La mortalité maternelle, bien que rare en France, demeure un indicateur crucial de la santé maternelle et de la performance du système de soins. Cet article se penche sur les causes de décès maternels liés à l'accouchement, les facteurs de risque associés, et les moyens de prévention.
Définition et Importance de la Surveillance
Une mort maternelle est définie comme le décès d’une femme survenu pendant la grossesse ou dans un délai d'un an après la fin de celle-ci, quelle qu'en soit la cause liée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. La surveillance de la mortalité maternelle est confiée au Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM), sous la responsabilité scientifique de l’équipe Epopé de l’Inserm, placé depuis 2014 sous la tutelle de Santé publique France. Le CNEMM est constitué d'experts (gynécologues-obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes, spécialistes de médecine interne et épidémiologistes).
La méthode de recueil et d’analyse des données que propose l’Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM) permet d’évaluer les conditions de survenue de la mort maternelle et d’estimer la proportion de morts évitables sur une période de trois ans.
Statistiques et Tendances
Selon un rapport de Santé publique France et de l’Inserm publié, sur la période 2016-2018, 272 décès ont été recensés, du début des grossesses à un an après leur fin. La mortalité maternelle ne baisse pas en France. Le rapport de l’enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles, rendu public par Santé publique France et l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), fait état de 272 décès maternels sur la période 2016-2018, soit une femme tous les quatre jours, et 11,8 décès pour 100 000 naissances.
Entre 2013 et 2015, 262 décès maternels ont été identifiés en France, ce qui représente 87 femmes décédées par an d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites, soit 1 tous les 4 jours en moyenne. Le ratio de mortalité maternelle (RMM) est de 10,8 décès pour 100 000 naissances vivantes. Ce chiffre est stable par rapport aux deux périodes de surveillance précédentes (2010-2012 et 2007-2009) et se situe dans la moyenne Européenne.
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De 2007 à 2009, 254 décès maternels ont été identifiés, ce qui représente 85 femmes décédées par an en France, d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites, donnant un taux de mortalité maternelle de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes. La France a un taux comparable à celui des pays européens voisins disposant d’un système renforcé d’étude et présente une situation favorable par rapport aux Pays-Bas et aux Etats-Unis où le taux est en hausse.
Principales Causes de Décès Maternel
Les principales causes de mortalité maternelle varient, mais certaines se distinguent :
- Suicide: Le suicide est désormais la première cause de mortalité jusqu’à un an après la fin de la grossesse, avec un pic survenant vers quatre à cinq mois après l’accouchement. Il s’agit souvent de femmes dont c’est la première grossesse, qui ont déjà eu des antécédents psychiatriques avérés ou des troubles du comportement alimentaire. En 2013-2015, les suicides représentaient 13,4% des morts maternelles (environ 1 par mois).
- Maladies cardiovasculaires: Les maladies cardiovasculaires sont responsables d'une part significative des décès maternels. Entre 2013 et 2015, elles étaient responsables de 36 décès, soit 13,7% des morts maternelles.
- Hémorragies obstétricales: Bien que leur fréquence ait diminué, les hémorragies obstétricales restent une cause importante de mortalité maternelle. La fréquence de cette cause de décès a été diminuée par 2 en 15 ans. Les hémorragies obstétricales représentaient 18% des décès. Le grand changement concerne le pourcentage des hémorragies du post-partum qui a diminué de moitié depuis le dernier rapport (8% (1,9/100 000) contre 16% (2,5/100 000) en 2004-2006).
- Embolie amniotique: L’embolie amniotique est la 3ème cause de mortalité sur cette période, responsable de 28 morts maternelles, à un niveau stable par rapport à la dernière période.
- Embolies pulmonaires : Les embolies pulmonaires (11%).
- Complications de l’hypertension : Les complications de l’hypertension (9%).
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme contribuant à la mortalité maternelle :
- Âge maternel: Le risque de mortalité maternelle augmente avec l’âge. Par rapport aux femmes âgées de 25-29 ans, le risque est multiplié par 1,9 pour les femmes âgées de 30-34 ans, par 3 pour celles âgées de 35-39 ans, et par 4 à partir de 40 ans. Plus de 50% des décès concernent des femmes entre 30 et 39 ans.
- Obésité: L’obésité est un facteur de risque significatif. Parmi les morts maternelles, 24,2 % sont survenues chez des femmes obèses, soit une proportion deux fois plus grande que dans la population générale des parturientes.
- Vulnérabilité socio-économique : 26,5% des morts maternelles sont survenues chez des femmes présentant au moins un critère de vulnérabilité socio-économique. Cette proportion est d’environ 40% pour les femmes décédées de suicides ou de maladie cardiovasculaire.
- Pays de naissance: Être née hors de France est un facteur de risque reconnu de mortalité maternelle. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est 2,5 fois celui des femmes nées en France.
- Lieu de résidence: Deux zones se distinguent par un niveau de mortalité maternelle (RMM) plus élevé : les DOM et l’Île-de-France. Les femmes résidant dans les DOM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par 4,0 par rapport à celles de métropole. En France métropolitaine, l’Île-de-France se distingue avec un RMM supérieur de 55% à celui de l’ensemble des autres régions.
- Grossesses multiples : Les grossesses multiples.
Évitabilité des Décès et Amélioration des Soins
Selon les experts, 60 % des décès maternels sont considérés comme « probablement » (17 %) ou « possiblement » (43 %) évitables. En 2013-2015, selon l’enquête, dans 66% des cas, les soins dispensés n’ont pas été optimaux et 58% des décès sont considérés comme « évitables » ou « peut-être évitables » en améliorant la prévention, l’organisation des soins, et les soins eux-mêmes.
54% des décès maternels ont été jugés « évitables », c’est-à-dire pour lesquels une modification des soins ou de l’attitude de la patiente vis-à-vis de l’avis médical aurait pu changer l’issue fatale (erreur ou retard de diagnostic, retard ou premiers secours inadaptés, traitement inadéquat, retard au traitement ou à l’intervention, et négligence de la patiente).
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Des progrès ont été obtenus : baisse de décès liés aux hémorragies et diminution des soins non optimaux. Toutefois, l’amélioration doit encore se poursuivre puisqu’environ 50% de ces décès sont considérés comme « évitables » en France, dans les conditions actuelles et l’accès généralisé des femmes enceintes à la surveillance prénatale et à des soins de qualité.
Recommandations et Messages Clés
Le Comité d’experts a formulé 30 messages-clés à destination des professionnels de santé, mais aussi des femmes et de leur famille et des décideurs ciblant des éléments à améliorer, identifiés de façon récurrente dans le parcours des femmes décédées :
- L’importance de l’examen médical non strictement obstétrical de la femme enceinte et la recherche d’antécédents psychiatriques et addictologiques, et d’une vulnérabilité sociale.
- L’évaluation des risques de complications avant la conception et en début de grossesse qui doit permettre une planification de la prise en charge de la grossesse individualisée.
- L’importance de l’implication des soignants dans la déclaration et la revue des morts maternelles pour assurer une meilleure connaissance du profil national de ces cas.
- L’évaluation des risques avant la conception et en début de grossesse, via la prévention : vaccination contre la grippe pour les femmes prévoyant une grossesse ou enceintes, évaluation des risques d’une grossesse quand une pathologie est préexistante.
- L’examen médical de la femme enceinte en dehors de la sphère obstétricale (examen cardiaque par exemple).
- Le maintien de la vigilance après l’accouchement quand la mère rentre à son domicile, c’est-à-dire l’informer sur les signes d’accidents thromboemboliques veineux et ischémiques artériels. Mesure, dont le Professeur Gérard Lévy, Président du Comité National d’Experts, souligne l’importance d’autant que ce retour à domicile est de plus en plus précoce.
- L’importance des examens post mortem des décès maternels.
- D’autres messages concernent la prise en charge médicale des hémorragies obstétricales, des infections, des maladies hypertensives, des embolies amniotiques, et des thrombo-embolies veineuses.
- Agir sur une meilleure connaissance des signes de mauvaise santé mentale par tous les intervenants.
De plus, le Comité recommande la réalisation d’examens post-mortem systématiques en cas de mort maternelle sans cause identifiée.
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