Introduction
La prise en charge de la douleur chez l'enfant est un enjeu majeur en pédiatrie. Pour traiter efficacement la douleur, il est essentiel de la reconnaître et de l'évaluer correctement. Cet article explore les différentes méthodes et échelles d'évaluation de la douleur chez l'enfant, en tenant compte de l'âge, du développement cognitif et émotionnel, et du contexte clinique. Les moyens antalgiques actuels permettent de traiter une grande majorité des douleurs de l'enfant. L'anxiété majore la perception de la douleur, ainsi, les méthodes de distraction « défocalisent » l'attention de l'enfant et sont très utiles.
Importance de l'évaluation de la douleur
L'évaluation de la douleur est une responsabilité de tout soignant. Elle permet d'identifier, de quantifier et de qualifier la douleur, ce qui facilite les comparaisons chez un même enfant et dans un groupe d'enfants. Les buts spécifiques de l'évaluation de la douleur chez l'enfant sont les suivants :
- Décrire la douleur et les facteurs qui l'influencent.
- Diagnostiquer la douleur et prédire la nécessité d'un traitement.
- Évaluer l'efficacité des traitements.
- Déterminer l'impact des interventions sur le devenir de l'enfant.
Définition de la douleur chez l'enfant
La définition de la douleur chez le nouveau-né et le jeune enfant n'est pas encore clairement établie. D'un point de vue théorique, la douleur est « … une expérience sensorielle et émotionnelle associée à une lésion tissulaire réelle ou décrite dans tels termes … ». Anand et Craig ont proposé une définition alternative qui suggère que la douleur chez les enfants est une qualité inhérente à la vie qui apparaît très tôt dans l'ontogenèse et qui sert comme un système d'alarme de lésion tissulaire.
Éléments théoriques relatifs à la mesure de la douleur
Il n'existe aucune mesure objective formelle de la douleur, et par conséquent, nous ne pouvons l'approcher que par une mesure subjective. Lors de l'utilisation des outils d'évaluation subjective de la douleur, la distribution des chiffres dans l'échelle et le risque de biais de mesure ou de cotation sont deux éléments importants à prendre en compte. Les chiffres utilisés pour décrire la magnitude de la douleur peuvent être des chiffres compris dans une plage telle que de 0 à 10 ou de 0 à 100 décrivant la sévérité croissante de la douleur, des catégories qualitatives telles que légère, modérée, sévère ou intense auxquelles on affecte parfois un chiffre, ou des intervalles ou des échelles ordinales avec des chiffres affectés arbitrairement aux différents éléments de l'évaluation.
Les biais potentiels de mesure apparaissent lorsque la douleur doit être inférée par d'autres personnes. Les biais de mesure peuvent être dus à la personnalité de l'évaluateur, à sa façon de percevoir la douleur, ou au contexte dans lequel il évalue la douleur.
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Indicateurs utilisés dans les échelles d'hétéro-évaluation
Les indicateurs les plus fréquemment utilisés dans les différentes échelles développées sont de type physiologique, comportemental et contextuel.
Indicateurs physiologiques
Les indicateurs physiologiques de douleur chez le nouveau-né et le nourrisson sont l'augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle, ou de la sudation palmaire. Il a été observé également que la douleur augmente la variabilité de la fréquence cardiaque et de la pression intracrânienne. On observe également une diminution du tonus vagal, de la saturation d'oxygène ou de la pression partielle transcutanée d'oxygène et des modifications du système autonomique (couleur cutanée, nausées, vomissements, notamment). Cependant, les modifications physiologiques ne sont pas spécifiques de la douleur. Ces modifications sont surtout présentes pendant la période qui suit immédiatement une stimulation nociceptive et leur utilité est, dans l'état actuel des connaissances, très limitée pour la douleur prolongée. Des calculs informatisés de la fréquence cardiaque et de sa variabilité peuvent fournir de nouvelles possibilités d'évaluer d'une façon objective les réponses du nouveau-né aux stimulations nociceptives. L'analyse de la littérature montre que la fréquence cardiaque est l'indicateur physiologique de douleur le plus souvent utilisé. Des augmentations significatives de la fréquence cardiaque ont été observées entre le niveau basal et le moment de la réalisation d'une circoncision, une piqûre au talon ou une vaccination. Des modifications significatives de la variabilité de la fréquence cardiaque ont été aussi observées lors des gestes douloureux.
Indicateurs comportementaux
Les indicateurs comportementaux de la douleur du nouveau-né et du jeune nourrisson sont l'expression faciale, les pleurs, les mouvements corporels, et les changements de l'état de veille ou sommeil ainsi que l'appétit. Le défi principal étant de différencier les modifications induites par la douleur de celles créées par la peur, l'anxiété, la fatigue ou la faim. La plupart des travaux réalisés dans ce domaine concernent les réponses comportementales immédiates à une stimulation nociceptive. Ces réponses sont plus intenses au début de cette stimulation. L'activité faciale est actuellement considérée comme l'indicateur le plus fiable et constant de tous les indicateurs connus. Il doit donc être considéré comme l'étalon or des toutes les réponses comportementales. Les actions faciales les plus fréquemment observées lors d'une stimulation nociceptive sont le froncement des sourcils, la contraction des paupières, l'accentuation du sillon naso-labial et l'ouverture des lèvres.
Les pleurs constituent un indicateur de stress. Ils ont été étudiés dans leurs caractéristiques acoustiques pour définir celles qui sont liées à la douleur. Les études montrent qu'ils peuvent être utiles dans l'évaluation de la douleur créée par des gestes invasifs surtout chez le nouveau-né à terme. Les mouvements corporels ont été également étudiés comme indicateurs de douleur chez le nouveau-né à terme et prématuré. Par opposition aux nouveau-nés à terme, les enfants prématurés peuvent présenter une réponse plutôt hypotonique.
Il est intéressant de noter qu'il existe une dissociation entre les réponses physiologiques et les modifications comportementales. Cette dissociation peut créer un problème lorsque ces deux types de critères sont utilisés car il n'existe pas d'argument formel pour donner un poids prépondérant à l'un ou l'autre. D'autre part, certains nouveau-nés hospitalisés en réanimation ne montrent aucun signe de douleur lors d'un geste comportant une lésion tissulaire et ce même en l'absence d'un traitement antalgique.
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Indicateurs contextuels
Une approche multidimensionnelle (multi-critères) peut être réalisée en utilisant simultanément des données subjectives et des mesures objectives ou en utilisant une combinaison des différents éléments incluant des paramètres physiologiques, des modifications comportementales et des indications contextuelles.
Propriétés des échelles d'évaluation de la douleur
La qualité de mesure des échelles d'évaluation est donnée par ses propriétés psychométriques. Celles-ci comportent la fiabilité, la validité, la sensibilité et la spécificité.
Fiabilité
La fiabilité des échelles d'évaluation de la douleur est déterminée par l'approximation que le score observé fait du « vrai score de douleur ».
Validité
La validité de l'outil reflète le degré avec lequel la variable d'intérêt, la douleur, est réellement mesurée. En d'autres termes, une mesure de la douleur valide fait la distinction entre le stress ou l'agitation. Le plus important est la « validité de construction » qui permet de vérifier que l'outil mesure la douleur et elle seule.
Sensibilité et spécificité
La sensibilité de l'outil d'évaluation est donné par sa capacité à différencier les différentes intensités de douleur.
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Utilité clinique et faisabilité
La faisabilité est définie par la facilité d'utilisation de l'outil dans un contexte donné. L'utilité clinique est donné par les avantages que l'on obtient en utilisant l'outil pour prendre des décisions sur la douleur de l'enfant évalué.
Douleur aiguë et douleur prolongée : quelle échelle ?
La plupart des travaux réalisés pour mesurer la douleur des de nouveau-nés ont été réalisés dans le cadre de la douleur aiguë crée par une stimulation nociceptive, un geste diagnostique ou thérapeutique. Peu d'attention a été portée à la douleur prolongée. En ce qui concerne le jeune enfant, le choix d'échelles mesurant la douleur prolongée est plus large.
À ce jour, de très nombreuses échelles ont été publiées et il est souvent difficile de se retrouver dans la longue liste des outils disponibles. Avant de choisir une échelle, deux questions principales doivent être posées : l'âge de l'enfant et le type de douleur à évaluer. La douleur peut être soit aiguë, ponctuelle et induite par un soins ou un geste, soit continue ou prolongée. En outre, le choix d'une grille d'évaluation suppose au préalable une analyse critique de sa validation. Dans un esprit de simplification, seules quelques-unes de principales échelles d'évaluation de la douleur utilisées en France seront présentées ci-après. Elles sont présentées selon l'âge initial cible prévu lors du développement de l'échelle.
Échelles utilisées chez le nouveau-né
Neonatal Facial Coding System (NFCS)
Cette grille d'évaluation de la douleur, développée par Grunau et Craig, est un système basé sur l'analyse de l'expression faciale des nouveau-nés à terme et prématurés. Elle comporte 10 items. Elle a été utilisée dans de nombreuses études chez le nouveau-né à terme et prématuré et a été même simplifiée à 4 items. L'élaboration de ce score a permis de mettre en évidence les variations de réponse à la douleur aiguë selon le degré de prématurité et l'état de veille ou sommeil. Elle peut être employée en routine au chevet du nouveau-né en utilisant les 10 items. Cependant, les actions faciales qui sont le plus constamment associées à la douleur sont la contraction des paupières, le froncement de sourcils, l'accentuation du sillon naso-labial et l'ouverture de la bouche. Elle a été utilisée aussi pour mesurer la douleur de la vaccination chez le nourrisson.
Douleur Aiguë Nouveau-né (DAN)
Cette échelle a été conçue pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux : réponses faciales, mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. L'étude de validation initiale a montré une bonne sensibilité et spécificité, ainsi qu'une bonne concordance inter-observateur et cohérence interne. Elle a été utilisée dans plusieurs travaux de recherche sur les effets analgésiques de moyens non-médicamenteux.
Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Cette échelle a été développée pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né prématuré et à terme. Elle inclut 7 items dont 3 comportementaux, 2 physiologiques et 2 contextuels. C'est actuellement l'échelle qui a bénéficié de plus d'études de validation. Le score total peut aller de 0 à 21 en fonction du terme de l'enfant.
Évaluation de la douleur et de l'inconfort du nouveau-né (EDIN)
Il s'agit d'une échelle développée pour évaluer la douleur prolongée du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte une observation du visage, du corps, du sommeil, de la relation avec le soignant et de la possibilité de réconfort. Elle évalue à la fois la douleur et le stress ou inconfort. Le score total peut aller de 0 à 15 (douleur, inconfort sévère). La sensibilité et la concordance entre observateurs ont été vérifiées récemment. Dans l'étude de validation de cette échelle, la moyenne de scores d'un groupe de 40 enfants prématurés admis en réanimation néonatale pour une maladie de membranes hyalines était de 9,2 ; cette moyenne est passé à 4,7 après une dose de fentanyl.
Échelles utilisées chez le jeune enfant
Douleur aiguë ponctuelle du nourrisson
L'échelle Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) est actuellement la plus utilisée. Il s'agit d'une échelle qui a été développée au Canada pour l'évaluation de la douleur post-opératoire chez l'enfant âgé de 1 à 5 ans. Elle comporte 6 items : les pleurs, le visage, les plaintes verbales, les mouvements du corps, les mouvements des mains et des jambes. Bien que développée pour la douleur post-opératoire, en pratique son utilisation s'est étendue et elle a été utilisée dans des travaux de recherche pour mesurer la douleur induite.
Particularités de l'évaluation selon l'âge et le développement
L’enfant ressent la douleur différemment de l’adulte ; car plus il est jeune, moins il comprend ce qui lui arrive et plus il est dépourvu de moyens pour s’en défendre. Connaître le développement cognitif et émotionnel ainsi que les besoins affectifs d’attachement et de sécurité de l’enfant en fonction de son âge aide le soignant à mieux le comprendre et communiquer avec lui, donc à mieux le soigner. Douleur et peur sont toujours associées, l’une aggravant l’autre, et elles sont à prendre en compte simultanément.
Nouveau-nés
Pour améliorer la qualité des soins apportés aux nouveau-nés prématurés ou non, il est important de savoir évaluer finement leur douleur physique. Dans le cadre médical, savoir évaluer la douleur des nouveau-nés est essentiel pour poser un diagnostic précis, mais aussi pour réaliser au mieux les procédures médicales douloureuses (intubation, piqûres) liées à leur prise en charge hospitalière et nécessitant un traitement analgésique. On distingue 5 items (éléments) qui sont évalués sur une échelle de 0 à 3. Au-dessus d’un score total de 5, la douleur est probable. Parmi elles, on distingue majoritairement : une variabilité des résultats compte tenu de la subjectivité des observateurs.
Récemment, un autre moyen de mesurer objectivement la douleur du nourrisson vient d’être mis en place grâce à un programme de l’ANR (Agence Nationale de la Recherche) baptisé Néodoloris. En un seul dispositif médical, le moniteur NIPE évalue le stress et/ou la douleur prolongée et la réponse à un stimulus de douleur aiguë.
Enfant capable de s'auto-évaluer
À partir de 4 à 6 ans, l'enfant peut évaluer lui-même le niveau de sa douleur. L’autoévaluation est habituellement possible et fiable à partir de 6 ans, en l’absence de trouble de la communication ou de déficit cognitif (enfant avec handicap, enfant en réanimation, pour lesquels il existe des échelles comportementales spécifiques). Prendre un peu de temps avec l’enfant est fondamental pour se faire comprendre. Différentes échelles d’autoévaluation ou d’hétéroévaluation de la douleur sont disponibles selon les situations.
Collaboration avec les parents
Pour une évaluation fiable, le rôle de l’entourage familial est très important. Les parents peuvent expliquer l’histoire de l’enfant, parler de sa personnalité et de ses goûts, ainsi que de ses manières d’exprimer et de faire face à la douleur (le coping). Leur présence permet de rassurer l’enfant. Avant l’âge où l’enfant sera capable de donner son avis, le soignant évalue l’intensité de la douleur à l’aide d’une échelle d’hétéroévaluation. Ces scores consistent en une liste de symptômes (de comportement et parfois de constantes) à cocher, ce qui aboutit à un chiffre. La validité a été testée : la concordance entre les cotateurs, la cohérence des items, la validité de construction du score (le score mesure la douleur et non la peur ou l’asthénie) et la sensibilité au changement ont été vérifiées. L’opinion des parents sur le niveau de douleur favorise leur collaboration.
Prise en charge de la douleur
Les manifestations comportementales de la douleur évoluent dans la durée. L’entrée en relation rassurante et empathique, puis l’évaluation de la douleur sont les premières étapes de la prise en charge. La collaboration avec les parents est essentielle.
Les principes de prise en charge thérapeutique sont proches de ceux de l’adulte, combinant antalgiques et moyens physiques, psychologiques et psychocorporels. De nombreuses molécules n’ont cependant pas l’AMM en pédiatrie.
Une douleur intense nécessite un antalgique de niveau 2 ou 3 d'emblée sauf pour les crises migraineuses, certaines douleurs neuropathiques et les douleurs psychogènes. La codéine n'est plus prescrite chez les enfants de moins de 12 ans. Il est recommandé, selon la Haute Autorité de santé (HAS), de donner du tramadol et surtout de l'ibuprofène qui possède une très grande marge de sécurité. L'efficacité d'un médicament s'observe en 5 à 10 minutes par voie intraveineuse, en 30 minutes per os et en 15 à 30 minutes par voie rectale. Une seconde prescription de « rattrapage » est faite en cas d'inefficacité. Chez les enfants de moins de 4 mois, deux minutes avant une effraction cutanée, la prise orale de glucose 30 %, la succion d'une tétine et l'allaitement maternel sont efficaces. L'inhalation du mélange équimolaire oxygène/protoxyde d'azote (MEOPA) et l'application de la crème anesthésiante sont des moyens simples permettant de contrôler efficacement et simplement beaucoup de douleurs des soins, les actes (notamment dans les services d'urgence). La migraine concerne 5 à 10 % des enfants, elle représente la première cause de céphalée primaire récurrente chez l'enfant. L'ibuprofène 10 mg/kg constitue le traitement de crise de référence.
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