Avant de s'engager dans un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est essentiel de comprendre les examens indispensables qui permettent d'évaluer la fertilité du couple ou de la femme célibataire. Cet article détaille les différents examens, leur objectif et leur importance dans la prise en charge de l'infertilité.
Introduction
Il est important de souligner qu'il n'existe pas de parcours type en PMA. Chaque projet de grossesse est unique, et il est inutile de se comparer à d'autres couples. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'infertilité se définit comme « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Si ce délai est dépassé, il est conseillé de consulter un gynécologue. La présence des deux membres du couple lors de cette consultation est fortement recommandée.
La Première Consultation : Un Entretien Essentiel
La première consultation avec un gynécologue spécialisé en fertilité est une étape cruciale. Elle comprend un entretien approfondi avec le couple, abordant divers thèmes :
- Antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux : Ces informations permettent d'identifier d'éventuels facteurs de risque ou causes potentielles d'infertilité.
- Désir d'enfant : Le gynécologue s'enquiert des motivations et des attentes du couple concernant la PMA.
- Style de vie et santé générale : Le gynécologue s’intéresse au style de vie et à la santé générale des patientes. Il sollicitera également des informations concernant la consommation présente ou passée de certains médicaments, la consommation de substances ou l’exposition à des agents toxiques.
- Informations sur le cycle menstruel : Le gynécologue sollicitera également des informations concernant des détails sur le cycle menstruel.
- Chirurgies, analyses ou traitements préalablement réalisés : Il sollicitera également des informations sur les chirurgies, les analyses ou les traitements préalablement réalisés.
Cet entretien est suivi d'un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires prescrits à la fois pour la femme et pour l'homme. Tous les documents de santé qui peuvent être apportés lors de cette consultation seront d’une grande utilité, notamment ceux relatifs aux antécédents médicaux, aux examens ou aux traitements de fertilité précédents.
Examens Complémentaires Chez la Femme
Plusieurs examens sont réalisés chez la femme afin d'évaluer sa fertilité :
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Examen Sanguin (Bilan Hormonal)
Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme. Il permet de détecter d’éventuelles anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine. Le dosage de ces hormones est effectué à partir d’une prise de sang le 3ème jour du cycle, sauf pour la progestérone, dosée en deuxième partie de cycle après l’ovulation.
La prise de sang est prescrite par le médecin qui vous recevra. Elle est faite au laboratoire au début de votre cycle menstruel entre le 2ème et le 4ème jour des règles. Elle se pratique dans n'importe quel laboratoire. Vous n’avez pas besoin d’être à jeun.
Elle évalue le fonctionnement du cycle menstruel avec le dosage de la FSH, de la LH, l'Œstradiol et la Progestérone. L'AMH (hormone anti mullérienne) évalue spécifiquement la réserve ovarienne Cette prise de sang n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale mais est indispensable pour l'évaluation de votre capital ovarien.
- FSH (hormone folliculo-stimulante) et LH (hormone lutéinisante) : Ces hormones sont essentielles pour la maturation des follicules ovariens et l'ovulation.
- Œstradiol : Cette hormone reflète la maturation des follicules.
- Progestérone : Son dosage en deuxième partie de cycle renseigne sur le fonctionnement du corps jaune, une structure ovarienne essentielle au maintien de la grossesse.
- AMH (hormone anti-Müllérienne) : Mesure relativement récente, elle permet d’apprécier la réserve ovarienne. Plus le nombre d’ovocytes en réserve est faible, plus l’AMH est basse. Une AMH basse inférieure à 1 ng est un mauvais pronostic.
Échographie Pelvienne et Compte des Follicules Antraux (CFA)
Une échographie de comptage des follicules antraux est réalisée. Pour cela, il faut contacter le gynécologue référent du centre à votre premier jour du cycle pour une échographie entre le deuxième et le quatrième jour.
Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
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L'échographie est réalisée par voie vaginale en début du cycle entre le 4ème et le 8ème jour du cycle. En bougeant la sonde d’échographie, il sera possible de visualiser l’utérus et les ovaires et parfois les trompes si elles sont anormalement dilatées (hydrosalpinx). Elle est pratiquée pendant la première partie du cycle menstruel, c'est-à-dire dans les 15 jours après le début des règles.
Les ovocytes de la réserve sont hébergés dans des petits follicules de quelques millimètres de diamètre appelés follicules antraux. Au cours de l’échographie réalisée en début de cycle, ces follicules antraux sont soigneusement répertoriés sur les deux ovaires.5 à 6 follicules antraux en moyenne apparaissent dans chaque ovaire.
Hystérosalpingographie (HSG) ou HyFoSy
Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste. La perméabilité des trompes est donc un élément indispensable à vérifier.
Hystérosalpingographie : elle est faite par un radiologue spécialisé. Il introduit un cathéter dans l’utérus et y injecte un produit iodé radio-opaque.
Echographie Hyfosy : c’est une échographie au cours de laquelle on injecte un produit moussant dans la cavité utérine et on observe la façon dont il passe dans les trompes.
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Le service de Radiologie prescrit une prise de sang à réaliser dans les jours précédents l'examen afin de s'assurer de l'absence de grossesse ni d'infection. Vous n’avez pas besoin d’être à jeun. Vous pouvez manger, boire, prendre votre traitement médicamenteux habituel. Vous pouvez ressentir un inconfort ressemblant à des règles douloureuses. Vous pouvez prendre des antalgiques type paracétamol ou antispasmodiques comme du Spasfon avant l'examen afin de limiter la douleur. Celle-ci permet de visualiser la perméabilité des trompes , en remplacement de la traditionnelle radiographie des trompes (ou hystérosalpingographie). Nous injectons un produit mousseux (EXEM) dans la cavité utérine. Nous pouvons vous le proposer dès votre première consultation.
Lorsqu’il ne rencontre pas d’obstacle, le produit injecté remplit la cavité utérine, diffuse jusqu’à l’extrémité de chacune des trompes et finalement se disperse autour de chaque ovaire dans la cavité péritonéale.
Hystéroscopie
Bien que l’hystérosalpingographie apporte quelques éléments sur la cavité utérine, ce n’est parfois pas suffisant. La qualité de l’endomètre, le volume utérin s’évaluent par une hystéroscopie.
Echographie en 3D avec hystérosonographie : il s’agit d’une échographie par voie endovaginale, au cours de laquelle on introduit un cathéter dans l’utérus après passage du col. On y injecte alors de l’eau qui va décoller les deux feuillets endométriaux et ouvrir la cavité utérine.
Hystéroscopie : c’est un examen assez objectif, une caméra est introduite dans l’utérus par les voies naturelles après ouverture de la cavité par injection d’eau ou de gaz. A lieu en début de cycle, nécessite une anesthésie générale.
Autres Examens
Ce bilan peut être complété d’autres examens (exploration des trompes, de la cavité utérine,…). Ces prescriptions ne sont pas systématiques. Ces examens sont sur rendez-vous.
Examens Complémentaires Chez l'Homme
L'examen principal réalisé chez l'homme est le spermogramme, complété si nécessaire par d'autres analyses.
Spermogramme et Spermocytogramme
Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine. Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
Il s’agit d’une prise de sang à faire au 3ème 4ème jour du cycle au laboratoire d’analyse du centre de PMA. Cet examen n’est pas systématique. BUT : Evaluer la qualité et la quantité des gamètes males et s’assurer de l’absence d’infection. Prendre RDV au laboratoire PMA (03 81 41 80 15). La technicienne vous expliquera alors les conditions à respecter.
Spermoculture
Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Test de Migration-Survie (TMS)
Le TMS évalue la capacité des spermatozoïdes à migrer et à survivre dans un milieu de culture.
Examens Obligatoires pour les Deux Membres du Couple
Pour chacun des membres du couple ou de la femme célibataire, des examens sont obligatoires et ont une durée de validité (sérologies, spermoculture).
Une prise de sang comportant des sérologies déterminera la situation vis à vis de certaines infections (rubéole, toxoplasmose, VIH, syphilis, hépatites, chlamydiae, etc.).
Test Post-Coïtal (Test de Huhner)
Cet examen concerne le couple. L’examen est très simple et non douloureux : la glaire cervicale (sécrétion claire et filante élaborée au niveau de col de l’utérus de la femme) est prélevée au cours d’un examen gynécologique au spéculum, en consultation, 6 à 12 heures après un rapport sexuel. L’objectif est de s’assurer de la qualité de la glaire cervicale de la femme et de la pénétration des spermatozoïdes de l’homme dans celle-ci. Une analyse à l'œil nu permet d'apprécier la qualité de la glaire cervicale et un examen au microscope permet d'évaluer la mobilité des spermatozoïdes au sein de cette glaire.
Caryotype
A lieu en début de cycle, nécessite une anesthésie générale. Le généticien observe les 23 paires de chromosomes (lequel est composé d’ADN), en vérifie le nombre et leur composition.
Interprétation des Résultats et Orientation en PMA
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité.
A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Si l’orientation est d’entrer dans un protocole de PMA, le gynécologue vous exposera de manière claire et détaillée vos chances de réussite ainsi que le parcours en PMA.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions.
Réunion d'Information sur la FIV, l'ICSI et Autres Techniques
Vous pourrez ensuite assister à une séance d’information sur la FIV, l’ISCI et toutes les autres techniques que nous proposons. Celle-ci est obligatoire pour tous les couples ou la femme célibataire avant leur première tentative d’AMP.
Signature des Consentements
C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi.
Les Techniques de PMA
Une fois le dossier complet, la première tentative peut être réalisée dès que votre dossier est complet et les examens réalisés.
Stimulation Ovarienne
En effet, en temps normal, une femme ovule d’un seul ovocyte mature à chaque cycle menstruel. Ce n’est pas le cas grâce à la stimulation, réalisée à l’aide d’hormones. Elle permet d’augmenter le nombre de follicules contenant des ovocytes susceptibles d’être recueillis lors d’une ponction ovarienne.
La stimulation est réalisée à partir d’hormones qui miment l’action physiologique de la FSH, grâce à des injections sous-cutanées. Les formes galéniques peuvent être des stylos ou des solutions à reconstituer. Ce traitement hormonal prend généralement une dizaine de jours.
Une échographie et une prise de sang sont alors à faire tous les deux à trois jours en moyenne (2 à 3 contrôles) pour suivre les taux hormonaux et la croissance folliculaire. Le clinicien et le biologiste, grâce à ce monitorage, peuvent ainsi déterminer le moment précis pour déclencher l’ovulation et donc la maturation ovocytaire.
Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Cette consultation peut avoir lieu directement après les entretiens auprès de la sage-femme et du biologiste. Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation.
Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing.
L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde. Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle.
L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Le sperme est alors préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue. L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature. Ainsi, la fécondation se déroule selon un processus naturel puisqu'elle se passe à l'intérieur du corps de la femme. MADAME : venir au laboratoire récupérer la préparation et ensuite monter au cabinet du gynécologue pour l’insémination.
Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro. Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne.
Ponction Ovocytaire
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Pour cela, vous devrez vous présenter au premier étage, en ambulatoire.
La ponction a lieu au bloc opératoire dans des conditions d’asepsie strictes. Le recueil se fait par voie vaginale sous contrôle échographique par les gynécologues habilités du centre. Elle se fait sous MEOPA ou tout autre traitement anesthésiant, selon vos antécédents. Corinne, une de nos infirmières, pratique l’hypnose pendant la ponction.
Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie.
Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique.
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