La fausse couche, définie comme la perte d'un fœtus in utero, est une expérience difficile et malheureusement courante. Si la majorité des fausses couches surviennent au cours du premier trimestre (avant 12 semaines d'aménorrhée), celles qui se produisent après cette période, entre 12 et 22 semaines d'aménorrhée, sont considérées comme des fausses couches tardives. Bien que moins fréquentes que les fausses couches précoces, elles représentent une épreuve particulièrement éprouvante pour les femmes et leurs partenaires. Cet article vise à explorer en détail les causes, le diagnostic et la prise en charge des fausses couches tardives.
Définition et fréquence des fausses couches tardives
Une fausse couche tardive est définie comme l’interruption involontaire d’une grossesse survenant entre 14-15 semaines d’aménorrhée (SA) et 22-24 SA. Après la semaine 22, il ne s'agit plus d'une fausse couche, mais d'une mort fœtale intra-utérine. Pour convertir sa date de grossesse (SG) en semaines d’aménorrhée (SA), il suffit d’ajouter deux semaines. On estime qu’une grossesse compte 41 semaines d’aménorrhée (SA), soit 39 semaines de grossesse (SG). Ainsi, la fausse couche tardive intervient entre 16-17 SG et 24-26 SG.
Contrairement à la fausse couche précoce, qui concerne environ 15% des grossesses identifiées, la fausse couche tardive reste un phénomène rare et extrêmement minoritaire. Si les fausses couches isolées sont fréquentes, représentant 15% des grossesses identifiées, les fausses couches à répétition sont plus rares et ne représentent que près de 2% de toutes les grossesses.
Causes des fausses couches tardives
Les causes des fausses couches tardives diffèrent de celles des fausses couches précoces, qui sont souvent dues à des anomalies chromosomiques de l’embryon. Les causes les plus fréquentes des fausses couches tardives sont les suivantes :
- Incompétence cervicale (béance cervicale) : C'est l'une des causes les plus fréquentes. Le col de l’utérus s'ouvre ou se raccourcit prématurément, ne faisant plus office de verrou de l’utérus. Cela peut être dû à une malformation utérine congénitale (utérus à fond arqué, utérus cloisonné ou utérus bicorne, par exemple), un traumatisme du col (par exemple, suite à une conisation), ou une exposition au diéthylstilbestrol (DES) in utero.
- Malformations utérines : Des anomalies de l’utérus peuvent gêner la bonne implantation ou le développement de l’embryon. Des anomalies comme l’utérus cloisonné (séparé par une cloison), bicorne (avec 2 cavités), peuvent perturber la nidation et le développement de l’embryon. Il en est de même pour les polypes, fibromes, endométriose (prolifération de la muqueuse utérine en dehors de l’utérus).
- Infections : Certaines infections peuvent entraîner une fausse couche et sont dangereuses pour le bon développement de l’embryon. Une grippe s’accompagnant d’une forte fièvre non prise en charge peut ainsi conduire à l’ouverture du col et in fine à une fausse couche tardive. Des infections vaginales à répétition (vaginose bactérienne, mycose, etc.) peuvent aussi aboutir à l’ouverture du col et à une fausse couche. Si la mère est rhésus négatif et le fœtus rhésus positif, il existe un risque d’allo-immunisation. Sans prévention, les globules rouges du fœtus peuvent être détruits, ce qui entraine l’arrêt de la grossesse.
- Facteurs hormonaux : Un déficit en progestérone, en œstrogènes, ou une maladie de la thyroïde peuvent entraîner une fausse couche. Le bon déroulement de la grossesse dépend d’un équilibre hormonal précis.
- Maladies maternelles : Le diabète mal équilibré, l’insuffisance rénale, l’hypertension sévère ou certaines maladies auto-immunes augmentent le risque de fausse couche. Un suivi médical adapté avant et pendant la grossesse est essentiel pour limiter ces risques.
- Facteurs liés au mode de vie : Le tabac, la privation de sommeil, un âge maternel avancé ou « extrême » (moins de 16 ans ou plus de 35 ans), le surpoids accroît de 67 % le risque de fausses couches précoces ou répétées (Inserm, étude Pelagie). Exposition aux solvants pendant la grossesse : risque accru de fausse couche et de malformations (Inserm, cohorte Pelagie).
- Traumatisme important: Un traumatisme important (accident de la circulation, chute grave, choc abdominal) peut exceptionnellement provoquer une fausse couche.
Symptômes d'une fausse couche tardive
La fausse couche tardive commence souvent par une douleur dans la partie inférieure de l'abdomen, au-dessus de l'os pubien ou dans le bas du dos. Elle peut être ressentie autour de l'ensemble du bassin et peut également irradier à l'intérieur des cuisses. Beaucoup la décrivent comme une forte douleur menstruelle, qui peut être persistante ou aller et venir comme des crampes. Si votre grossesse est bien avancée, vous pouvez avoir l'impression d'avoir des contractions.
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Les symptômes d’une fausse couche tardive peuvent varier, mais incluent généralement :
- Saignements vaginaux abondants : un saignement frais et rouge qui peut contenir des caillots.
- Contractions utérines douloureuses : Une forte douleur menstruelle, qui peut être persistante ou aller et venir comme des crampes.
- Rupture des membranes (perte de liquide amniotique).
- Arrêt des mouvements fœtaux (si la femme a commencé à sentir le bébé bouger).
- Douleur dans la partie inférieure de l'abdomen, au-dessus de l'os pubien ou dans le bas du dos. Elle peut être ressentie autour de l'ensemble du bassin et peut également irradier à l'intérieur des cuisses.
Il est crucial de consulter immédiatement un médecin ou une sage-femme si l'un de ces symptômes apparaît. Contactez votre sage-femme ou votre médecin pour obtenir de l'aide si les saignements sont abondants, c'est-à-dire si vous saignez à travers une épaisse serviette hygiénique en moins d'une heure, ou si vous avez du mal à gérer la douleur.
Diagnostic de la fausse couche tardive
Le diagnostic d’une fausse couche tardive repose sur plusieurs éléments :
- Examen clinique : Le médecin ou la sage-femme effectuera un examen physique, notamment un examen pelvien, pour évaluer l’état du col de l’utérus et des saignements.
- Échographie : Une échographie est essentielle pour confirmer l’absence d’activité cardiaque fœtale et évaluer l’état de l’utérus. L’échographie viendra alors confirmer que la cavité utérine est vide, que le fœtus a été expulsé. À l’échographie, le fœtus n’a plus d’activité cardiaque, la grossesse est arrêtée.
- Dosage des hormones : Dans certains cas, un dosage des hormones, notamment de la progestérone et de l’hCG (hormone chorionique gonadotrope), peut être réalisé.
Pour détecter une grossesse non évolutive, un examen par imagerie est nécessaire. Cet examen peut être effectué dès la 4ème semaine de grossesse, soit 6 semaines d’aménorrhée. Les critères posés pour un diagnostic ont été fondés dans le but d’éviter les erreurs de diagnostic.
Prise en charge de la fausse couche tardive
La prise en charge d’une fausse couche tardive vise à assurer la sécurité de la mère, à soulager sa douleur et à lui offrir un soutien émotionnel. La fausse couche peut se présenter de deux façons. Dans un premier cas, la fausse couche a déjà eu lieu. On parle d’expulsion spontanée. Dans le second cas de figure, la fausse couche tardive est en cours.
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Les options de prise en charge comprennent :
- AttenteExpectative (prise en charge expectative) : Dans certains cas, si la patiente peut choisir d’attendre quelques jours que la fausse couche se déroule naturellement et spontanément. Dans la plupart des cas, le corps expulse de lui-même la totalité de la grossesse.
- Traitement médicamenteux : Il est désormais recommandé de recourir à un traitement médicamenteux pour aider le corps à expulser l’embryon ou le fœtus. Il va vous prescrire un traitement médicamenteux au misoprostol. Cette molécule est la version synthétique de la prostaglandine E1.
- Intervention chirurgicale (curetage) : Dans certains cas, il est parfois nécessaire de recourir à une procédure appelée « curetage » pour s'assurer que l'utérus est complètement vide. A partir de 7 semaines de grossesse, soit 9 semaines d’aménorrhée, une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette intervention peut être réalisée jusqu’à environ 22 semaines. Après vous avoir administré du misoprostol, une anesthésie générale est effectuée. Les protocoles sont très variables d’une équipe à l’autre. Lorsque l’expulsion du sac gestationnel n’est pas complète, une intervention médicale est nécessaire pour éviter des complications.
Il est important d'avoir quelqu'un à vos côtés pour vous soutenir. Pour soulager la douleur, vous pouvez utiliser du paracétamol et appliquer de la chaleur en prenant une douche chaude par exemple ou en utilisant une bouillotte. Les saignements après une fausse couche diminuent progressivement puis disparaissent.
Impact émotionnel et soutien psychologique
La fausse couche, bien que fréquente, n’est jamais anodine sur le plan émotionnel. La perte de la grossesse peut provoquer une certaine angoisse. D’autant plus si la perte survient à un stade avancé de grossesse. Certaines femmes peuvent développer un syndrome dépressif.
Une fausse couche tardive peut avoir un impact émotionnel profond sur la femme et son partenaire. Il est essentiel de reconnaître et de valider ces sentiments, qui peuvent inclure la tristesse, la colère, la culpabilité et l’anxiété. Un professionnel de santé peut vous aider à mieux traverser cette épreuve.
Le soutien psychologique peut être apporté par :
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- Thérapie individuelle ou de couple : Un thérapeute peut aider à gérer le deuil et à développer des stratégies d’adaptation.
- Groupes de soutien : Partager son expérience avec d’autres personnes ayant vécu une fausse couche peut être très bénéfique.
- Soutien familial et amical : Parler de ses sentiments avec ses proches peut aider à surmonter cette épreuve.
Prévention et prise en charge des fausses couches à répétition
Après deux à trois fausses couches consécutives, un bilan est généralement proposé. L’étude de l’échec implantatoire ou des fausses couches à répétition doit commencer par un recueil minutieux et détaillé des données cliniques. Cela commence par une évaluation des antécédents familiaux et par un interrogatoire de chacun des membres du couple. Ces dernières sont caractérisées par une succession de plus de trois fausses couches.
Dans environ 30 % des cas, aucune cause identifiable de fausse couche n’est mise en évidence, même après un bilan complet. Cela peut être extrêmement frustrant pour les couples.
Si une nouvelle grossesse survient après une fausse couche tardive, le cerclage n’est pas systématique, et plutôt réservé aux femmes ayant plusieurs antécédents de fausses couches. Le corps médical part généralement du principe qu’une patiente ayant déjà fait une fausse couche tardive est à risque d’en faire une autre. D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée et d’un bilan, de préférence avant une nouvelle grossesse. On tentera de déterminer la ou les cause(s) de cette fausse couche tardive. Une échographie ou une IRM pelvienne pourra ainsi être prescrite avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine. L’interrogatoire du médecin sera alors important pour choisir la meilleure prise en charge à adopter. Il s’agira de rechercher un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, et de procéder à un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection.
La prise d'un supplément d'acide folique peut avoir un effet protecteur, car l'acide folique réduit le risque d'anomalies chez l'embryon. Faites preuve de prudence avec les médicaments et consultez votre sage-femme ou votre médecin si vous devez en prendre. Ce que vous pouvez faire pendant la grossesse, c'est prendre soin de vous le mieux possible : adopter un régime alimentaire nutritif et varié, faire de l'exercice, vous reposer lorsque vous êtes fatiguée, éviter de fumer, de boire de l'alcool ou de consommer de la drogue.
Congé de maternité et reconnaissance de l'enfant
Lorsque l’accouchement a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité n’est pas possible. En revanche, le médecin peut établir un arrêt de travail, lequel ouvre droit à une indemnisation par l’Assurance Maladie. Le père peut, quant à lui, bénéficier d’une autorisation exceptionnelle d’absence pour événement familial. Si l’accouchement intervient après 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité est accordé dans sa totalité, et selon les termes habituels (rang de l’enfant dans la fratrie). Quant à la reconnaissance de l’enfant sans vie et à son inscription dans le livret de famille, elle est possible à condition qu’un certificat d’accouchement ait été délivré. Lorsque l’accouchement a eu lieu avant 22 SA, la famille peut en faire la demande à l’équipe médicale, tandis qu’il est systématiquement délivré après le terme de 22 SA.
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