Le poignet, articulation complexe reliant l'avant-bras à la main, est particulièrement vulnérable aux traumatismes, notamment chez l'enfant. Une entorse du poignet est une lésion fréquente résultant d'un mouvement forcé, et une prise en charge rapide et adaptée est essentielle pour éviter des séquelles à long terme.
Qu'est-ce qu'une entorse du poignet ?
Le poignet est l'articulation qui relie l'avant-bras à la main. Il est composé de l’extrémité inférieure du radius et de l’ulna (les deux os de l’avant-bras) ainsi que des os du carpe. Au total, le poignet est constitué de dix os qui participent aux mouvements de la main (flexion, extension, inclinaison radiale et ulnaire, rotation que l’on appelle aussi pronosupination). L'entorse est le résultat d’une élongation voire un arrachement des ligaments qui maintiennent les os de l’avant-bras et du carpe. Parfois ces ligaments sont simplement distendus (on parle alors d’entorse bénigne), mais ils peuvent aussi être rompus (on parle alors d’entorse grave). L’entorse du poignet survient en général après une brusque flexion ou torsion de l’articulation. Le réflexe d’amortir une chute avec la paume de la main, provoque une mise en hyper extension de l’articulation du poignet. Les ligaments qui maintiennent les os du poignet sont soumis alors à un étirement qui dépasse leur limite naturelle, c’est l’entorse. Elle peut survenir également de manière plus rare lors d’une chute sur le dos de la main avec le poignet en flexion.
Les ligaments sont des haubans tendus entre les os permettant aux surfaces articulaires de rester en contact parfait lors des mouvements. Les os du poignet sont au nombre de 8. Il existe des ligaments dits « intrinsèques » qui relient les petits os entre eux et des ligaments « extrinsèques » qui relient l’ensemble des os du carpe au radius et aux métacarpiens.
Il est important de différencier l'entorse d'une foulure et d'une fracture : la foulure correspond à l’étirement d’un muscle, alors que l’entorse est une lésion des ligaments. La fracture, quant à elle, désigne la fissure partielle ou complète de l’un des os du poignet.
L’entorse est le résultat d’une élongation des ligaments qui maintiennent les os de l’avant-bras et du carpe.
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Causes et facteurs de risque
L’entorse survient généralement à la suite d’une chute, que l’on aura tenté d’amortir avec les mains, provoquant ainsi une importante pression sur les os du poignet. L’entorse du poignet est en général provoquée par un mouvement brusque en extension ou par torsion, qui a pour effet d’étirer ou de déchirer l’un des ligaments de l’articulation.
L'entorse du poignet survient lorsque les ligaments ont subi une pression excessive. Elle peut être due à un choc direct provoquant l’écrasement de l’articulation. Cela arrive notamment en cas de chute. Un choc indirect peut aussi provoquer une entorse au poignet. Dans ce cas, la lésion des ligaments est due à un mouvement excessif.
Elle est fréquente chez les jeunes adultes, les enfants et les sportifs. L’entorse du poignet survient généralement lors d’un traumatisme (chute, sport…) et est plus fréquente chez les personnes âgées, les enfants et les sportifs.
Les sports les plus à risque ? Dans la vie de tous les jours, certains accidents peuvent aussi faire des dégâts, notamment les chutes : « il suffit de rater une marche et d’essayer de se rattraper sur les mains pour se blesser ».
Symptômes d'une entorse du poignet chez l'enfant
Parfois l’entorse ne se traduit par aucun signe clinique, à part la douleur. Dans d’autres cas, elle se manifeste par un hématome ou un poignet gonflé ou déformé. Lors d’une entorse isolée, le poignet n’est pas déformé. Il peut apparaître un hématome au niveau de la face dorsale du poignet ou un œdème c’est à dire un gonflement des tissus sous cutanés. Parfois, il n’y a aucun signe clinique. Seule une douleur existe à la pression directe de la zone atteinte.
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La nature et l’intensité des symptômes ne correspondent pas toujours à la gravité des lésions ligamentaires. Il n’y a aucune relation directe entre la gravité d’une lésion et la douleur ressentie. Il est classique de dire que des entorses parfois graves entraînent peu de douleurs et donc, diminuent l’importance de la prise en charge immédiate.
Les symptômes courants incluent:
- Douleur: Le symptôme le plus fréquent est la douleur dans les suites d’une chute ou d’un accident en torsion du poignet. Cette douleur est souvent présente même au repos à la phase initiale puis progressivement la douleur peut n’être présente qu’à l’effort ou à l’utilisation du poignet dans les tâches de la vie quotidienne. Il est même possible que la douleur disparaisse complétement malgré une lésion toujours présente.
- Gonflement (œdème): Le poignet a tendance à gonfler (oedème). Un œdème c’est à dire un gonflement des tissus sous cutanés.
- Hématome (bleu): L’autre symptôme récurrent est l’apparition d’un hématome. Il peut apparaître un hématome au niveau de la face dorsale du poignet.
- Difficulté à bouger le poignet: Votre poignet est douloureux et vous avez du mal à le mobiliser depuis cette chute survenue il y a quelques heures ?
- Sensation de craquement ou de blocage: Des sensations de craquement ou de blocage peuvent être présentes.
- Impression de déboîtement de l’articulation
Il est important de noter que l'intensité des symptômes ne reflète pas toujours la gravité de l'entorse. Une douleur légère peut parfois masquer une lésion ligamentaire importante.
Diagnostic
Dès lors que vous avez subi un choc ou une torsion du poignet excessive, vous devez vous rendre chez un médecin. Le médecin procède d’abord à un interrogatoire précis. Il interroge son patient sur les circonstances du traumatisme, les sensations ressenties (notion de craquement ou de claquement), l’intensité de la douleur, l’impression de déboitement de l’articulation… Il examine ensuite l'articulation, pour déterminer le type d’entorse en cause, sa gravité et les éventuelles lésions associées. L’examen clinique et la radiologie permettent d’évaluer la gravité de la blessure.
Devant tout traumatisme du poignet, une radiographie de face et de profil doit être réalisée en première intention afin d’éliminer tous les autres diagnostics (fracture du radius distal, fracture du scaphoïde ou une luxation peri-lunaire du carpe par exemple). Très souvent la radiographie du poignet sera normale devant une entorse du poignet. Faut-il faire des radiographies ? Oui mais il faut savoir que les radiographies sans préparation dans le cadre d’une simple entorse sont souvent négatives. En effet, des lésions parcellaires de ligaments intrinsèques tel le ligament scapho-lunaire ou le ligament luno triquétral, n’entraînent aucune instabilité ni aucun signe radiologique à un stade de début. Pourtant la gravité est là et c’est à ce moment là que les traitements ont le plus de chance de donner de bons résultats. En cas de persistance de douleurs après quelques jours, il faudra faire réaliser des clichés sans préparation de face et de profil et des clichés dynamiques : clichés de face en inclinaison radiale et en inclinaison ulnaire et clichés de profil en flexion et en extension.
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Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour évaluer l'étendue des lésions ligamentaires :
- Arthrographie et arthroscanner: L’arthrographie et surtout l’arthroscanner reste l’examen de référence Il doit être réalisé dans des conditions médicales très particulières par des radiologues avertis. Il consiste à injecter un produite radio opaque dans l’articulation médio carpienne entre la I ère et la II ème rangée des os du carpe. Après quelques mouvements, les clichés montrent l’éventuel passage du produit de contraste entre les différentes articulations du poignet. Ceci témoigne d’une déchirure anormale d’un ligament intrinsèque.
- IRM (Imagerie par Résonance Magnétique): L’IRM est peu efficace en matière d’entorse du poignet.
- Arthroscopie: L’arthroscopie du poignet qui consiste à mettre une petite caméra dans les articulations du poignet permet de faire le bilan exact des lésions ligamentaires. C’est le seul examen qui donnera de façon précise le diagnostic certain d’une rupture ligamentaire, de son importance, et qui permettra éventuellement de la traiter dans le même temps opératoire. L’arthroscopie est un geste chirurgical à part entière. Il doit être réalisé par des chirurgiens spécialisés dans ces techniques. L’arthroscopie du poignet se fait sur un poignet mis en traction.
Toute la difficulté du diagnostic est d’être sûr qu’il s’agit d’une entorse bénigne, c’est à dire sans déchirure ligamentaire.
Traitement
Le traitement d’une entorse du poignet est en général fonctionnel : il consiste à immobiliser le poignet pour permettre la cicatrisation des ligaments. Le traitement est le plus souvent fonctionnel avec l’immobilisation du poignet permettant la cicatrisation des ligaments. La durée de guérison dépend de la gravité de l’entorse et du suivi du traitement par le patient (avec ou sans rééducation). Il est fortement recommandé de respecter la durée du traitement prescrit, et de bien suivre les conseils de son médecin.
Plusieurs gestes simples permettent de soulager rapidement la douleur provoquée par l’entorse.
Les objectifs principaux du traitement sont de soulager la douleur, de favoriser la guérison des ligaments et de restaurer la fonction normale du poignet.
Premiers soins (immédiatement après la blessure)
- Repos: Reposez votre poignet.
- Glace: Misez sur la glace. Antidouleur et anti-inflammatoire, le froid doit être appliqué le plus rapidement possible pour limiter l’œdème. Appliquer régulièrement de la glace sur le poignet. N’appliquez jamais la glace directement sur votre peau.
- Compression: Compressez votre poignet.
- Élévation: Élevez le poignet au-dessus du niveau du cœur pour réduire le gonflement.
Traitement médical
- Médicaments: Des antalgiques peuvent être prescrits pour calmer la douleur (principalement du paracétamol). En complément, le médecin peut immobiliser partiellement le poignet à l’aide d’un pansement élastique (strapping) pour maintenir l’articulation dans une position adéquate, soulager la douleur et favoriser la cicatrisation des ligaments. Les douleurs peuvent également être soulagées à l’aide de médicaments antalgiques. Il est possible de prendre du paracétamol (sauf en cas d’allergie ou d’insuffisance hépatique) ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). demandez toujours conseil à votre pharmacien (contre-indications éventuelles, posologie…).
- Immobilisation: l’immobilisation du poignet à l’aide d’un strapping : cette sorte de pansement élastique permet de maintenir l’articulation en bonne position, pour favoriser la cicatrisation du ligament. Le médecin peut également avoir recours à une orthèse semi-rigide (un dispositif de contention léger, qui permet d’immobiliser le poignet). Dans ce cas, un simple traitement orthopédique par immobilisation de trois semaines est suffisant.
- Rééducation: des séances de rééducation fonctionnelle : pratiquées au cabinet d’un kinésithérapeute, elles aident l’articulation à retrouver sa mobilité et sa force. Une prise en charge rééducative spécialisée est indispensable pour mener à bien la rééducation du poignet, et ce, pendant et après l’immobilisation. En effet, lors de l’immobilisation du poignet, le muscle s’atrophie et la rééducation permet de le renforcer musculairement. Néanmoins, la rééducation du poignet doit se faire de manière douce et progressive afin d’éviter l’apparition de phénomènes inflammatoires qui peuvent entraver la récupération des amplitudes articulaires. Des séances de rééducation sont indispensables pour récupérer sa mobilité. Et mieux vaut ne pas attendre avant de démarrer ce processus : « Plus la rééducation est précoce et plus les patient(e)s peuvent reprendre rapidement leurs activités quotidiennes, souligne le Dr Collado. Et d’ajouter : » une rééducation précoce permet de limiter les séquelles sur le long terme. « Quoi qu’il en soit, l’intensité des séances doit être progressive pour limiter l’inflammation et s’accompagne de séances d’auto-rééducation à domicile.
Traitement chirurgical
L’intervention chirurgicale n’est envisagée que dans les cas les plus sévères. Lorsque le délai de prise en charge est plus important, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour réparer le ligament rompu. Dans les suites, le délai de cicatrisation est de 6 semaines.
En cas d’entorse sévère ou en présence d’arrachement osseux associé, il est parfois indispensable d’avoir recours à une opération chirurgicale des ligaments du poignet : une ligamentoplastie sous arthroscopie. Dans le cas d’une entorse complexe ou grave, une intervention chirurgicale est nécessaire pour réparer les ligaments, stabiliser le poignet ou débrider les lésions.
Réalisée en ambulatoire (entrée et sortie de l’hôpital le jour même), l’intervention peut être programmée juste après le traumatisme (une fois que le gonflement et les douleurs ont disparu), ou quelques semaines après. La ligamentoplastie est réalisée à l’aide d’une arthroscopie. Après avoir pratiqué plusieurs minuscules incisions sur le poignet, le médecin y insère une mini-caméra et les instruments chirurgicaux adaptés. Après l’arthroscopie du poignet, il est recommandé de surveiller sa température et l’aspect du poignet. Une prise en charge rééducative est indispensable pendant et après l’immobilisation du poignet. Elle permet en effet de renforcer les muscles du poignet, pour éviter l’atrophie. Pour ne pas être responsable d’une inflammation, la rééducation se fait de manière progressive.
En cas de lésion de ligaments intrinsèques (scapho-lunaire, luno triquétral par exemple) le traitement consistera à effectuer une réduction des deux os incriminés et à les fixer par des broches qui seront mises en place pour un mois et demi en moyenne.
Durée de guérison
« La durée d’une entorse du poignet varie selon la gravité de la blessure et la rapidité avec laquelle vous l’avez prise en charge », indique le Dr Collado. Une entorse bénigne du poignet guérit généralement en une semaine ou deux.
Arrêt de travail
un arrêt de travail si nécessaire : la durée de cet arrêt dépend de l’âge du patient, de la gravité de l’entorse et des lésions associées, du type de traitement mis en place, de la nature de l’activité professionnelle exercée (travail de bureau avec utilisation fréquente des mains et des poignets) et des moyens de transport utilisés (la conduite d’un véhicule est déconseillée). Par exemple, en cas d’entorse grave, le patient peut être arrêté jusqu’à 84 jours s’il exerce un travail physique lourd (forte sollicitation du poignet et charge supérieure à 25 kg).
Prévention
Pour prévenir l’entorse du poignet, commencez par réaliser régulièrement des exercices de renforcement musculaire et des étirements. Si vous pratiquez une activité physique qui mobilise fortement vos poignets ou qui implique un fort risque de chute, misez sur des équipements de protection au niveau des poignets. Si vos poignets sont déjà fragilisés, évitez de trop les solliciter.
Complications possibles
Si l’entorse est mal soignée, elle peut être à l’origine de certaines séquelles douloureuses et handicapantes (raideur, instabilité de l’articulation, arthrose). Mal soignés, ces traumatismes peuvent, à la longue, entraîner des complications tardives, comme une raideur ou des douleurs chroniques. Une entorse apparemment bénigne négligée est souvent à l’origine de douleurs récurrentes, de raideurs, voire d’une incapacité fonctionnelle par la suite. Or il faut savoir que le traitement des lésions chroniques est encore plus complexe que celui du traumatisme aigü qui en est à l’origine.
Le traitement des lésions chroniques est beaucoup plus complexe. Il s’agit le plus souvent de patients qui ont négligé une entorse apparemment bénigne et qui en fait s’est aggravée avec l’utilisation habituelle du poignet. Très souvent c’est au décours d’un nouvel accident qu’on découvre une lésion ancienne malheureusement déjà très évoluée. Le traitement dépend alors de l’âge du patient, du besoin fonctionnel du patient et de l’état des cartilages. En fonction de ces données, on pourra envisager soit une tentative de reconstruction, toujours complexe et aux résultats aléatoires, ou un geste dit « palliatif » qui consistera à conserver une mobilité suffisante. Les techniques sont nombreuses et variées. La technique la plus extrême reste l’arthrodèse complète du poignet dont le but est de bloquer l’articulation afin de supprimer les phénomènes douloureux.
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