Introduction
Les douleurs pelviennes chroniques représentent un défi diagnostique et thérapeutique pour les professionnels de la santé, en particulier pour les gynécologues. Ces douleurs, souvent invalidantes, peuvent avoir des origines diverses, rendant leur prise en charge complexe. Cet article explore les causes potentielles de douleur liées à l'examen clinique du bassin obstétrical, en mettant l'accent sur l'importance d'une approche diagnostique rigoureuse et d'une prise en charge multidisciplinaire.
Douleur pelvienne : Définition et types
La douleur pelvienne se manifeste comme une gêne localisée dans la partie inférieure de l'abdomen, entre l'ombilic et le périnée. Elle peut être classée en deux catégories principales :
- Douleur pelvienne aiguë : Apparaissant soudainement et souvent de manière intense, elle peut affecter la vessie, les voies urinaires, l'utérus ou le système digestif. Elle peut signaler une urgence médicale nécessitant une intervention chirurgicale.
- Douleur pelvienne chronique : Persistant au-delà de six mois, elle peut impacter significativement la santé et la qualité de vie. Cette douleur peut être continue ou intermittente.
Causes de la douleur pelvienne
La région pelvienne est une zone anatomique complexe impliquant divers organes et systèmes. Par conséquent, les causes de la douleur pelvienne peuvent être multiples et variées.
Causes gynécologiques
Chez la femme, les problèmes gynécologiques sont une cause fréquente de douleur pelvienne. Parmi les affections les plus courantes, on retrouve :
- Endométriose : Caractérisée par la présence de tissu semblable à l'endomètre en dehors de l'utérus, elle provoque une inflammation et des douleurs menstruelles intenses.
- Kystes ovariens : Ils peuvent causer des douleurs, surtout en cas de rupture ou de torsion.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Il entraîne des troubles de l'ovulation et peut s'accompagner de douleurs pelviennes.
- Maladies inflammatoires pelviennes (MIP) : Il s'agit d'infections des organes reproducteurs, souvent liées à des infections sexuellement transmissibles (IST).
- Adénomyose L'existence d'une endométriose péritonéale associée et/ou d'une adéno-myose doit être toujours recherchée, en raison de sa fréquence et de sa responsabilité dans la pérennisation du syndrome myofascial.
Causes non gynécologiques
Outre les problèmes gynécologiques, d'autres affections peuvent provoquer des douleurs pelviennes, notamment :
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- Troubles gastro-intestinaux : Le syndrome du côlon irritable (SCI), les maladies inflammatoires de l'intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) et la constipation chronique peuvent être à l'origine de douleurs pelviennes.
- Causes musculo-squelettiques et neurologiques : Les tensions musculaires du plancher pelvien, le syndrome du canal d'Alcock (névralgie pudendale) peuvent également provoquer des douleurs.
- Douleurs périnéales, dyspareunies et vulvodynies : reconnaître et traiter l’origine neuromyofasciale.: il s'agit d'un syndrome douloureux complexe locorégional, déterminé par une boucle nociceptive où s'articulent des éléments cutanéomuqueux, musculo-aponévrotiques, radiculaires et neurovégétatifs, entretenus par une intégration centrale psycho-émotionnelle.
Examen clinique du bassin obstétrical
L'examen clinique du bassin obstétrical est une étape essentielle pour évaluer la structure osseuse du bassin et sa capacité à permettre le passage du fœtus lors de l'accouchement. Cet examen comprend :
- Palpation des points gâchettes musculaires : Recherche de zones de contractures musculaires localisées, notamment au niveau des releveurs, de l'obturateur interne, du transverse profond du périnée, du faisceau ischio-coccygien, du noyau fibreux central du périnée, du piriforme, du grand et moyen fessiers.
- Recherche d'un dérangement intervertébral mineur (DIM) : Évaluation de la mobilité et de la sensibilité des vertèbres lombaires et de la jonction thoraco-lombaire.
- Toucher vaginal (TV) : Appréciation de la sensibilité des différents faisceaux des releveurs, de l'obturateur interne et des ligaments utérosacrés.
- Toucher rectal : Recherche de points gâchettes au niveau du faisceau ischio-coccygien et des autres faisceaux des releveurs, ainsi que sur l'obturateur interne.
Syndrome neuromyofascial pelvien
L'origine neuromyofasciale est un ensemble de dysfonctionnements mécaniques de l'anneau pelvien et du rachis thoraco-lombaire, responsable de contractures musculaires, de douleurs projetées, associés à des phénomènes neurovégétatifs intriqués, l'ensemble conduisant parfois à un “syndrome douloureux régional complexe” auto-entretenu et majoré par son intégration centrale, car très anxiogène.
Trois mécanismes fondamentaux peuvent s'associer dans ces douleurs neuromyofasciales : un syndrome myofascial pelvien et périnéal, un “dérangement douloureux intervertébral mineur”, à l'origine de douleurs de type radiculaire, et enfin des phénomènes neurovégétatifs.
Le syndrome myofascial
Il s'agit de la présence de zones de contractures musculaires localisées, repérées par la palpation de “points gâchettes” (ou trigger points), pouvant entraîner une douleur référée, c'est-à-dire à distance, dans une zone cutanéo-muqueuse plus ou moins étendue, et spécifique du muscle atteint. La douleur peut s'accompagner de troubles fonctionnels neurovégétatifs expliquant les symptomatologies parfois associées à type de cystalgies, pesanteurs sus-pubiennes, dysurie, proctalgies fugaces…
Douleur radiculaire : le “dérangement douloureux vertébral mineur” de Robert Maigne (DDIM)
Un dérangement douloureux intervertébral mineur (DDIM) de la jonction thoracolombaire et des segments vertébraux suset sous-jacents peut entraîner une irritation des racines L1/L2, donnant une radiculalgie dans la zone inguinale et les grandes lèvres. Même en cas de syndrome myofascial périnéal manifeste, ce DDIM doit être recherché et pris en compte, car souvent associé en cas de trouble postural global.
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Les phénomènes neurovégétatifs
Ils sont directement liés au syndrome myofascial. Ils se caractérisent par unérythème muqueux, des phénomènes de cystalgie, d'hyperactivité vésicourétrale, de ténesme… égarant souvent le diagnostic. Enfin, l'intégration centrale et le vécu anxiogène de la douleur aggravent l'ensemble des phénomènes douloureux, expliquant la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire afin d'interrompre le cercle vicieux nociceptif qui s'est installé, parfois depuis des années.
Pelvimétrie
La pelvimétrie est une technique d'imagerie médicale qui vise à mesurer les dimensions du bassin osseux de la femme enceinte. Elle permet d'évaluer si le bassin est suffisamment large pour permettre le passage du bébé lors de l'accouchement. Elle tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP : promonto rétro pubien, correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale.
Méthodes de mesure
Il existe différentes techniques pour effectuer une pelvimétrie, notamment :
- Radiopelvimétrie : Utilisation de rayons X pour obtenir une image du bassin.
- Scanner : Technique d'imagerie plus précise que la radiographie, mais qui expose la patiente à une plus forte dose de radiations.
- IRM : Technique d'imagerie non irradiante, mais plus coûteuse et moins facilement accessible.
Interprétation des résultats
Les mesures obtenues lors de la pelvimétrie sont comparées à des valeurs de référence pour déterminer si le bassin est de taille normale. Cependant, il est important de noter que la pelvimétrie n'est pas un outil de prédiction parfait de la réussite d'un accouchement par voie basse. D'autres facteurs, tels que la taille et la position du bébé, la force des contractions utérines et la souplesse des tissus mous du bassin, jouent également un rôle important.
Traitement de la douleur pelvienne
Le traitement de la douleur pelvienne dépend de la cause sous-jacente. Il peut inclure :
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- Médicaments : Analgésiques, anti-inflammatoires, antidépresseurs, anticonvulsivants.
- Thérapies physiques : Kinésithérapie, ostéopathie, acupuncture.
- Infiltrations : Injections de corticostéroïdes ou d'anesthésiques locaux pour soulager la douleur.
- Chirurgie : Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour traiter la cause de la douleur (par exemple, ablation de l'utérus ou des ovaires en cas d'endométriose sévère).
- Prise en charge psychologique : Thérapies comportementales et cognitives, relaxation, hypnose.
- Médecine manuelle : Techniques d'étirement post-isométrique, compression ischémique, pressions glissées.
- Infiltrations des trigger points à la bupivacaïne à 0,5 %: Elle est réalisée soit en sous-cutané, soit par voie intramusculaire, et doitêtre répétée éventuellement toutes les 2 semaines.
- Infiltration de toxine botulique: Elle s’effectue par voie périnéale externe, sous anesthésie générale, directement dans les faisceaux musculaires des releveurs et de l'obturateur, en cas d'échec des techniques précédentes.
- Automassage à la lidocaïne topique à 5 % en gel: Prescription d'automassages quotidiens du vestibule et du tiers inférieur du vagin, 2 à 3 fois par jour, afin de désensibiliser les capteurs sensitifs, qui entretiennent le “cercle vicieux” nociceptif, et avant chaque rapport.
- Techniques de massage cutané réflexe, au niveau du rachis lombaire et jusqu'à la jonction T12/L1: Il s'agit de réaliser des traits cutanés, effectués avec la pulpe distale des doigts, selon un protocole précis, de part et d'autre du rachis. Cette technique est à l'origine d'une réaction dermographique, et permet de modifier le tonus neurovégétatif, avec effet para-sympathicomimétique, et de moduler l'histaminosécrétion.
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