L'accouchement est un événement profondément personnel, et le lieu où une femme choisit de donner naissance à son enfant est une décision importante. Si la grande majorité des accouchements en France se déroulent en milieu hospitalier, une part, bien que minoritaire, a lieu en dehors des structures de soins traditionnelles. Cet article explore les statistiques relatives aux accouchements hors maternité en France, les facteurs qui influencent ce choix, ainsi que les enjeux de sécurité et d'organisation des soins qui en découlent.
La réalité des accouchements hors maternité en France
Accoucher à la maison est une expérience que certaines femmes choisissent, souvent avec la conviction profonde que c'est le meilleur choix pour elles et leur bébé. Ces femmes accumulent du savoir, de la connaissance de leur corps et de leurs capacités. Elles mesurent également les risques pris.
En France, donner naissance à son enfant à la maison ou dans un lieu autre qu’un hôpital est une situation très peu fréquente. En 2016, seulement 1 % des 784 000 naissances enregistrées ont eu lieu en dehors d’une structure de soins. L’Insee ne distingue pas ce qui relève du choix de faire naître un enfant à la maison, ou du déclenchement inopiné, qui peut conduire à donner naissance chez soi ou en chemin vers une structure de soins (dans un camion de pompiers, une voiture…). Accoucher seule est rarissime : dans neuf cas sur dix, même en dehors de la maternité, les mères ont bénéficié du soutien d’un médecin ou d’une sage-femme. Ces femmes qui accouchent en dehors d’un établissement de soins le font beaucoup plus souvent que les autres dans leur commune de résidence (trois cas sur quatre).
Une étude Ifop de janvier 2021 a révélé que 35 % des femmes souhaiteraient accoucher à la maison si cette possibilité leur était proposée. Malheureusement, seules 0,2 % des femmes accèdent réellement à un AAD (accouchement à domicile). Près de 2000 naissances ont lieu chaque année à domicile, accompagnées d’une sage-femme. Cependant, seulement une centaine de sages-femmes assurent la pratique de l’AAD en France métropolitaine.
Facteurs influençant le choix d'un accouchement hors maternité
Plusieurs facteurs peuvent influencer la décision d'une femme d'accoucher hors maternité :
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- Le désir d'un accouchement plus naturel et personnalisé : Certaines femmes souhaitent éviter l'intervention médicale systématique et privilégier un environnement plus intime et familier pour la naissance de leur enfant. Elles cherchent à vivre une expérience d'accouchement où elles se sentent plus en contrôle et respectées dans leurs choix.
- La confiance en son corps et en ses capacités : Les femmes qui choisissent l'accouchement à domicile ont souvent une grande confiance en leur capacité à gérer le travail et la naissance de leur enfant de manière naturelle. Elles se sont informées, ont préparé leur corps et leur esprit, et se sentent prêtes à relever ce défi.
- La volonté d'éviter les violences obstétricales : Le débat sur les violences obstétricales a sensibilisé de nombreuses femmes aux pratiques potentiellement traumatisantes qui peuvent survenir en milieu hospitalier. Certaines choisissent l'accouchement à domicile pour éviter ces expériences négatives et s'assurer d'un traitement respectueux et bienveillant.
- L'offre de soins : L'offre n'est tout simplement pas intégrée au parcours de soins. Le paysage périnatal évolue lentement, les sages-femmes pratiquant l'AAD sont mieux reconnues, les familles moins marginalisées, les instances plus ouvertes.
Sécurité et risques liés aux accouchements hors maternité
L’analyse de la littérature montre le potentiel pronostic défavorable des accouchements hors maternité du point de vue maternel et surtout du point de vue pédiatrique. Il est urgent d’y remédier, en particulier dans le contexte actuel de baisse notable des naissances.
En France, les accouchements à domicile ne sont pas encouragés par les autorités. La DGOS considère qu’ils ne permettent pas, dans des conditions optimales, de répondre aux besoins de sécurité et de qualité des prises en charge qui doivent entourer la naissance, situation qui n’est jamais exempte de risques, ni pour la mère ni pour l’enfant. Le ministère de la santé promeut le développement d’une voie médiane entre milieu médical et domicile, avec les maisons de naissance, des structures très peu médicalisées et situées hors les murs de l’hôpital.
Les notions de sécurité et de risques encourus sont centrales dans la production de normes médicales. Et l’accouchement à domicile est considéré comme étant plus « à risque ». Même si la discussion scientifique à ce sujet est complexe et nuancée. En France, la naissance est considérée comme « à risque » a priori. On postule que le risque médical est tout le temps présent, qu’une pathologie peut surgir chez la mère comme l’enfant jusqu’après la naissance. Le corps médical met en place des protocoles, des technologies de surveillance pour le mesurer et éventuellement le contrer. Ces mesures s’appliquent à l’ensemble des femmes, y compris à celles qui sont classées comme étant à bas risque.
Cependant, les données récoltées démontrent la sécurité de l’AAD : la morbidité est moindre qu’en population générale. 10,5% des femmes ont été transférées en per-partum pour pathologie ou suspicion de pathologie du travail. Le taux d’hémorragie sévère est de 0,55%, soit 3,5 fois moins qu’en population générale. Le taux d’épisiotomie est de 0,3% contre 20% en moyenne en milieu hospitalier, un taux qui monte à 35% pour les primipares. 65% des femmes ont un périnée intact, soit 2 fois plus qu’en population générale.
Une méta-analyse d’Eileen Hutton, publiée en 2019 par la revue scientifique The Lancet, a pris en compte un échantillon de 500 000 naissances à domicile étudiées dans dix pays industrialisés entre 1990 et 2018. L’enquête conclut, sans ambiguïté : « Le risque de mortalité périnatale ou néonatale n’était pas différent quand l’accouchement était prévu à la maison ou à l’hôpital.
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Accouchements inopinés hors maternité
Pour certaines raisons dont l’analyse sort du champ de ce texte, un nombre non négligeable d’accouchements surviennent hors maternité. Il s’agit soit d’accouchement hors maternité inopiné avec ou sans assistance d’une équipe de secours, soit actuellement d’accouchement planifié à domicile avec ou sans l’assistance d’une sage-femme. Ce phénomène ne fait pas l’objet de signalement ni d’enregistrement spécifique, il s’avère difficile d’en préciser les contours, d’autant qu’il est peu médiatisé.
Il est vraisemblable que les accouchements hors maternité concernent au moins 1% des naissances et probablement plus de 2% soient au moins 7000 et probablement plus de 15000 naissances par an en France métropolitaine en 2023.
Une étude approfondie publiée en 2020, concerne les accouchements inopinés hors établissement qu'elle a pu identifier sur la France métropolitaine entière en 2012, 2013 et 2014 en utilisant le système de codage hospitaliers PMSI-CIM10 qui repère les séjours des mères hospitalisées immédiatement après la naissance (post-partum immédiat) par le code Z39.0 " Soins et examens immédiatement après l'accouchement" et les séjours des bébés hospitalisés immédiatement après une naissance hors établissement par le code Z38.1 " Enfant unique, né hors d'un hôpital".
«1 999 453 singletons nés en métropole en 2012, 2013,2014 ont été inclus parmi lesquels 6733 OMD ("out-of-maternity-delivery") dont 6622 BBA (born-before-arrival) et 111 naissances survenues dans un établissement mais en dehors d’une salle de naissance parmi lesquels 41 étaient nés dans un CPP (centre périnatal de proximité) soit un taux de 3.0‰. Au cours de la période d'étude, nous avons identifié une augmentation significative (P < 0,001) des taux d'accouchement hors maternité au fil du temps, de 2,8‰ (2012) à 3,1‰ (2014)». (Si on extrapole donc cette progression en l’imaginant constante, on obtient un taux d’accouchement inopiné hors maternité de 4.3‰ en 2022. En rapportant ce taux aux 723 000 enregistrées en France en 2022 on obtient un chiffre de 3108 naissances inopinées hors maternité, on verra ci-dessous que ce chiffre 4.3‰ voire 5‰ est probablement très en dessous de la réalité actuelle).
Les constatations de cette étude sont très préoccupantes aussi bien du point de vue des mères que des bébés, avec en particulier quatre décès maternels identifiés dans un groupe où la statistique n’en prévoyait aucun. Le taux de mortalité maternelle connu en France est d’environ 1/10000 accouchements, dans un groupe de moins de 7000 occurrences on ne devait en théorie ne trouver aucun ou au plus un décès maternel et pas quatre. Les auteurs font de plus remarquer que seuls les décès hospitaliers ont pu être repérés ce qui ne préjuge pas de la survenue d’événements graves en dehors de l’hôpital.
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La distance du domicile à la maternité la plus proche était le principal facteur d'OMD le risque d'OMD augmentait significativement avec la distance du domicile de la mère à la maternité la plus proche, comme le montrent les risques relatifs ajustés (aRR) : 1,5 (IC 95 % 1,4-1,6) pour 16-30 km, 2,3 (IC 95 % 2,1-2,6) pour 30 à 45 km et 3,6 (IC à 95 % 2,9 à 4,4) pour 46 km ou plus.
Les maisons de naissance : une alternative ?
Les premiers pas des maisons de naissance, une alternative à l’accouchement en milieu hospitalier, sont balbutiants en France. Une dizaine d’expérimentations ont été autorisées en 2015. L’objectif de ces structures est de répondre à la demande de femmes souhaitant accoucher de façon « physiologique », c’est-à-dire sans anesthésie péridurale. Une ou deux sages-femmes suivent la future mère pendant sa grossesse, son accouchement, et après la naissance. Ces structures doivent cependant toujours se trouver au sein d’un hôpital ou à proximité en cas de complication.
Défis et perspectives
L’AAD n’est pas encouragé par les autorités. Si les accouchements à domicile sont possibles, « nous considérons qu’ils ne permettent pas, dans des conditions optimales, de répondre aux besoins de sécurité et de qualité des prises en charge qui doivent entourer la naissance, situation qui n’est jamais exempte de risques, ni pour la mère ni pour l’enfant ».
En France, l’AAD est un sujet de débat au sein du milieu médical, entre les gynécologues obstétriciens et les sages-femmes, particulièrement celles qui exercent en milieu libéral. Les obstacles sont nombreux : résistances de leur profession et du conseil national de l’ordre des sages-femmes ; difficulté, voire impossibilité de s’assurer à des tarifs raisonnables ; dialogue ardu avec les maternités censées accueillir leurs patientes en cas de problème…
Depuis la loi Kouchner de 2002, les professionnels de santé sont tenus de se doter d’une assurance professionnelle en responsabilité civile. Mais les sages-femmes libérales pratiquant des AAD sont dans un « vide », puisque des contrats qui leur sont proposés sont équivalents à ceux des gynécologues-obstétriciens, sans qu’elles aient ni les mêmes pratiques ni les mêmes revenus.
Précarité et accouchements : une réalité préoccupante
La situation des femmes enceintes et des jeunes mères sans abri est une réalité alarmante en France. Chaque soir, des milliers de femmes et d'enfants dorment dans la rue, souvent sans accès aux soins et à un suivi adéquat. Cette précarité a des conséquences désastreuses sur la santé des mères et des bébés, et met en lumière les défaillances du système d'hébergement d'urgence.
Des témoignages poignants de femmes vivant dans la rue, enceintes ou avec de jeunes enfants, révèlent les difficultés auxquelles elles sont confrontées : errance, manque d'hygiène, accès limité aux soins, absence de logement stable et adapté. Ces femmes sont souvent isolées, vulnérables et traumatisées par leur situation.
Les professionnels de santé, notamment les sages-femmes et les puéricultrices, sont en première ligne pour constater les ravages de la précarité sur la santé des mères et des enfants. Ils alertent sur la saturation des maternités, le manque de places d'hébergement d'urgence et les conséquences de l'errance sur le développement des bébés.
Face à cette situation d'urgence, il est impératif de renforcer les dispositifs d'hébergement d'urgence et d'améliorer l'accès aux soins pour les femmes enceintes et les jeunes mères sans abri. Il est également essentiel de mettre en place un accompagnement social adapté pour les aider à sortir de la précarité et à construire un avenir meilleur pour elles et leurs enfants.
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