Introduction
La révulsion oculaire, un mouvement involontaire et incontrôlable des yeux où ces derniers deviennent complètement blancs, est un phénomène qui peut susciter l'inquiétude, particulièrement chez les nourrissons. Bien que souvent associée aux crises tonico-cloniques, une forme d'épilepsie, il est crucial d'en explorer les diverses causes potentielles et d'établir une démarche diagnostique rigoureuse pour une prise en charge appropriée.
Causes possibles de la révulsion oculaire
La révulsion oculaire est un mouvement involontaire et incontrôlable des yeux, où ils deviennent complètement blancs. La révulsion oculaire provient d'une "mauvaise coordination des neurones dans le cortex cérébral". La plupart du temps, ce phénomène intervient lors d'une crise appelée tonico-clonique, une forme d'épilepsie. Cette activité anormale des principaux neurones du cerveau peut se limiter à une seule partie du cerveau - on parle alors de crise focale - ou aux deux hémisphères du cerveau - on parle alors de crise généralisée. "Les crises généralisées sont divisées en deux parties : le petit mal et le grand mal." Les crises tonico-clonique font partie du grand mal.
Crises tonico-cloniques (Grand Mal)
La crise tonico-clonique, aussi appelée "grand mal", est la plus spectaculaire des manifestations épileptiques. "L'épilepsie se définit par une décharge aberrante de tous les neurones, qui sont des cellules nerveuses électriques, en même temps (hypersynchrone) et maintenue. Elle peut être généralisée et s'exprimer par une crise tonico-clonique généralisée ou elle peut être partielle, c'est-à-dire qu'il y a une seule partie du cerveau qui se met à décharger anormalement et cela entraîne d'autres symptômes", explique le Pr Emmanuelle Duron.
La crise tonico-clonique se déroule en deux phases distinctes :
- Phase tonique : Elle est caractérisée par une contracture généralisée du corps. La phase tonique dure environ 30 secondes et présente notamment des convulsions et une révulsion oculaire.
- Phase clonique : Elle est caractérisée par des secousses désordonnées et violentes affectant la face et les membres. Puis la phase clonique dure entre 30 secondes et 3 minutes et entraîne un relâchement musculaire et des secousses plus espacées mais brusques.
Troubles visuels
Dans la grande majorité des cas, un trouble visuel peut entraîner une révulsion oculaire. Il résulte d'une atteinte du système visuel, depuis le globe oculaire jusqu'au cortex occipital. Un trouble visuel monoculaire relève d'une atteinte du globe oculaire ou du nerf optique. Les causes d'un trouble brutal de la vision sont nombreuses et de gravité variable. Le caractère brutal du trouble visuel, qu'il soit transitoire ou constitué, évoque un mécanisme vasculaire ischémique. Le modèle en est la cécité monoculaire transitoire (amaurose fugace).
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Démarche diagnostique
Identification et caractérisation du trouble visuel
Le raisonnement diagnostique repose sur l'identification et la caractérisation du trouble visuel, l'établissement d'hypothèses concernant la topographie de l'atteinte, du mécanisme et, enfin, de la cause sous-jacente. L'occlusion successive de chaque oeil est la seule manière simple d'affirmer le caractère monoculaire ou binoculaire du trouble. Si le trouble visuel a disparu, il est donc fondamental de demander au patient s'il avait effectué un test d'occlusion alternée de chaque oeil. Si la vision est décrite comme floue mais uniquement en condition binoculaire, il s'agit vraisemblablement d'une atteinte oculomotrice (forme fruste de diplopie).
Examen ophtalmologique
L'examen ophtalmologique constitue le premier temps fondamental pour en identifier l'étiologie. Un trouble visuel monoculaire signe une atteinte préchiasmatique (œil ou nerf optique). La démarche repose avant tout sur l'examen oculaire, la recherche d'un déficit pupillaire afférent relatif (qui évoque alors une atteinte du nerf optique si la rétine est normale). Devant une baisse d'acuité visuelle unilatérale non expliquée par les anomalies du fond d'œil, la présence d'un déficit pupillaire afférent relatif est un signe sensible et spécifique de neuropathie optique unilatérale (cf. déficit pupillaire afférent relatif constant si elle est unilatérale).
Examens complémentaires
Pour soigner une révulsion oculaire, il faut avant tout traiter la cause. Pour cela, "il est nécessaire de confirmer le diagnostic de l'épilepsie tonico-clonique grâce à une imagerie médicale et un électro-encéphalogramme", rappelle le Dr Mahfouz.
Prise en charge
Traitement de l'épilepsie
Ainsi, le traitement de l'épilepsie repose généralement sur des médicaments antiépileptiques. Ceux-ci ont pour but de réguler l'activité électrique dans les neurones afin d'éviter de nouvelles crises ou du moins d'en limiter les symptômes. Selon l'Assurance maladie, il existe de très nombreux antiépileptiques prescrits selon leur mode d'action tels que le phénobarbital, les benzodiazépines et le valproate de sodium (les plus utilisés) mais aussi l'éthosuximide, la carbamazépine, l'oxcarbazépine, la lamotrigine, la lamotrigine, le topiramate, la gabapentine, la vigabatrine, la prégabaline, le zonisamide, le lacosamide ou le lévétiracétam. Attention cependant, certains antiépileptiques peuvent intervenir dans l'efficacité d'autres médicaments.
Conduite à tenir face à une crise tonico-clonique
"Le diagnostic d'une crise tonico-clonique est très facile à poser car les symptômes sont évidents. "Face à une personne qui fait une crise tonico-clonique, il faut appeler les secours (15 ou 112), se présenter, se localiser, expliquer ce qu'il se passe et écouter les consignes données par le SAMU. Quand cela est possible, placer la victime en position latérale de sécurité (PLS) pour libérer les voies aériennes supérieures. Il ne faut surtout pas mettre les doigts dans la bouche. On la laisse récupérer, puis elle sera transportée à l'hôpital. Selon la cause de la crise tonico-clonique, le corps médical décidera si un traitement épileptique est nécessaire ou non. "En cas de crise isolée, par exemple lors d'une alcoolisation aiguë, aucun traitement n'est nécessaire. A partir de la deuxième crise, on estime que la personne est épileptique, on va donc lui donner des médicaments après avoir fait une IRM cérébrale et tout un bilan pour rechercher la cause de l'épilepsie. La majorité des traitements épileptiques prescrits sont des modulateurs de la transmission entre les neurones. Ils sont déterminés par le type d'épilepsie et leurs effets indésirables. C'est un traitement administré à vie. Il est hélas impossible d'anticiper et de prévenir ce type de crises qui comporte pour le patient un réel danger selon le lieu et l'activité qu'il est en train d'exercer au moment où survient la crise (au volant d'une voiture, en élaguant des arbres à la tronçonneuse, en se promenant au bord d'une falaise…).
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