Introduction
La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication potentiellement grave de la grossesse où l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Cette condition représente une urgence médicale, car elle peut entraîner une rupture tubaire, une hémorragie interne, et même le décès de la patiente. Bien que la mortalité liée à la GEU soit devenue rare dans les pays développés grâce à l'amélioration des méthodes diagnostiques et thérapeutiques, elle reste une préoccupation majeure en raison de son impact sur la fertilité future de la femme. Cet article examine l'épidémiologie de la GEU, en mettant en lumière son incidence, ses facteurs de risque, et les tendances observées au fil des ans.
Prévalence et Incidence
Selon la HAS, en France hexagonale en 2016, la prévalence des GEU était de 2 grossesses sur 100. Selon un rapport de la DREES, en 2008, ce ratio était supérieur à 2.5% dans les régions Guadeloupe et Martinique. Entre 2010 et 2019, en Martinique, la moitié des GEU a été traité chirurgicalement, et l'autre moitié médicalement.
L'incidence de la GEU a connu des fluctuations au cours des dernières décennies. Après une forte augmentation entre 1970 et 1990, elle a diminué pendant une dizaine d'années. Actuellement, on observe une évolution différenciée : une décroissance des GEU sous contraception et une augmentation des GEU sans contraception. Il est crucial de distinguer ces deux types de GEU, car leurs étiologies et leurs implications diffèrent considérablement.
Une étude menée à Abidjan, en Côte d'Ivoire, a révélé une fréquence de GEU estimée à 1,7 % en 2006-2008. Cette étude souligne l'importance de considérer les variations géographiques et socio-économiques dans l'épidémiologie de la GEU.
Facteurs de Risque
Les facteurs de risque de GEU sont multiples et peuvent être classés en plusieurs catégories :
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Infections Génitales Hautes (IGH)
Les salpingites et endométrites, regroupées sous le terme d'IGH, sont des facteurs de risque majeurs de GEU (RR=6). Ces infections peuvent altérer la motilité tubaire et favoriser la nidation ectopique de l'œuf. Une étude a révélé un antécédent de salpingite chez 13 % des femmes ayant une GEU.
Antécédents de Chirurgie Abdomino-Pelvienne
Les interventions chirurgicales dans la région abdomino-pelvienne peuvent entraîner des adhérences et des lésions tubaires, augmentant ainsi le risque de GEU. Près de 19 % des femmes ayant participé à l'étude du «Registre des Grossesses extra-utérines en Auvergne» ont rapporté un antécédent de chirurgie pelvienne.
Tabagisme
Le tabac est un facteur de risque important de GEU, avec un rôle quantitatif similaire à celui des antécédents d'infection génitale ou de chirurgie tubaire. Près de la moitié des femmes incluses dans l'étude du registre d'Auvergne étaient fumeuses au moment de la conception.
Autres Facteurs Altérant la Paroi Tubaire
L'endométriose, la tuberculose, les malformations utérines ou tubaires, et l'âge maternel élevé sont également associés à un risque accru de GEU.
Antécédents Obstétricaux
Les antécédents de fausse couche spontanée, d'interruption volontaire de grossesse et d'infertilité sont également des facteurs de risque de GEU.
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Contraception
L'utilisation d'un stérilet est un facteur de risque paradoxal de GEU. Bien que le stérilet réduise globalement le risque de grossesse, les grossesses qui surviennent sous stérilet ont une probabilité plus élevée d'être ectopiques. Presqu'un tiers des GEU enregistrées dans l'étude d'Auvergne (31 %) sont survenues alors qu'un stérilet était en place. Il est important de noter que les femmes traitées pour une GEU sur stérilet n'ont souvent aucun autre facteur de risque.
Facteurs de Risque Spécifiques aux Antilles-Guyane
Certains facteurs de risque prédominent aux Antilles-Guyane, soulignant l'importance de prendre en compte les spécificités régionales dans la prévention et la prise en charge de la GEU.
Localisation de la Grossesse Extra-Utérine
La majorité des GEU (trois quarts) sont ampullaires, c'est-à-dire qu'elles se développent dans la partie ampullaire de la trompe de Fallope. Cependant, environ 4,5 % des GEU sont extra-tubaires, se développant dans des sites tels que l'ovaire, le col de l'utérus ou la cavité abdominale.
Diagnostic
Le diagnostic de GEU repose sur une combinaison d'examens cliniques, biologiques et radiologiques.
Signes Cliniques
Les signes cliniques de la GEU peuvent varier en fonction du stade de la grossesse et de la présence ou non de complications. Les symptômes les plus courants sont les douleurs abdominales, les saignements vaginaux et l'aménorrhée (absence de règles). En cas de rupture tubaire, la patiente peut présenter des signes de choc hémorragique, tels qu'une hypotension, une tachycardie et une perte de connaissance.
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Dosage des ß-hCG
Le dosage des ß-hCG (hormone chorionique gonadotrope) est un élément clé du diagnostic de GEU. Un taux de ß-hCG positif indique la présence d'une grossesse, mais un taux anormalement bas ou une augmentation plus lente que prévu peuvent suggérer une GEU. Un taux très élevé d'emblée peut orienter vers une môle hydatiforme.
Échographie Endovaginale
L'échographie endovaginale est l'examen de référence pour le diagnostic de GEU. Elle permet de visualiser l'utérus et les annexes (trompes et ovaires) et de rechercher des signes de GEU, tels qu'une masse latéro-utérine située du côté du corps jaune (90%), un sac gestationnel avec vésicule vitelline ou, exceptionnellement, un embryon avec activité cardiaque.
Prise en Charge
La prise en charge de la GEU dépend de plusieurs facteurs, notamment le stade de la grossesse, la présence ou non de complications, et le désir de grossesse future de la patiente.
Traitement Médical
Le traitement médical de la GEU repose sur l'administration de méthotrexate, un médicament qui interrompt le développement de la grossesse. Ce traitement est généralement réservé aux GEU non compliquées, avec un taux de ß-hCG bas et une absence de signes de rupture tubaire.
Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical de la GEU peut être conservateur ou radical. La chirurgie conservatrice consiste à retirer la GEU tout en préservant la trompe de Fallope. La chirurgie radicale consiste à retirer la trompe de Fallope (salpingectomie). La chirurgie est généralement réalisée par cœlioscopie, une technique mini-invasive qui permet une récupération plus rapide. La chirurgie par cœlioscopie est le gold-standard.
Impact sur la Fertilité
Les chercheurs de l’Inserm ont comparé, pour la première fois dans un même essai thérapeutique, la fertilité des femmes deux ans après les différents traitements.Pour cela, les chercheurs ont inclus des femmes présentant une grossesse extra-utérine traitées dans un des 17 centres français participants à l’étude entre 2005 et 2009. Un peu plus de 400 femmes ont été réparties en deux groupes selon l’activité (et la gravité) de la grossesse extra utérine. Dans chaque groupe un des deux traitements possibles a été tiré au sort et les femmes ont ensuite été suivies pendant 2 ans.
Dans le premier groupe, les courbes de fertilité cumulatives qui sont le reflet du nombre de grossesse obtenue par les patientes au cours des deux ans de suivi n’étaient pas significativement différentes entre le traitement médical et la chirurgie conservatrice.
Le taux de grossesse intrautérine deux ans après l’intervention était de 67 % après le traitement médical par méthotrexate et de 71 % après la chirurgie conservatrice dans la population des femmes en recherche de grossesse.
Dans le second groupe, deux ans après le traitement, 70 % des femmes qui ont désiré une nouvelle grossesse ont pu obtenir une grossesse intra-utérine après le traitement chirurgical conservateur et 64 % après le traitement chirurgical radical.
Pour Perrine Capmas, « le traitement médical devrait être privilégié en cas de grossesse extra-utérine peu actives en raison d’une part de la préférence des patientes mais aussi des risques moindres notamment de par l’absence d’anesthésie et de chirurgie. Cependant, étant donné l’absence de différence pour la fertilité ultérieure, le traitement chirurgical doit être proposé en première intention aux femmes dont on craint qu’elles ne soient pas observantes (la surveillance après traitement médical pouvant être prolongée pendant plusieurs semaines) ».
Conséquences et Morbidité
La GEU peut avoir des conséquences importantes sur la santé physique et psychologique de la femme. Outre le risque de rupture tubaire et d'hémorragie interne, la GEU peut entraîner une perte de fertilité et des troubles émotionnels.
Allo-immunisation Érythrocytaire
A cause des échanges sanguins materno-foetaux, incidence de l’allo-immunisation érythrocytaire augmente après une GEU.
Morbidité Psychologique
La morbidité immédiate est mal documentée, mais les conséquences à plus long terme sur le plan psychologique peuvent être importantes.
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