est important de noter que ces complications restent excessivement rares, notamment dans les pays développés où un suivi médical rigoureux permet une prise en charge efficace.
Césarienne : Évolution des taux et disparités
Le nombre de naissances par césarienne a quasiment doublé dans le monde en 15 ans, passant de 16 millions en 2000 (12 % des naissances) à 29,7 millions en 2015 (21 %). Pourtant, seules 10 à 15 % des césariennes sont absolument nécessaires pour des raisons médicales.
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De fortes disparités existent dans le monde. C'est en Amérique latine et dans les Caraïbes, où le taux atteint 44,3 % en 2015, que cette pratique médicale est la plus populaire. A l'opposé, en Afrique sub-saharienne, la césarienne concerne 4,1 % des naissances seulement.
En Asie, le recours aux césariennes a augmenté en moyenne de 6 % par an, grimpant de 7,2 % à 18,1 % des naissances entre 2000 et 2015. En Amérique du nord (32 % de césariennes en 2015) et en Europe occidentale (26,9 %), la hausse est d'environ 2 % par an.
Dans 15 pays, plus de 40 % des naissances ont lieu par césarienne, notamment en République dominicaine, au Brésil, en Égypte, en Turquie, au Venezuela, au Chili, en Colombie ou encore en Iran.
Risques et conséquences de la césarienne
La césarienne est un "geste chirurgical qui a des conséquences potentiellement négatives", même s'il y a "des zones du monde où il n'y en a pas assez". Dans les cas où des complications surviennent, les césariennes sauvent des vies et il est important de favoriser l'accès des femmes à cette opération dans les régions pauvres, mais il ne faudrait pas en abuser, car la césarienne de "confort" présente des risques pour la mère et l'enfant. Le placenta peut "s'insinuer dans la cicatrice de la césarienne, et mettre en danger la femme lors d'un prochain accouchement".
Facteurs influençant le recours à la césarienne
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette "épidémie" de césariennes, notamment :
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- Une baisse de compétence du corps médical pour accompagner un accouchement potentiellement difficile par voie naturelle.
- Le confort de la programmation des naissances de jour.
- Des tarifs plus attractifs pour les médecins et cliniques en cas de césarienne.
La situation en France
En France, le taux de césarienne (20,4 % en 2016) reste stable depuis 2010, "ce qui suggère une attitude générale tendant à limiter la réalisation de cette intervention". Il existe une distinction entre les césariennes réalisées dans l'urgence (60 % du total), les césariennes programmées pour raison médicale (40 %) et celles programmées pour une raison non médicale, à la demande des femmes (moins de 1 %).
Recommandations pour limiter l'abus de césariennes
Le Congrès mondial de gynécologie (FIGO) préconise notamment de :
- Pratiquer un tarif unique pour les naissances, césarienne ou non.
- Obliger les hôpitaux à publier leurs statistiques.
- Mieux informer les femmes des risques.
- Améliorer la formation à l'accouchement naturel.
La "césarienne sur demande maternelle"
Un aspect important du débat biomédical et social contemporain autour des taux de césariennes dans le monde concerne la « césarienne sur demande maternelle ». Cette expression suggère que les femmes auraient un rôle important dans l’augmentation exponentielle du nombre d’accouchements chirurgicaux auquel on assiste depuis plusieurs décennies.
La littérature suggère que, pour expliquer l’« épidémie de césariennes », la demande maternelle doit être examinée au sein de chaque contexte afin d’en dégager les composantes médicales, sociales et économiques. Dans plusieurs pays, les femmes demandent une césarienne pour contourner les souffrances et les risques que les mauvaises conditions de la naissance hospitalière induisent, ayant recours à ce qui a été défini comme « césarienne de détresse ».
Certains travaux soulignent également que l’argument de la demande maternelle a parfois été utilisé pour justifier une culture obstétricale privilégiant la césarienne prophylactique par rapport à l’accouchement vaginal. Des études montrent que peu de mères ont recours à l’accouchement chirurgical sans indications médicales et que celles qui le font sont soit poussées par leur médecin, soit souffrent de tokophobie, ou craignent l’incontinence et des troubles pelviens.
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Le débat sur la césarienne sur demande maternelle a évolué et se décline différemment dans chaque pays et en fonction du secteur médical, privé ou public, déterminant des pratiques obstétricales inégales et des taux de césariennes variables.
Ainsi, le débat sur la demande maternelle de césarienne doit être soigneusement évalué à la lumière du contexte socioculturel, économique et biomédical dans lequel il a lieu ainsi que selon la nature de l’information médicale reçue par les femmes. À titre d’exemple, la césarienne de convenance est devenue le mode de naissance désirable, voire la norme, car considéré comme sûr, confortable et moderne, alors que la naissance par voie basse était appréhendée comme archaïque, inutilement douloureuse et déformant le corps.
Perspectives féminines et motivations
Les demandes maternelles de césarienne doivent être pensées moins comme des choix individuels dérivant de la peur d’accoucher ou de souffrir, de la convenance, ou de « l’égoïsme » des femmes, que comme les fruits mêmes de ce contexte. Les histoires de femmes illustrent les motivations qui les ont amenées à demander une césarienne et comment ces dernières s’inscrivent dans des cultures biomédicales et des modèles sociaux spécifiques.
Facteurs à considérer avant une nouvelle grossesse après une césarienne
Après une césarienne, la cicatrice de l’utérus le rend plus fragile. Il est donc important de savoir combien de temps faut-il attendre entre césarienne pour se lancer à la recherche d’une nouvelle grossesse.
Habituellement, la cicatrice est horizontale, et la cicatrice segmentaire. Il existe toutefois des cas dans lesquels l’incision sur le ventre est verticale. Une fois la chirurgie réalisée, l’utérus présente une cicatrice qui constitue un point particulièrement fragile dans la paroi de l’utérus. Pendant la croissance qui suit une césarienne, l’obstétricien devra contrôler la paroi de l’utérus en effectuant une échographie et un suivi de la grosseur de la cicatrice tout au long de la grossesse.
En règle générale, il est conseillé de ne pas rechercher de grossesse avant un an à compter de la césarienne. Bien qu’il soit recommandé d’attendre une certaine période avant toute nouvelle grossesse, il ne faut pas s’alarmer si la grossesse arrive avant un an, y compris dans la quarantaine.
Les risques obstétriciens liés à une césarienne antérieure sont la rupture utérine. Après une première césarienne, il existe un risque élevé que le second accouchement soit également de cette manière. Tout dépend du motif pour lequel la première césarienne a été réalisée. Il est déconseillé de réaliser plus de trois césariennes, car le risque de complications s’accroît avec chaque nouvelle grossesse. Chaque nouvelle césarienne fragilise davantage l’utérus, car la cicatrice est toujours au même endroit.
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