La fausse couche après un transfert d'embryon congelé (TEC) est une expérience dévastatrice pour les couples qui suivent un traitement de procréation médicalement assistée (PMA). Comprendre les causes potentielles de ces fausses couches, les options de diagnostic et les stratégies de prise en charge est essentiel pour améliorer les chances de succès lors des tentatives futures.
Introduction
L'échec d'implantation embryonnaire et la fausse couche récurrente sont des obstacles auxquels sont confrontés certains couples qui n'atteignent pas leur objectif grâce au traitement de la reproduction. La fausse couche, définie comme une interruption spontanée de la grossesse, est une expérience relativement fréquente, touchant environ 15 % des grossesses. Elle est dite précoce lorsqu'elle survient avant la 14e semaine d'aménorrhée et tardive entre la 14e et la 22e semaine d'aménorrhée. Lorsqu'une femme subit des fausses couches à répétition, cela peut être une source d'inquiétude et nécessiter une évaluation approfondie pour identifier les causes sous-jacentes.
Causes Possibles des Fausses Couches Après TEC
Les causes des fausses couches après TEC sont multifactorielles et peuvent impliquer des facteurs liés à l'embryon, à l'endomètre et à la mère.
Facteurs Embryonnaires
La qualité de l'embryon joue un rôle crucial dans le succès de l'implantation et le maintien de la grossesse.
- Anomalies génétiques: Les anomalies chromosomiques sont la cause la plus fréquente des fausses couches, empêchant l'embryon de se développer normalement. Un embryon peut être jugé de bonne qualité « morphologiquement » alors qu’il ne le sera pas « génétiquement ». Seul un diagnostic pré-implantatoire de l’embryon permet de mettre en évidence les potentielles anomalies génétiques embryonnaires.
- Qualité des gamètes: Différents facteurs peuvent influencer la qualité des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). Il peut s’agir de facteurs endogènes comme l’âge ou l’indice de masse corporel, par exemple. En effet, un âge élevé, un surpoids voire une obésité sont responsables d’anomalies ovocytaires et spermatiques. De plus, le matériel génétique des spermatozoïdes du partenaire masculin peut également influencer la survenue de fausse couche. Une étude a montré que le sperme des partenaires masculins des femmes atteintes de pertes de grossesse récurrentes présentait deux fois plus d'altération de l'ADN (ADN fragmenté) du sperme par rapport au groupe témoin. Par ailleurs, les taux de testostérone étaient 15 % plus faibles chez les partenaires masculins que dans le groupe témoin.
Facteurs Utérins et Endométriaux
Un endomètre réceptif est essentiel pour l'implantation embryonnaire.
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- Anomalies endométriales: Des anomalies du cycle menstruel peuvent être responsables d’un défaut de régénération et/ou de maturation endométriale. Lors du cycle menstruel , l’endomètre subit une phase de régression suivie d’une régénération et d’une maturation. Un endomètre mature sera réceptif à l’embryon au cours d’une courte période appelée « fenêtre d’implantation ».
- Malformations utérines: Lors de la période fœtale et la mise en place de l’appareil reproducteur féminin, des anomalies développementales peuvent être à l'origine de malformations utérines.
- Adénomyose: L’échographie tridimensionnelle aux mains des échographistes experts et avec des équipements sophistiqués permet d’exclure l’adénomyose, une cause bien connue de perte de réceptivité endométriale et d’anomalies anatomiques de l’utérus.
Facteurs Immunologiques
Le système immunitaire maternel joue un rôle complexe dans l'implantation embryonnaire.
- Réponse immunitaire excessive: Les échecs d’implantation peuvent s’expliquer par une réponse immunitaire trop agressive qui induit la mort de l’embryon reconnu comme un corps étranger.
Autres Facteurs
- Facteurs génétiques, immunologiques et endocriniens: Ces situations peuvent être causées par un certain nombre de facteurs différents, allant des anomalies anatomiques de l’utérus aux facteurs génétiques, immunologiques et endocriniens, aux maladies et autres.
- Facteurs liés au mode de vie: Certains facteurs environnementaux peuvent avoir une influence sur le risque de fausses couches.
- Grossesse biochimique: La grossesse biochimique est l’arrêt du développement embryonnaire très peu de temps après l’implantation.
Diagnostic des Causes de Fausses Couches Répétées
Après deux à trois fausses couches, il est recommandé de réaliser un bilan pour rechercher une étiologie à ces fausses couches répétées. L’Instituto Bernabeu préconise une étude approfondie des trois parties : la partenaire féminine, le partenaire masculin et l’embryon.
Chez la Femme
- Caryotype sanguin: Un caryotype sanguin (analyse génétique) est réalisé.
- Échographie tridimensionnelle: L’échographie tridimensionnelle aux mains des échographistes experts et avec des équipements sophistiqués permet d’exclure l’adénomyose, une cause bien connue de perte de réceptivité endométriale et d’anomalies anatomiques de l’utérus.
- Hystéroscopie et biopsie endométriale: L’hystéroscopie, qui consiste en une visualisation directe du lieu où l’embryon doit faire sa nidation. Régulièrement, dans l’hystéroscopie, nous réalisons une biopsie endométriale, l’objectif est double ; l’un consiste à connaître l’histologie de l’endomètre et en même temps, cette blessure ou scratching (anglicisme souvent utilisé) va permettre une réépithélisation de l’endomètre qui peut améliorer dans certains cas la capacité réceptive de l’endomètre. Nous avons récemment incorporé à l’étude de l’endomètre le marqueur CD-138 qui nous permet d’exclure la présence d’une endométrite chronique.
- Test IBgen RIF: Le Test IBgen RIF nous permet d’analyser les variantes de gènes associés au risque de thrombose ainsi que les facteurs immunologiques et de réceptivité de l’endomètre.
Chez l'Homme
- Caryotype sanguin: Chez l’homme, on réalise également un caryptype sanguin (analyse génétique).
- Analyse du sperme: Le matériel génétique des spermatozoïdes du partenaire masculin peut également influencer la survenue de fausse couche. Il a récemment été révélé que les analyses de sperme conventionnelles sont insuffisantes pour acquérir une compréhension approfondie de la capacité des spermatozoïdes à féconder. Il peut y avoir des paramètres de sperme anormaux qui sont détectés dans des études avancées telles que la méiose des spermatozoïdes.
Sur l'Embryon
- Diagnostic préimplantatoire (DPI): Seul un diagnostic pré-implantatoire de l’embryon permet de mettre en évidence les potentielles anomalies génétiques embryonnaires.
- Panneau Génétique Blocage Embryonnaire: Le Panneau Génétique Blocage Embryonnaire nous permet de rechercher l’existence ou non d’une origine génétique dans les cas dans lesquels l’embryon bloque son développement dans le laboratoire pendant une FIV.
Prise en Charge et Traitements
La prise en charge des fausses couches après TEC est individualisée et dépend des causes identifiées.
Amélioration de la Qualité Embryonnaire
- Diagnostic génétique préimplantatoire (DPI): Les techniques de biologie moléculaire existantes permettent de sélectionner des embryons sans anomalies chromosomiques qui conduiront à une grossesse réussie. En outre, les études sur l’exome, qui analysent les zones où se produisent la plupart des mutations génétiques, ont permis de réaliser d’énormes progrès dans la découverte des causes génétiques des fausses couches récurrentes et des échecs d’implantation.
Amélioration de la Réceptivité Endométriale
- Scratching endométrial: Régulièrement, dans l’hystéroscopie, nous réalisons une biopsie endométriale, l’objectif est double ; l’un consiste à connaître l’histologie de l’endomètre et en même temps, cette blessure ou scratching (anglicisme souvent utilisé) va permettre une réépithélisation de l’endomètre qui peut améliorer dans certains cas la capacité réceptive de l’endomètre.
- PRP endométrial (plasma riche en plaquettes): L’utilisation de plasma riche en plaquettes provenant de la patiente elle-même pourrait améliorer la réceptivité de l’endomètre et, par conséquent, l’implantation également. Des études récentes ont montré de bons résultats sur le rôle des plaquettes dans la réparation et la régénération de différents tissus chez les patientes en présentant un échec d’implantation embryonnaire récurrent et chez les femmes atteintes d’endomètre réfractaire.
- Intralipides: L’administration d’intralipides autour du moment du transfert et après l’obtention de la grossesse peut contribuer à augmenter le taux d’implantation et, d’autre part, à diminuer la probabilité de fausse couche. Lors du transfert, l’administration d’intralipides, modulateurs de la réponse immunitaire, est réalisée. Cette application s’effectuera à nouveau lorsque la grossesse sera vérifiée.
Autres Approches
- Inhibition des contractions utérines: Les travaux de recherche récents de l’Instituto Bernabeu sur la contractilité de l’utérus sont devenus un domaine clé d’investigation internationale après avoir découvert qu’il est possible d’augmenter les chances de réussite de l’implantation en inhibant les contractions.
- Transfert d'embryons congelés (TEC): Dans certains cas, nous envisageons une quatrième voie d’action : congeler tous les embryons ; ne pas les transférer dans le même cycle de leur obtention et le faire postérieurement, soit dans un cycle spontané ou à l’aide de médicaments, ce qui favorise que l’endomètre maternel, exempt des médicaments stimulants conserve des caractéristiques les plus similaires à un cycle naturel et soit plus réceptif.
Soutien Psychologique et Conseils
Après une fausse couche, en cas de désir d'une nouvelle grossesse, une consultation médicale est indispensable pour se rassurer et faire part de ses éventuelles inquiétudes. Ce qui importe, avant de concevoir un enfant après une fausse couche est de se sentir prête psychologiquement.
La période d’attente entre le transfert et le jour où l’on peut réaliser le test de grossesse est appelée, de manière informelle, la “bêta-attente”. Il s’agit, en général, d’une des périodes les plus compliquées du point de vue émotionnel de tout le processus. Pour soulager cette sensation, “il est important de trouver des activités qui nous changent les idées et nous font sentir bien”, assure le Dr Trullenque. Et, en cas de grande inquiétude, on peut avoir recours à des produits naturels comme la valériane ou les Fleurs de Bach pour être plus calme.
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